河北中醫(yī)學院 河北省心腦血管病中醫(yī)藥防治研究重點實驗室

侯仙明 張 怡 賈云芳 高維娟 (石家莊 050200)

提要 河間學派與易水學派在承襲《黃帝內經》理論體系的基礎上，通過理論創(chuàng)新與方藥創(chuàng)新，彌補了《黃帝內經》氣化思想的不足，完善了其理法方藥運用體系。通過深入研習，我們提出氣化的最佳狀態(tài)，即平人的3個標準：足、暢、衡；明確指出玄府氣化理論體現(xiàn)了天人一體的整體觀，既可用于指導外感，亦可用于指導內傷類疾病的治療。以糖尿病周圍神經病變(DPN)為例，筆者認為其基本病機是玄府氣化失司，因此提出了針對性治療大法即升陽通玄法。在升陽通玄法指導下，將易水學派兩大名方升陽散火湯與元戎四物湯(桃紅四物湯)結合，創(chuàng)立了達玄飲，并在升陽通玄理論指導下對方義進行了重新解讀，充分展現(xiàn)了燕趙醫(yī)學的特色與優(yōu)勢。

糖尿病周圍神經病變(DPN)指的是糖尿病患者在排除一些其他病因引起的神經病變外，出現(xiàn)以肢體麻木、疼痛、灼熱、蟻行、冰涼或手套襪套型感覺異常為主要表現(xiàn)的神經功能異常的臨床癥狀，以遠端對稱性多發(fā)性神經病變最具代表性，晚期可出現(xiàn)肌萎縮、癱瘓[1-2]，更甚者并發(fā)意外足部創(chuàng)傷感染乃至敗血癥、截肢，部分患者還伴有重度焦慮、抑郁[3-4]。

DPN是臨床較為常見且病情嚴重的糖尿病三大慢性并發(fā)癥之一，病史超過25年的糖尿病患者中約有50%的患者合并DPN[5]，嚴重影響患者生活質量，是糖尿病患者死亡率增加的重要原因。目前西醫(yī)治療本病主要以控制血糖、抗氧化應激、營養(yǎng)神經等常規(guī)基礎治療為主，但由于DPN發(fā)病機制復雜，常規(guī)基礎治療未能收到滿意效果[6]，尚缺乏臨床療效確切的藥物[7]。相較于現(xiàn)代醫(yī)學，中醫(yī)在治療DPN方面具有自己獨特的優(yōu)勢，并已被許多學者認同，但是在本病的具體治療思路和手段方面仍處百家爭鳴的狀態(tài)，未找到最優(yōu)化的治療方案，所以探尋本病新的中醫(yī)治療思路與治療方藥仍具有積極意義。

1 DPN的中醫(yī)病因病機認識

DPN屬中醫(yī)學“痹證”“痿證”等范疇[8]。對于本病的發(fā)生機制，學者認知角度不一。

1.1 從臟腑角度探討 有的醫(yī)家從臟腑角度[9]進行探討，認為DPN主要涉及肝、脾、腎等臟器，瘀血阻絡為其共性表現(xiàn)，臨床可分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、肝脾腎虧等證型，均合并血瘀癥狀。許公平[10]從肺、脾、腎論治，提出肺失通調、脾失運化、腎失氣化導致痰、濕內生，加之消渴陰虛、內熱灼津成瘀，痰瘀互結，阻滯脈絡而引發(fā)本病。對于痰、濕的產生，張?zhí)m[11]認為當責之肝、脾、腎三臟，多因脾失運化、肝失疏泄、腎失封藏，日久而生痰、濕。朱章志[12]則認為當責之于脾腎陽虛，尤以腎陽不足為主，致津液運化輸布失常而生痰、濕。

