聶小菲，劉昕宇，祁雨帆，程利，徐江華，陳瓊書

分娩會讓女性產生很多積極的心理情緒，但產后體內激素水平的變化，軀體的創(chuàng)傷等因素也會讓女性產生抑郁、焦慮等一系列精神心理疾病及癥狀[1]。研究顯示，自然分娩也會給女性帶來心理和軀體上不同程度的分娩創(chuàng)傷，嚴重者甚至會出現創(chuàng)傷后應激障礙(Posttraumatic Stress Disorder，PTSD)的癥狀[2]。產后創(chuàng)傷后應激障礙(Postpartum Posttraumatic Stress Disorder，PP-PTSD)對產婦以及新生兒都會產生不良影響，如母親和嬰兒、母親和家庭之間的交流障礙，新生兒母乳喂養(yǎng)和睡眠困難，嚴重的產婦甚至會出現自殺傾向[3-5]，這種應激障礙一般會持續(xù)一年甚至更長的時間。醫(yī)務人員盡早篩查并識別產婦的PTSD癥狀，并及時進行干預，可促進產婦和新生兒的心身健康[6-7]。近年來，國外對于PP-PTSD的研究比較多，評估工具的研制也比較早，然而我國處于起步階段。本研究對PP-PTSD的評估工具進行綜述，為相關研究提供參考。

1 PP-PTSD的概念

PTSD的定義目前比較明確，2011年王學義[8]將其定義為：是遭受了重大生活創(chuàng)傷事件后引發(fā)的延遲性精神心理反應，是個體對曾經經歷的威脅到自己或者他人生命或導致嚴重的軀體傷害的創(chuàng)傷性事件的強烈反應，根據病程，PTSD可分為急性型(<3個月)，慢性型(≥3個月)和遲發(fā)型(應激源后≥6個月出現癥狀)3種類型[9]。

PP-PTSD是指由于童年期受虐待經歷、孕產期并發(fā)癥、創(chuàng)傷性的分娩經歷以及危重癥嬰幼兒的分娩等因素引起的應激性精神障礙[10]。2013年之前的學者均根據第四版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-IV)[11]定義PP-PTSD的主要癥狀包括三個方面：過度應激狀態(tài)(處于高水平的警覺)、回避創(chuàng)傷有關刺激(回避與生產或嬰兒相關的事物)、侵入性體驗(再次體驗生產創(chuàng)傷經歷中的負面感覺)[12]。美國精神病學協(xié)會于2013年更新發(fā)表了第五版DSM-V[13]，倫敦大學學者據此重新定義了PP-PTSD的主要癥狀包括分娩相關癥狀和一般癥狀兩個部分，主要包括闖入性癥狀、回避癥狀、認知與情緒的消極改變以及警覺性和反應性的改變[14]。PP-PTSD是一系列復雜的精神心理狀態(tài)的變化，精準地評估篩查產婦的這一心理狀況，有利于促進產婦的健康和新生兒的健康成長。

2 PP-PTSD的評估工具

2.1創(chuàng)傷后應激障礙清單-平民版(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C) PCL-C是由美國創(chuàng)傷后應激障礙研究中心Weathers等[15]于1993年根據DSM-Ⅳ制定的有關PTSD癥狀的調查表，屬于癥狀自評量表，主要用于報告研究對象過去1個月內的PTSD癥狀。該量表是由研究對象根據創(chuàng)傷事件發(fā)生后出現的相關癥狀的頻率進行評分，共計3個維度17個條目，創(chuàng)傷再體驗癥狀、回避麻木癥狀、警覺性增高癥狀。根據癥狀程度采用Likert 5級1～5分評分法，得分越高，發(fā)生PTSD的風險越高，總分≥50分診斷為PTSD。我國學者也將此量表應用于地震災民中證實具有良好的信效度[16-17]，但在產婦人群中未見驗證研究。

