孫少敏，呂新亮

(內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010)

0 引言

呂新亮主任醫(yī)師系內(nèi)蒙古自治區(qū)第二批名中醫(yī)，自治區(qū)第三批老蒙醫(yī)藥中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，主要研究方向是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等風(fēng)濕免疫疾病的基礎(chǔ)及臨床研究，中醫(yī)功底頗為深厚且經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將吾師經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對痹病因病機的認(rèn)識

痹病的病因病機最早見于《素問·痹論》：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹……濕氣勝者為著痹也?！薄端貑枴ぴu熱病論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，后《內(nèi)經(jīng)》又有云：“最虛之處，便是客邪之地”，均在闡述表明任何疾病的發(fā)生之根本病因是正氣不足或正氣虛弱，外邪之氣乘虛而入。目前眾多醫(yī)家及呂老師都遵循以上觀點，呂老師認(rèn)為正虛、邪勝為痹病發(fā)病之根本與重要條件，而正邪相爭之病理產(chǎn)物血瘀、痰凝，又能進(jìn)一步加重疾病病情。因此，在臨床診療中，注重虛、邪、痰、瘀。

2 辨治思路與用藥

2.1 重視季節(jié)氣候發(fā)病特點，遵循整體觀和辨證論治的原則

整體觀和辨證論治是中醫(yī)治病的精髓，自然界氣候變化與人體生理病理均有一定聯(lián)系，季節(jié)氣候變化對人體致病有一定影響，《素問·寶命全形論》云：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生，四時之法成。內(nèi)蒙古地區(qū)位于祖國北部，其顯著氣候特點為降水量少而不勻、寒暑變化劇烈，且春季多風(fēng)沙，冬季漫長而寒冷，夏季溫?zé)岫虝?，秋季偏干燥。多?shù)地區(qū)火炕采暖，房屋內(nèi)冬冷夏熱，亦多寒疾也?；诖?，呂老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，不同季節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率及發(fā)病特點各有千秋。

2.1.1 春、冬季類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率及復(fù)發(fā)率高

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“風(fēng)為百病之長”之說，《素問·生氣通天論》曰：“故風(fēng)者，百病之始也”，《素問·骨空論》曰：“余聞風(fēng)者，百病之始也”，幾處文字中一脈相承，突出了外感風(fēng)邪致病之關(guān)鍵。而《素問·痹論》寫到風(fēng)、寒、濕三氣合而為痹也，其中風(fēng)氣勝者為行痹，也強調(diào)風(fēng)邪是所有外邪致病中引起痹證的重要原因之一[2]。風(fēng)邪為春之主氣，結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c，內(nèi)蒙古春季多風(fēng)、多寒，且春季人體腠理疏松，外邪容易入侵，因此風(fēng)邪致病仍以春季為多見。

內(nèi)蒙古冬季寒氣甚，為寒邪產(chǎn)生之重要條件，《素問·痹論》中的有關(guān)論述為：“中寒氣勝者為痛痹。痛，寒氣多也，有寒故痛也。”又有《素問·皮部論》指出：“又其留于筋骨之間，寒多則筋攣骨痛。”因此根據(jù)寒邪致病特點，寒邪所導(dǎo)致的疼痛多疼痛劇烈，痛有定處，遇寒痛增，得熱痛減等特征性臨床表現(xiàn)。

呂老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，春、冬季類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病率與復(fù)發(fā)率較秋夏之季高，且春冬季發(fā)病者多數(shù)關(guān)節(jié)疼痛劇烈、全身盡痛，伴有屈伸不利、手足冰冷、畏寒，證型為寒濕痹阻型多見，而單純中醫(yī)治療難，療效差，若以普通祛風(fēng)、散寒之法，恐難奏效，清代王清任曰：“治病要訣，在明白氣血，無論外感內(nèi)傷……所傷者無非氣血”。因此，風(fēng)邪致病常與氣血虛衰逆亂有關(guān)，這就提示我們在治療過程中要注重氣血之重要性，故臨床中多選用民間驗方三兩三和陽和湯加減治療。