1.2 從疾病整體發(fā)展進程角度解釋 有的醫(yī)家從疾病整體發(fā)展進程角度進行解釋，白先等[13]認為DPN應歸類于“消渴痹證”，消渴日久傷陰，導致氣血虧虛，使血行發(fā)生瘀滯，阻滯了脈絡，分析病本為虛，病標為實，病位于肌膚、筋脈及臟腑，屬于氣血虧虛，痰瘀阻絡。孫雪青等[14]認為疾病進展的過程就是氣虛、陰虛、氣陰、陰陽兩虛的演變過程，關鍵問題是陰虧，病程長、遷延不愈的關鍵是氣虛，而陽虛又是疾病進展的必然因素，久病成瘀傷氣血，傷氣陰致血瘀，形成瘀毒。徐春陽等[15]研究認為，DPN是在傷氣陰、失脾運基礎上發(fā)生的絡脈瘀阻病變，認為發(fā)病機理是氣陰兩虛，發(fā)病關鍵是痰瘀阻絡?？傊?，DPN發(fā)病和氣虛、血瘀、痰濁關系密切，素體陰虛、久病失治、情志不暢，都會引起病變，主要病機是陰虛血瘀，主要發(fā)病原因是虛、瘀，由虛引發(fā)的瘀癥，虛為本而瘀為標[16]。

1.3 從氣血陰陽角度解讀 有的醫(yī)家從氣血陰陽角度進行解讀。如龐國明等[17]指出本病繼發(fā)于消渴，病在脈絡、筋肉，內及肝、腎、脾等臟，因氣血陰陽虧虛，脈絡血行不暢，致經脈痹阻而發(fā)病，其中陰血虧虛為本中之本，氣、陽不足為本中之變。林蘭[18]亦認為氣陰虧虛是發(fā)病基礎，多由陰虛內熱發(fā)展為氣陰兩虛終至陰陽兩虛，瘀血阻絡是導致DPN進展的重要因素。吳深濤[19]則認為該病以氣陰陽虧虛為本，病機關鍵在于陽不導氣、腎虛督弱，致痰瘀痹阻經絡。總之，該病在氣、血、陰、陽之不足的基礎上，進一步產生標實之邪(以瘀血、痰濕為主)，本虛標實互結，而致本病進展。其中瘀血的產生，多因本虛致經脈血行不暢而成瘀，又因痰濁阻滯而進一步加重。

綜上所述，DPN病因病機復雜，既有本虛又有標實。目前，在標實方面認識比較明確，能達成基本共識，即瘀痰而已，尤其以瘀為主。在對本虛的解讀上就產生了巨大爭議，有以陰血虧虛為本者、有以氣陰兩虛為本者、有以氣陰陽虧虛為本者，總之氣、血、陰、陽都有涉及。對于DPN所涉及的臟器亦存在分歧，有的強調肝、脾、腎，有的強調肺、脾、腎，縱觀之除心外，肺、脾、肝、腎四臟均有涉及。因此以現(xiàn)有的常規(guī)中醫(yī)辨證方式指導DPN的治療，爭議性頗大，必然導致辨證難以統(tǒng)一，方藥選取雜亂，療效參差等諸多不足之處。如此不利于中醫(yī)治療DPN優(yōu)勢的發(fā)揮，亦不利于臨床應用的推廣。因此，有必要探討本病新的辨證思路與藥物應用。

2 升陽通玄法解析

針對DPN，我們依據(jù)多年來對以《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)為代表的中醫(yī)著作的研讀與體悟，并結合臨床實踐，提出了升陽通玄法，應用于臨床取得了明確的治療效果。

2.1 上承內經氣化之旨 升陽通玄的理論基礎是《內經》的氣化思想?！秲冉洝吩诤芏嗥聦饣枷脒M行了論述，由于內容未能集中呈現(xiàn)，所以很容易被忽視或弱化其理論指導作用?！秲冉洝窂娬{氣化正常是人健康的基本保障。氣化的核心是氣的運動。對于氣運動的基本形式《素問·六微旨大論》概括為升降出入。氣的運動形成了有形與無形2種存在，故而對氣化的描述必須引入陰陽概念，即“陽化氣，陰成形”(《素問·陰陽應象大論》)。其反映了人體氣化，時刻處于升降出入聚散的運動變化之中，即有陽升陰降、陽散陰藏，同時陰陽之間又時刻保持相互維系、平衡的狀態(tài)，正如《內經》所述“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”(《素問·陰陽應象大論》)，“陰平陽秘”“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也。”(《素問·生氣通天論》)