Blevins等[18]于2015年根據DSM-V對PCL-C量表進行修訂，形成了20個條目4個維度(創(chuàng)傷再體驗癥狀、回避、消極認知和情緒、警覺性增高)的創(chuàng)傷后應激障礙清單-V(PTSD Checklist for DSM-5，PCL-5)，采用4級評分法，并進行了信效度檢測，Cronbach′s α系數為0.95。PCL-5版本目前在國際上的應用并不廣泛，尤其是在產婦特殊人群中的適用性有待進一步驗證。

2.2修訂版事件沖擊量表(The Impact of Event Scale-Revised，IES-R) IES-R是由Weiss等[19]于1997年編制，用于評估創(chuàng)傷主觀反應，共計22個條目，3個維度(侵襲性癥狀、回避癥狀、高喚醒癥狀)，采用Likert 5級0～4分評分法，總分為88分，得分越高，表明PTSD癥狀越嚴重。我國香港學者于2003年對IES-R進行引進，在急診患者人群中進行了信效度檢測，侵襲性癥狀、回避癥狀、高喚醒癥狀3個維度的Cronbach′s α系數分別為0.89、0.85、0.83[20]。我國學者郭素然等[21]于2007年對IES-R進行漢化，形成中文版IES-R，Cronbach′s α系數為0.89，分半信度為0.93。IES-R目前已經在國際上被引進翻譯成了許多語言版本，如被廣泛地應用于燒傷患者、癌癥患者、產婦、新生兒重癥患者父母等各類人群創(chuàng)傷性應激障礙的評估中，具有較好的信效度[22-26]。然而該量表在我國產婦PP-PTSD的評估和篩查中應用不多，在該人群中應用的信效度有待檢測。

2.3PTSD癥狀量表(Post-traumatic Stress Disorder Symptom Scale，PSS) PSS是由Foa等[27]于1993年根據DSM-IV編制而成的，由再體驗癥狀(4條)、逃避癥狀(7條)、高警覺癥狀(6條)組成，采用0～3等級計分法，總得分為0～51分，總得分超過12分時，表明患者具有PTSD的癥狀，該量表并不能用來診斷PTSD，只能積極地篩查出可能存在PTSD的人群，量表Cronbach′s α系數為0.89，重測信度為0.74。目前該量表在美國、克羅地亞、德國等孕產婦人群的分娩創(chuàng)傷性應激障礙的評估中應用比較廣泛，也具有較好的信效度[28-29]，然而在中國并沒有得到較好的引進和應用。我國學者陳樹林等[30]于2005年自行設計了20個條目的PTSD癥狀自評量表，在大學生、消防官兵、受災居民群體中進行了信效度檢測，量表的內部一致性系數為0.88～0.94，重測信度為0.83～0.88，具有良好的信效度，但是目前未見在產婦中應用。

2.4圍產期PTSD問卷(Perinatal Post-traumatic Stress Disorder Questionnaire，PPQ) PPQ由Quinnell等[31]于1999年根據DSM-IV編制而成，共計14個條目，主要是用于篩查一歲半以內高危新生兒母親的PTSD癥狀。該量表采用的是三因子模型，包括闖入性回憶、逃避癥狀、過度警覺癥狀，母親在答卷時需要回顧分娩后出現的、持續(xù)時間超過1個月的癥狀。該量表采用0～4分等級計分法，總分為0～56分，當總分超過19分，提示產婦分娩后創(chuàng)傷性應激障礙陽性，Cronbach′s α系數為0.85，2～4周的重測信度為0.92[31]。該問卷在國內引進比較晚，應用不多。

2.5城市分娩創(chuàng)傷量表(The City Birth Trauma Scale，BiTS) 城市分娩創(chuàng)傷量表是2018年由倫敦大學Ayers等[14]根據DSM-V編制而成，用于評估一年內有分娩經歷的產婦PP-PTSD癥狀，該量表是雙因子模式，將PP-PTSD癥狀分為一般癥狀和分娩相關的癥狀。該量表包括創(chuàng)傷性事件標準A(2條)、分娩相關癥狀(10條：闖入性回憶B和回避癥狀C)、一般癥狀(10條：消極認知和情緒D和過度警覺E)、癥狀開始及持續(xù)時間F(2條)、痛苦和損傷G(2條)以及排除標準H(1條)，共計27個條目；分娩相關癥狀和一般癥狀計入總得分，采用0～3等級計分法，總分為60分，得分越高，PP-PTSD癥狀越嚴重，Cronbach′s α系數為0.92[14]。目前該量表僅被翻譯成了克羅地亞文版本和希伯來文版本，均進行了信效度檢驗。克羅地亞文版本Cronbach′s α系數為0.92，分娩相關癥狀維度具有較高的鑒別效度[32]；希伯來文版本Cronbach′s α系數為0.90[33]。目前該量表在中國還未引進和應用。