呂老師師從國家級名老中醫(yī)張炳厚老師，已有報道[3]證實張炳厚老師使用三兩三治療風(fēng)寒濕痹療效確切，在張炳厚老師的指導(dǎo)下，呂老師隨證加減，臨床療效確切。三兩三方是流傳于民間的秘方，有出自河北名醫(yī)宋向元與湖南鈴醫(yī)袁國華之說[4]，是由當(dāng)歸一兩、忍冬藤一兩、川芎一兩，穿山甲三錢，三七三分組成，方中血分藥之多，用量之大，充分體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的要旨?；氐奖圆〔∫虿C中，呂老師認(rèn)為正虛邪勝為痹病發(fā)病之根本，但其病理產(chǎn)物血瘀、痰凝貫穿疾病始末，且為疾病發(fā)生發(fā)展、反復(fù)之重要因素，因此，在臨床中注重因虛致瘀，基于此，呂老師在臨床中見于冬春發(fā)病病情較重者，或伴有全身盡痛者，多使用三兩三為基礎(chǔ)方加減治療，偏風(fēng)勝者可加用祛風(fēng)通絡(luò)之藥，如防風(fēng)、羌活，或與大秦艽湯合用，同時注重養(yǎng)血祛風(fēng)，偏寒勝者多加附子、細(xì)辛、干姜，偏濕勝者可加平胃散、二陳湯、五苓散等，其中重用茯苓、白術(shù)、澤瀉，注重去水飲之力。如遇女性焦慮患者注重調(diào)肝以暢氣機，可加用香附、川楝子、柴胡、芍藥等疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝之品。同時在治療過程中，如遇畏寒甚者與久病及反復(fù)發(fā)作患者，注重溫補腎陽，多配伍巴戟天、杜仲等藥物。

陽和湯出自《外科證治全生集》，是外科用來治療陰虛血弱，寒凝痰滯所致陰疽、鶴膝風(fēng)與貼骨疽的常見方劑，具有散寒通滯、溫補腎陽的作用[5-6]，呂老師抓住“陽虛寒凝、痰瘀阻滯”之病機，根據(jù)“異病同治”原則將本方應(yīng)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，尤其適用于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晚期，皮下可見類風(fēng)濕結(jié)節(jié)患者。呂老師認(rèn)為，寒凝痰阻之象并非祛風(fēng)散寒力所及，應(yīng)注重溫陽與散寒同用，而陽和湯中，重用熟地，旨在使陽氣化生有源，又加鹿角膠血肉有情之品，乃為“陰中求陽”，肉桂，炮姜溫陽散寒而通血脈；而麻黃、白芥子可散寒凝而消痰滯。縱觀全方，可奏補陽散寒，祛痰通滯之效。

2.1.2 夏季濕熱重，注重健脾除濕

夏秋季節(jié)，多數(shù)患者疼痛相對輕，關(guān)節(jié)腫脹較明顯，因此治療注重健脾祛濕，顧護(hù)脾胃，方選四君子湯、平胃散、除濕胃苓湯、三痹湯、當(dāng)歸拈痛湯、四妙散等加減，如遇舌苔厚膩如粉，多選用達(dá)原飲，均取得較好效果。

2.1.3 重視溫陽之法，注重內(nèi)外同治

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型癥狀為腫痛。多數(shù)患者出現(xiàn)冷痛，中醫(yī)認(rèn)為寒為陰邪，易傷人之陽氣，筋脈拘攣和氣血阻滯而疼痛，且寒與濕并存，故病者多腰膝重疼，腳足寒冷。呂老師在門診經(jīng)常遇到一些以關(guān)節(jié)或肢體冷痛為主要臨床表現(xiàn)的患者，這些患者多數(shù)來自錫林浩特、或呼和浩特北部區(qū)，長居寒冷之地，又加現(xiàn)代人生活不規(guī)律，均可傷及陽氣，因此考慮到當(dāng)?shù)厝颂禺愺w質(zhì)，因此溫陽之法在當(dāng)?shù)貫橹委燁愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之首選，用之能溫通經(jīng)脈，散寒化濕于無形。常用藥物如姜附辛，附子可用到50-60g，方劑有烏頭湯類、當(dāng)歸四逆湯、獨活寄生湯、陽和湯等。同時注重內(nèi)外同治，在臨床中一些患者還會出現(xiàn)腰背部疼痛，仔細(xì)詢問病史，均有居住寒冷、潮濕之地，素體本不足，又加感受寒濕之邪，更傷陽氣，“而督為陽脈之海，總督諸陽”，艾葉性溫，入脾、肝、腎經(jīng)，《本草綱目》記載:“艾葉…生溫熟熱，純陽也。所以我們在臨床中使用督脈長蛇艾灸外治法配合內(nèi)治法，療效確切。