另外，氣化思想指導下的治療目的是“謹察陰陽之所在，以平為期”(《素問·至真要大論》)。《內經》亦將正常人稱為平人。何為“平”？據(jù)《內經》之旨，“平”有三層意思，一為充足，二為和暢，三為平衡。充足，原文即有明示：“陰者，藏精”需達“陰平”狀態(tài)。此平乃平滿之義，強調了精氣的充足。和暢，強調了處于升降出入狀態(tài)的氣必須平和通暢，無有滯礙。平衡即升降出入聚散平衡，可概括為2個方面，即升降衡、斂散衡。升降衡，脾胃為氣機升降之樞，心腎相交，左肝右肺、肺之宣降等均是升降衡的具體表現(xiàn)，升降相因，相互促進，升降衡則頭腦清晰，睡眠安和，納化有度，二便通調，全身舒暢。一旦失衡則常見“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”(《素問·陰陽應象大論》)。斂散衡，即《內經》所謂“陽化氣，陰成形”“精化為氣”“氣生形”“陰者，藏精而起亟也”等，強調了氣化過程中陰陽二氣凝散的轉化關系。在升降衡與斂散衡的基礎上還可引申出寒熱衡。氣分陰陽，各主寒熱，陰陽之氣各守其位，相互制衡，則人無寒熱之偏。升降衡、斂散衡、寒熱衡在人體的綜合表現(xiàn)就是通透，通即全身氣道暢達，無有障礙，透即所有孔竅開闔有度，無有閉塞。通透從天人一體的整體觀角度反映了人體的功能狀態(tài)，即人體內之氣通過升降出入聚散與自然之氣進行交通，保持生理功能正常。一旦失于通透，則諸病峰起，如便秘、外感等便是。 綜上，《內經》以氣化思想對健康人進行了界定，謂之平人，平人的標準是足、暢、衡3個方面。具體言之，健康之人需要氣血充足、流行通暢，且時刻保持通透能與外界進行交通。

2.2 下宗河間易水之論

2.2.1 河間玄府新論：《內經》不但明確了玄府的概念，還將其用于闡釋病機，如《素問·調經論》曰：“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。”這實際就是對氣化思想的直接應用。劉完素在深研《內經》的基礎上繼承并完善了氣化思想，將《內經》中的玄府概念擴大化，定為氣化的具體場所，即《素問玄機原病式》的“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之門戶也……人之眼、耳、鼻、舌、意、神、識能為用者，皆升降出入之通利也”，并明確了玄府在闡釋病機方面的重要作用。一旦“玄府閉密”即可導致“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入”，病人就會表現(xiàn)出“目無所見、耳無所聞、鼻不聞臭、舌不知味、筋痿骨痹、齒腐、毛發(fā)墮落、皮膚不仁、腸不能滲泄”等一系列廣泛的病理改變。

河間的玄府理論將哲學層面的氣具化為氣、血、津液、神等，并明確了它們進行升降出入的通路均是玄府。由于玄府理論可全方位概括人體，反映了天人關系的一體性，所以玄府理論既可用于指導外感類疾病，也可用于指導內傷類疾病的臨床實踐。