3 PP-PTSD評估工具局限性分析

目前，PP-PTSD的評估工具尚存在一些不足。①國內外專門針對產婦人群PTSD評估的特異性工具不夠完善。目前只有PPQ和BiTS量表，分別用于評估一歲半以內的高危新生兒的母親和一年內有分娩經歷的產后創(chuàng)傷性應激障礙的癥狀；PPQ可以進行明確診斷，當總分>19分時，提示產婦分娩創(chuàng)傷性應激障礙陽性，然而BiTS量表的研究中并沒有明確報道出精確診斷標準，因此對一年內有分娩經歷的產婦PTSD的金標準測評工具有待進一步研究和完善，為產婦心理建卡狀況的研究作出良好的鋪墊。②目前國內外缺乏根據DSM-V編制的工具。PTSD屬于精神心理疾病的診斷范疇，大部分量表都是根據DSM-IV編制而成，所評估的PTSD僅包含侵入性體驗、回避、過度覺醒3個方面的癥狀；2013年DSM-V已經更新出版，但是根據DSM-V編訂的只有PCL-5和BiTS量表，所評估的PTSD創(chuàng)傷性應激障礙包含侵入性體驗、回避、消極情緒和認知、過度覺醒4個方面的癥狀。并且目前僅有PCL-5量表在我國香港精神疾病患者人群中進行了漢化，還沒有在產婦群體中進行應用；BiTS量表尚且只有三種語言版本，并且還有待繼續(xù)修訂和完善。

4 展望

4.1引進特異性評價工具 國內對產婦PP-PTSD的評估工具引進比較少，起步比較晚。PCL-5、PSS以及BiTS量表均有英文版，并且在國外應用比較廣泛，但是在中國大陸地區(qū)尚未發(fā)現漢化引進中文版本，可能是由于目前國內學者對產婦PP-PTSD的研究起步比較晚，研究比較少的原因。臨床護理研究學者應該加強對產婦分娩后創(chuàng)傷性應激障礙的評估和篩查，引進相關的特異性評價工具，為產婦提供較好的產后心理健康護理。

4.2開發(fā)本土化評估工具 目前國內只有陳樹林等[30]編制了PTSD癥狀自評量表，但是并沒有在各類人群中展開廣泛的應用。由于國內外存在文化、習俗人種構成等差異，國外評估工具不一定適用于我國產婦人群。因此，國內學者有必要根據DSM-V開發(fā)國內原創(chuàng)的產婦分娩后創(chuàng)傷性應激障礙的評估工具，更好地評估產婦的心理健康狀況，為婦產和新生兒的健康提供高質量的護理。

4.3開發(fā)適合家屬使用的評估工具 受我國傳統(tǒng)文化的影響，我國產婦在分娩后需要“坐月子”，在此期間，產婦主要以居家照護為主，主要的直接照護者為配偶和父母等家屬，產婦PTSD癥狀的識別和評估也主要依靠家屬，目前PP-PTSD評估工具均為自評量表，因此編制適合家屬照顧者使用的簡單評估量表是今后的研究方向。

4.4加強社區(qū)醫(yī)務人員培訓 近年來，在我國產婦出院后的延續(xù)性護理也有所改善，但是醫(yī)務人員更多的是關注產婦和新生兒的軀體健康，對產婦心理健康狀況的評估有所欠缺，因此需要加強對社區(qū)相關醫(yī)務人員的培訓和指導，我國也需要加強適用于醫(yī)務人員使用的分娩后創(chuàng)傷性應激障礙的評估工具的編制和研發(fā)。