趙潔

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

斜視于臨床上存在較高發(fā)生率，在兒童雙眼視覺發(fā)育時(shí)期，該疾病通常會(huì)引發(fā)視覺抑制與視網(wǎng)膜異常情況，進(jìn)而導(dǎo)致雙眼視功能異常，不僅使兒童視功能發(fā)育受到嚴(yán)重影響，還可對(duì)面部美觀度造成影響，臨床上強(qiáng)調(diào)早期治療[1]。常規(guī)手術(shù)方法多于肉眼直視操作，具有較為明顯的局限性。而隨著顯微鏡的臨床廣泛應(yīng)用，顯微鏡下斜視手術(shù)得到廣泛關(guān)注，不僅具備明顯治療效果，還可減少損傷[2]。本次研究對(duì)我院斜視患兒實(shí)施顯微鏡下改良直肌后徙術(shù)，旨在探討該手術(shù)實(shí)際治療效果，具體如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

采集2018 年3 月至2019 年3 月我院收治的斜視患兒，其中男性33 例，女性17 例，年齡為7～17 歲，平均為（12.15±3.09）歲。經(jīng)檢查后均為水平共同性斜視，術(shù)前視力未能達(dá)到正常范圍的患兒給予1%阿托品眼膏或復(fù)方托吡卡胺進(jìn)行散瞳驗(yàn)光處理；屈光不正則通過(guò)驗(yàn)光佩戴眼鏡矯正；弱視則采取相應(yīng)訓(xùn)練，治愈后仍存在斜視則進(jìn)行手術(shù)治療。于術(shù)前對(duì)患兒視功能、眼底及裂隙燈進(jìn)行檢查，通過(guò)角膜映光法進(jìn)行斜視檢測(cè)，再通過(guò)三棱鏡加遮蓋法對(duì)佩戴眼鏡前后斜度情況進(jìn)行檢查。

1.2 方法

患兒于全麻或局部麻醉下接受手術(shù)，術(shù)前3 d 應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液（4 次/d），術(shù)中應(yīng)用0.1% 腎上腺素1 次。本次研究?jī)x器為：眼科顯微鏡（ZEISS-S88S）再對(duì)放大倍數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，通常為4～6 倍。

具體操作方法為：直肌后徙手術(shù)治療。于下穹隆結(jié)膜皺襞部位使用器械分離筋膜與球結(jié)膜，切口長(zhǎng)度為5 cm 左右，再對(duì)鞏膜行分離處理。使用斜視鉤2 把，其中1 把斜視鉤置入結(jié)膜相應(yīng)切口后將外直肌勾起，另1 把則分離切口筋膜，相互配合后對(duì)節(jié)制韌帶進(jìn)行鈍性分離，使斜視鉤尖端充分暴露后將筋膜撕開，再使用另1 把斜視鉤分離肌肉并確保完整性。斜視鉤相互配合下將肌肉拉開，于直肌附著點(diǎn)2 mm 左右使用可吸收縫線，并做好套環(huán)縫線預(yù)置（3 個(gè)），再將肌肉斷開。將肌肉兩端縫線穿入直肌附著部位后再穿出，確認(rèn)穿過(guò)肌腱后將縫線上提，再收緊縫線并作打結(jié)處理，待剪掉多余縫線后使線結(jié)處于肌肉附著處，術(shù)后檢查并給予相應(yīng)藥物處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果，治愈：眼位正且斜視角度低于10°；好轉(zhuǎn)：治療后斜視角度為10°～20°；未治愈：治療后斜視角度超過(guò)20°。

（2）統(tǒng)計(jì)手術(shù)治療相關(guān)情況，包括：手術(shù)時(shí)間、出血量、刺激癥狀、結(jié)膜切口恢復(fù)、并發(fā)癥及雙眼單視功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0 軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間與出血量情況

經(jīng)治療，患兒術(shù)中出血量少，單眼手術(shù)時(shí)間為（8.15±1.09）min，雙眼手術(shù)時(shí)間為（15.41±2.21）min。

2.2 眼部刺激癥狀

術(shù)后所有患兒均可自行睜眼，無(wú)睜眼困難情況；有4 例患兒存在疼痛感，但程度較輕且不會(huì)影響日常用眼。

2.3 手術(shù)治療效果

治療后，50例患兒中治愈45例（90.0%），好轉(zhuǎn)4例（8.0%），未治愈1 例（2.0%）。經(jīng)再次手術(shù)治療后均得到治愈。

2.4 結(jié)膜切口恢復(fù)情況

術(shù)后存在輕度切口水腫，球膜下存在少量出血；術(shù)后28 d時(shí)，所有患兒切口完全愈合，未出現(xiàn)明顯切口痕跡。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

