劉夢(mèng)瑤，岑媛，廖淑梅，余建英，楊柳，馮會(huì)婷，吳亞琪，王子明

(中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，重慶 404100)

0 引言

隨著現(xiàn)今我國(guó)社會(huì)老齡化愈加嚴(yán)重，患骨質(zhì)疏松癥的老年人越來(lái)越多，骨質(zhì)疏松患者不慎跌倒或受到外來(lái)直接的暴力極易引起骨折，其中髖部骨折的患者數(shù)量成倍上漲。老年人一旦發(fā)生髖部骨折，不僅會(huì)遭受巨大的痛苦，同時(shí)也會(huì)因?yàn)樾枰M(jìn)行手術(shù)治療而承受一筆巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。髖部骨折患者有許多的并發(fā)癥，下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)的形成就是其并發(fā)癥之一，2008 年ACCP 預(yù)防指南將髖部骨折手術(shù)治療劃分為血栓發(fā)生的高危組，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者殘疾甚至?xí)劳鯷1]。因此，早期的評(píng)估和預(yù)防下肢DVT 的形成，能有效促進(jìn)髖部骨折術(shù)后患者康復(fù)。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外髖部骨折后DVT 的評(píng)估、治療、預(yù)防措施研究進(jìn)展綜述如下。

1 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1.1 Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

該表在1996 年由英格蘭特的蒙特福特大學(xué)的學(xué)者Autar設(shè)計(jì)出[2]，此表包含了7 個(gè)不同的條目，分別是：年齡、體重、活動(dòng)情況、特殊風(fēng)險(xiǎn)類、創(chuàng)傷、手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)疾病。每個(gè)條目的評(píng)分為1～7 分。最后的得分是每個(gè)條目的分值相加，根據(jù)總分將患者分為低危組、中危組和高危組，得越高表示風(fēng)險(xiǎn)越大。其中7～10 分為低危組，11～14 分為中危組，≧15 分者為高危組，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的高低采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以降低患者血栓的發(fā)生率。該量表的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為37%，陰性預(yù)測(cè)值為83%，評(píng)定者間的信度為0.98，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.98. Autar 量表被翻譯成多國(guó)語(yǔ)言進(jìn)行內(nèi)容效度檢驗(yàn)，在我國(guó)也有許多學(xué)者應(yīng)用該量表進(jìn)行研究，結(jié)論均認(rèn)為是有效的，但該量表的信度及能否推廣使用還需進(jìn)一步有研究。

1.2 Caprini 血栓評(píng)估表

此表是由美國(guó)西北大學(xué)學(xué)者Caprini 等人[4]自1980 年開(kāi)始研究的個(gè)人靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，于2005 年正式發(fā)表。該量表會(huì)通過(guò)不斷的研究VTE 的病理生理和風(fēng)險(xiǎn)因素而進(jìn)行定期的更新。此量表包含的一般情況、體質(zhì)指數(shù)、特殊疾病史、VTE 病史等39 個(gè)條目，根據(jù)每個(gè)條目的風(fēng)險(xiǎn)度賦予1～5 相應(yīng)的分值，最后的得分是每個(gè)條目的分值相加，根據(jù)總分將患者分為低危組(0～1 分)、中危組(2 分)、高危組(3-4 分)和超高危組(≧5)分。美國(guó)密歇根大學(xué)的研究者Bahl v 等人的研究證明了Caprini 量表的有效性，Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表能有效幫助臨床鑒別VET 高?；颊?，輔助選擇預(yù)防方案，減少VTE 發(fā)生率，該量表的信效度仍需要大樣本多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步于驗(yàn)證。

1.3 RAPT 血栓評(píng)分法

該量表是由密歇根大學(xué)學(xué)者Greenfield在1997年設(shè)計(jì)的[6]，主要用于創(chuàng)傷患者的VTE 風(fēng)險(xiǎn)度的評(píng)估。該評(píng)分量表包括4個(gè)方面：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷、及年齡。每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)為2～4 分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將患者劃分為低危組(2～4 分)和高危組(≧5 分)目前臨床上對(duì)RAPT 量表存在兩種不同的結(jié)論。2016 年劉萍[3]等人對(duì)153 例患者進(jìn)行前瞻性的分組實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，采用RAPT 量表進(jìn)行評(píng)估的患者能有效的預(yù)警VTE的高危患者，進(jìn)行早期的干預(yù)，降低VTE 的發(fā)生率。2017 年趙新等人[5]的研究也表明，RAPT 評(píng)分能有助于VTE 的篩選，有效的分配醫(yī)療資源進(jìn)行干預(yù)。而另外一種觀點(diǎn)認(rèn)為RAPT 評(píng)分法對(duì)VTE 患者進(jìn)行分層的結(jié)果不夠準(zhǔn)確。2011 年美國(guó)的堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)和Wesley 創(chuàng)傷救治中心的David 等人[7]對(duì)110 名創(chuàng)傷的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，其中26 名被RAPT 評(píng)分量表劃分為低危的患者中，有3 名患者發(fā)生的DVT，結(jié)論認(rèn)為該評(píng)分表的結(jié)果是無(wú)效的。因此RAPT 評(píng)分量表是否能推廣于臨床的使用仍需進(jìn)一步的研究。