2.2 虎狼治頑固癥起沉珂

在臨床中，頑固性關(guān)節(jié)腔積液為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常見且痛苦的癥狀，尤其多見于膝關(guān)節(jié)積液，反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)腔積液，從而出現(xiàn)滑膜炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，目前治療方法局限，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以口服藥物、關(guān)節(jié)腔穿刺、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，口服藥物可減輕疼痛，但無法解決根本問題，關(guān)節(jié)腔穿刺與關(guān)節(jié)鏡，屬于侵入性操作，不能經(jīng)常使用，導(dǎo)致效果一般。呂老師認(rèn)為關(guān)節(jié)腔積液所屬于皮里膜外之濕、痰、瘀積聚，五苓散可起到效果，但針對此病之位之深之頑固，常需下猛藥方能奏效，臨床中多使用控涎丹、十棗湯等，虎狼之藥拿捏到位，無毒副作用且療效好。大戟、芫花等雖有毒，但臨床若能良好掌握應(yīng)用，不僅不會中毒，還能起到著效，消積液效果堪比激素，但沒有激素的副作用。

2.3 積極倡導(dǎo)扶正、祛邪、不傷陰為治療痹病之法則

基于痹病的病因病機，遵循“攻不傷正，補不礙邪”的治療法則，呂老師及其團(tuán)隊2002年開始應(yīng)用自擬方(痹痛康)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著，并取得了顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，深受廣大患者的認(rèn)可。

痹痛康處方平穩(wěn)，適合長期服用，主要由鹿角霜、熟地、骨碎補、制附子、桂枝、烏蛇、白芍等藥物組成。方中鹿角霜、熟地等益腎填精以固其本，制附子、桂枝等溫經(jīng)散寒、通經(jīng)止痛，羌獨活、烏蛇等祛風(fēng)勝濕、搜風(fēng)活血，薏苡仁、防己利濕消腫，黃芪益氣，赤芍涼血活血，白芍、生地養(yǎng)陰緩急并防桂附等辛熱之藥燥血。上述諸藥標(biāo)本兼顧，剛?cè)岵?jì)，共奏祛風(fēng)散寒、舒筋活血、通痹止痛、健脾利濕、補益肝腎、強筋壯骨之效。且前期研究已經(jīng)證實單用痹痛康丸治療活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、作用，能夠有效控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展[7]，且也明確證實痹痛康丸和免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用效果更好[8-9]。

2.4 中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)臨床西藥治療

臨床中，經(jīng)常遇到難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，傳統(tǒng)慢作用抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合方案(甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特)效果欠佳，但由于生物制劑的昂貴，又限制了使用，一些老年患者又明確規(guī)定需慎用，此時2013年，呂老師提出按照中醫(yī)辨證分型來指導(dǎo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎西醫(yī)用藥，也證實甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效確切，無明顯不良反應(yīng)，濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、寒熱錯雜證療效優(yōu)于痰瘀互結(jié)證和肝腎虧虛證[10]。因此，我們在臨床遇到一些晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者時，當(dāng)甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療效果欠佳時，多聯(lián)合痹痛康(上文)治療，療效確切，從而也擴(kuò)大了傳統(tǒng)慢作用抗風(fēng)濕方案的適合人群。西醫(yī)方面，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之所以反復(fù)發(fā)作，就提示一些藥物仍有不適合人群，但從西醫(yī)方面很難衡量療效差異化的原因，例如在臨床中，呂老師認(rèn)為生物制劑屬于攻伐之品，故遇一些以虛證為主患者單純使用生物制劑效果一般，因此，我們提倡按照中醫(yī)辨證分型來指導(dǎo)一些疾病臨床用藥，必然將提高臨床療效，減少不良反應(yīng)，減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也證明中西醫(yī)結(jié)合理論在指導(dǎo)基礎(chǔ)、臨床研究方面具有重要意義。

3 病案舉隅

劉某，主因“反復(fù)右膝關(guān)節(jié)腫痛8年”于2018年12月25日初診，以右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹為主。曾于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院明確診斷血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，曾反復(fù)抽取關(guān)節(jié)腔積液并行激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射?？滔掳Y：右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，有積液，活動受限，怕冷，汗出，惡心，納寐可，小便正常，大便干結(jié)。舌淡。苔厚膩，脈弦細(xì)。給予口服中藥，白芥子10g，茯苓15g，澤瀉15g，豬苓10g，白術(shù)15g，姜半夏9g，生大黃12g，制甘遂2g，炒紅芽大戟1g，醋芫花1g，大棗25g，7劑盡，關(guān)節(jié)腫脹明顯好轉(zhuǎn)，積液減少。

按：控涎丹功專瀉水散結(jié)，方中甘遂可直達(dá)水氣所結(jié)之處；白芥子能散皮里膜外痰氣，惟善用者能收奇功也。十棗湯逐水之力甚強。主治胸腹部積水，本方峻下之力較強，臨床中呂老師甘遂、大戟、芫花多從1.0g開始，多數(shù)使用顆粒劑，中病即止，切勿使之過度。