治療后，50 例患兒中出現(xiàn)2 例結(jié)膜下囊性物情況，未見其他并發(fā)癥。

2.6 雙眼單視功能恢復(fù)情況

術(shù)后第1 天時(shí)，50 例患兒中有43 例（86.0%）存在雙眼單視功能情況，7 例（14.0%）患兒存在復(fù)視情況，但一段時(shí)間后均消失。

3 討論

作為一種眼部外科手術(shù)，以往觀點(diǎn)認(rèn)為斜視手術(shù)僅需肉眼直視操作即可，通過(guò)顯微鏡操作反而會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此長(zhǎng)期以來(lái)主流手術(shù)治療方法均為肉眼直視。但根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，以肉眼直視方式進(jìn)行斜視手術(shù)治療存在較為明顯的術(shù)后并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜充血水腫效果明顯，局限性較大[3]。通過(guò)顯微鏡方式進(jìn)行手術(shù)治療，不僅可獲得清晰術(shù)野，還可在一定程度上提高操作精準(zhǔn)度，使術(shù)后不良反應(yīng)減少，有助于保障手術(shù)治療效果，待熟練掌握后可使手術(shù)時(shí)間縮短[4]。相較于常規(guī)肉眼直視手術(shù)，顯微鏡下斜視手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)明顯，主要包括：①可使操作立體感提高，可對(duì)顯微鏡倍數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)以獲取清晰術(shù)野；②常規(guī)手術(shù)治療存在較為明顯的手術(shù)切口，長(zhǎng)度可達(dá)到8～10 mm，而顯微鏡下操作可縮短切口長(zhǎng)度，通常僅為4～5 mm，更具隱蔽性；③通過(guò)顯微鏡進(jìn)行操作可使肌肉分離更精準(zhǔn)，可在很大程度上保留肌鞘膜與肌腱完整性，進(jìn)而減少術(shù)后粘連發(fā)生率；④在對(duì)肌肉殘端進(jìn)行縫合時(shí)，可精確判斷深度，以防止縫針過(guò)深而導(dǎo)致鞏膜刺穿；⑤對(duì)結(jié)膜切口縫合時(shí)，可有效清除筋膜組織，使術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥減少，有助于保障整體治療效果[5-6]。

由于操作時(shí)切口較小，因此在手術(shù)過(guò)程中對(duì)肌肉鉤取的完整性要求較高，同時(shí)節(jié)制韌帶與筋膜囊分離也存在一定難度，因此在實(shí)際手術(shù)操作中需在掌握技巧的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用，以達(dá)到預(yù)期治療效果。對(duì)此，總結(jié)出以下手術(shù)操作要點(diǎn)：①對(duì)切口牽拉使盡量確保動(dòng)作輕柔性，以防止結(jié)膜撕裂情況發(fā)生；如術(shù)后切口對(duì)合不夠理想，可使用縫線進(jìn)行加縫處理，確保切口愈合正常；②在直肌分離過(guò)程中，需重點(diǎn)關(guān)注肌鞘膜損傷情況，使眼球筋膜囊受到的干擾減少可在很大程度上減少術(shù)后粘連率；③直肌鉤取時(shí)確保完整性，以保障后徙效果；④對(duì)直肌游離端進(jìn)行套環(huán)縫線時(shí)需穿過(guò)肌肉層，以防止肌肉滑脫情況發(fā)生，最大程度確保手術(shù)效果；⑤做好原位對(duì)合處理，使直肌斷端與附著點(diǎn)能夠達(dá)到理想對(duì)合效果，以防止垂直斜視情況發(fā)生[7-8]。

在本次研究中，以下穹隆結(jié)膜皺襞部位作為主要結(jié)膜切口位置，原因在于該位置更靠近直肌附著點(diǎn)，手術(shù)中更容易完成相應(yīng)操作；同時(shí)該部位球結(jié)膜張力較小，有助于術(shù)后自行愈合，不僅可達(dá)到減少手術(shù)時(shí)間的目的，還可使術(shù)后眼部刺激癥狀程度減輕；同時(shí)術(shù)后未見明顯瘢痕，則說(shuō)明該手術(shù)方法可確保整體美觀性。

綜上所述，在斜視患兒手術(shù)治療中，可通過(guò)顯微鏡下改良直肌后徙術(shù)以取得顯著臨床效果，不僅治療效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少且雙眼單視功能恢復(fù)情況良好，具備較高臨床應(yīng)用價(jià)值與推廣價(jià)值。