2.2.2 易水升陽妙論：易水學派開創(chuàng)者張元素在苦研《內經》的基礎上構建了以氣、陰陽、五行為體系的天人關系，從用藥方面對氣化思想進行了著重發(fā)揮。將氣味陰陽厚薄升降取法于天地升降之氣交，首創(chuàng)藥類法象和氣味補瀉法。提出氣厚者屬陽中之陽，法清陽上升為天，故能助陽生熱；氣薄者為陽中之陰，升中有降，故主發(fā)泄。味厚者乃陰中之陰，法濁陰下降為地，故主降泄；味薄者為陰中之陽，降中有升，故能通[20]。在此基礎上建構了風升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏五行用藥理論模型。其高弟李東垣對風升生進行了重點發(fā)揮，重視運用風藥升陽以調升降，助氣化。其主旨是利用木能疏土的五行理論來強化脾胃升降。通過運用風藥來升脾陽，助脾運，促胃降，氣血得生，五臟安和。另外風藥辛散溫燥又可行氣、散血、祛濕，故可安周身氣、血、津液，使各循其道。氣化的基礎是元氣充盛，氣化的常態(tài)是包括全身諸竅在內的玄府通透。李氏認為脾胃為元氣之本，脾胃虛則九竅不通，因此脾胃是影響全身氣化的核心與關鍵。此理奠定了李氏脾胃論的基礎。

2.3 “升陽通玄”釋義 《內經》倡導了氣化思想，為后世醫(yī)家應用中醫(yī)中藥提供了理論依據(jù)與應用思路。但由于篇幅所限，內容不夠細化，影響了具體應用。比如氣化的場所，藥物的具體應用等，在《內經》中均未明確。至河間學派提出了玄府理論，確定了氣化的場所，補充了方藥的應用，使氣化思想的應用變得具體而詳實。河間學派雖然在方藥應用上已開始彌補《內經》氣化思想之不足，但仍不夠全面與完善。易水學派的興起彌補了這一缺陷，使《內經》的氣化思想日益完善，最終形成了理法方藥齊備、對外感內傷均具有指導價值的實用體系，擺脫了“其論遐遠，然稱述多，而切事少”的尷尬局面。

通過上述關于內經氣化思想的解讀，明確了內經對正常人(平人)的界定：足、暢、衡，即氣血足而流布暢達，并且周身諸竅通透，與外界能保持交通。升陽通玄思路的確立即是依托《內經》所論平人的標準，參合河間易水之說而成，其目的就是使病者恢復平人的足、暢、衡狀態(tài)。升陽是以“陰平”為前提，通玄是以氣血充足為基礎。具體言之，升陽主要強調了氣化的升降，欲求陽氣之升，必先有陰精之足，陰精上承化生陽氣，陽布周身氣化乃行，升降相因，五臟協(xié)同。通玄主要強調了氣化的出入，人體氣血、濁邪由內而外達，氣血通達，濁邪外出；外界之精氣由諸竅內入，助氣血之充旺。不論升降出入都以玄府通透為前提，體現(xiàn)了精氣的升降聚散，實現(xiàn)了人體的陰陽平衡。

3 升陽通玄論治思路

3.1 分析DPN的病機與治療原則 DPN屬于糖尿病的并發(fā)癥之一，按中醫(yī)治病求本的觀點，解析DPN的病機應從糖尿病入手。糖尿病表現(xiàn)為血糖升高，為現(xiàn)代醫(yī)學的診斷關注點，中醫(yī)雖無此認識，但可以將血糖與中醫(yī)理論關聯(lián)，轉化為中醫(yī)思維，對其進行病機分析。由于血糖屬于食物所化的精微物質，并且低血糖后可表現(xiàn)出全身乏力等氣虛的癥狀，所以血糖應屬于中醫(yī)“氣”的范疇，為血中之氣。血糖升高屬于氣的異常，故而可運用氣的相關理論對糖尿病的病機進行分析?！端貑枴そ浢}別論》言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權衡?！睆娬{了食物化為精微的過程是諸臟腑協(xié)同的結果，是一個氣化的過程。精微(氣)在血脈中的分布應該均衡有度，不能過多或過少，否則均可導致病理狀態(tài)的出現(xiàn)。因此，血糖的升高屬氣有余，是氣凝滯不散的全身氣化異常，所以從玄府通透角度入手，復其氣化之常，乃為正治。具體而言，血糖屬氣，血糖升高則為氣滯，氣為血之帥，氣滯則血瘀，故糖尿病存在不同程度的氣滯血瘀狀態(tài)，而DPN無非就是在糖尿病(氣滯血瘀)的基礎上附加了神經的異?！，F(xiàn)代研究亦證實了這個問題[21]：DPN患者血管可出現(xiàn)微血管壁基底膜增厚、透明樣變性、血管內皮細胞增生、毛細血管內徑變細等一系列病理變化，導致血管腔變窄；在這樣的情況下，神經細胞存活所依賴的血供隨著血管腔的狹窄而減弱，導致了神經細胞的缺血和缺氧。從氣化理論分析DPN的病機：本病雖發(fā)于局部但實際是全身氣化功能失常所致，出現(xiàn)了局部失于通透，表現(xiàn)為不同程度氣滯血瘀的病理狀態(tài)，呈現(xiàn)出痹或痿類癥狀。因此，DPN的病機可概括為玄府氣化失司，治療當以消除其氣滯血瘀狀態(tài)，使氣血布散流暢，復其氣化為主要目標。氣的異常是引發(fā)DPN的根本原因，故治療當以治氣為先。DPN雖有氣滯，但滯只是標，氣化失常才是本，因此不能單以行氣之品治其標，應注重整體氣化狀態(tài)的調整。氣屬陽，陽氣以升散為運動的主體特征，助陽氣升散，促精血四布，氣化得復，玄府通透，病人自安。

3.2 “達玄飲”方義解析 基于升陽通玄理論，我們創(chuàng)立了“達玄飲”?！斑_玄飲”是以升陽散火湯與元戎四物湯(桃紅四物湯)組合而成。升陽散火湯為易水學派代表醫(yī)家李東垣所創(chuàng)，是李氏創(chuàng)制的諸多名方之一，見于《內外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》。升陽散火湯的藥物組成為：生甘草、防風、炙甘草、升麻、葛根、獨活、白芍、羌活、人參、柴胡。此方以風藥為主體，以升發(fā)陽氣為目的。元戎四物湯又名桃紅四物湯，源于易水名家王好古的《醫(yī)壘元戎》，藥物組成為：桃仁、紅花、熟地黃、當歸、白芍、川芎。此方以補益精血，促其流布為主要作用。因此達玄飲是以易水兩大名方為基礎，合方而成。

防風、升麻、葛根、羌活、柴胡、獨活，雖為風藥，但辛散能助陽氣蒸騰，升動陰陽諸經之氣，布散周身，玄府透達，氣化得行?！秲冉洝吩疲骸瓣幷?，藏精而起亟也?！睆娬{了陽氣欲升，必賴陰精之充足，故以熟地黃補其陰精，陰精足則升化有源；同時熟地黃補陰，陰足自能收攝陽氣，防其過度耗散，正所謂“陰在內陽之守也”。多藥并用以復平人之“衡”。血為氣之母，氣動不能離血，故以桃仁、紅花、當歸、川芎共助血氣周流于玄府。4藥以復平人之“暢”。防風、升麻、葛根、羌活、柴胡、獨活雖能辛散升陽，但過散則傷陰血陽氣；桃仁、紅花、當歸、川芎雖活血亦可傷血，故以熟地黃、白芍、當歸、人參、炙甘草益氣養(yǎng)血，以制風藥及活血藥傷耗氣血，同時益氣養(yǎng)血又可為升陽與活血提供氣血支撐，氣血并補亦可復平人之“足”。生甘草，有清熱之功，可制風藥之溫熱，同時生、炙甘草與白芍有酸甘化陰之效，可制風藥之溫燥。諸藥合用，使升而有源，散而有制，病者玄府通透，復歸平人。

總之，“達玄飲”通過諸藥的合理配伍，補足了人體的精氣血、暢達了氣血運行之路，保障了氣化的升降衡、斂散衡、寒熱衡，最終達到了通透的狀態(tài)，實現(xiàn)了“以平為期”的治療目的。