2 手術(shù)治療

很多學(xué)者認(rèn)為，早期進(jìn)行手術(shù)可以明顯的減少患者術(shù)后的住院天數(shù)，從而降低長(zhǎng)期臥床引起的DVT 等并發(fā)癥。2015年由Brox 等[8]美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)表的《老年髖部骨折病人的循證學(xué)指南》中把48h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)作為中等強(qiáng)度推薦證據(jù)。2013 年Uzoigwe 等人[9]2056 例老年髖部骨折患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：早期手術(shù)能夠降低患者住院期間的死亡率，另外盡可能的選擇微創(chuàng)的手術(shù)能降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者全身的打擊，還有助于術(shù)后患者的康復(fù)，手術(shù)中動(dòng)作要盡量輕柔、細(xì)致。術(shù)前做好患者的健康教育，緩解患者的精神壓力，改善患者緊張的情緒，讓患者以最佳的心態(tài)去迎接手術(shù)，達(dá)到積極配合治療的效果。

3 疼痛管理

髖部骨折患者大多存在著劇烈的疼痛，住院接受手術(shù)治療后，疼痛也是常見(jiàn)的一類不適癥狀，劇烈的疼痛不但會(huì)加重患者的痛苦，使其生活質(zhì)量大大降低，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法早期進(jìn)行預(yù)防血栓相關(guān)功能鍛煉而增加患者DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。疼痛現(xiàn)在已經(jīng)成為了繼脈搏、體溫、呼吸、血壓之后的一項(xiàng)新的生命體征，臨床上需要進(jìn)行規(guī)范化的疼痛管理，實(shí)施有效的疼痛干預(yù)措施。

3.1 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛是指在患者的疼痛開(kāi)始前，就采取干預(yù)措施，通過(guò)阻止外周損傷沖動(dòng)傳遞到中樞從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，這種鎮(zhèn)痛的方式優(yōu)于疼痛發(fā)生之后再進(jìn)行治療。超前鎮(zhèn)痛可以降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提高患者早期進(jìn)行功能鍛煉的依從性，從而降低血栓發(fā)生率。近年來(lái)，有研究顯示，阿片類藥物可以誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，加重術(shù)后疼痛，進(jìn)而增加患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求，甚至可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生[10-15]。臨床對(duì)于髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者更注重于非阿片類藥物的使用，例如：乙酰氨基酚、非甾體類消炎藥等，應(yīng)用于圍術(shù)期，也可作為其他鎮(zhèn)痛案方案的輔助措施，能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛是采取多種不同的途徑與不同鎮(zhèn)痛機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，在鎮(zhèn)痛時(shí)可起到相互促進(jìn)，提高藥物的鎮(zhèn)痛作用，避免單個(gè)鎮(zhèn)痛方法導(dǎo)致的不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛，包括了超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中雞尾酒鎮(zhèn)痛和術(shù)后規(guī)律性的鎮(zhèn)痛。汪曉陽(yáng)、李鳳琴等人的研究顯示[16-17]，使用多模式鎮(zhèn)痛患者的疼痛評(píng)分明顯低于單一模式鎮(zhèn)痛的患者，使用臨時(shí)解救鎮(zhèn)痛藥的頻率也明顯低。有效的減少了患者的痛苦。

4 髖部骨折后DVT 的預(yù)防措施

4.1 藥物預(yù)防

藥物預(yù)防的措施主要包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林、利伐沙班等。低分子肝素是常用的抗凝藥，用于預(yù)防髖部骨折后，能有效降低下肢深靜脈血栓的形成。新型藥物[29-31]中常見(jiàn)的如利伐沙班等，不少研究將低分子肝素和利伐沙班進(jìn)行比較，多數(shù)研究研究表明，兩者均具有抗凝效果，但是利伐沙班的安全性比低分子肝素好[18-19]?？鼓幍氖褂盟幰浞挚剂炕颊哐ㄅc出血的風(fēng)險(xiǎn)利弊，合理選用藥物。另外一些活血化瘀的中藥也可作為預(yù)防髖部骨折患者DVT 預(yù)防的輔助措施，葉家煉、孫淑芳等人的研究表明，桃紅四物湯聯(lián)合物理預(yù)防可以安全有效的降低髖部骨折患者DVT 的發(fā)生率[20-22]。

4.2 物理預(yù)防

物理預(yù)防是通過(guò)消除下肢深靜脈不同高度水平的壓力梯度變化，促進(jìn)血液流通，減少下肢靜脈的血液瘀滯，臨床上常用的物理預(yù)防有間歇性充氣泵，和彈力襪。劉云等人的研究顯示間歇性充氣泵、彈力襪可以改善患者的凝血功能，預(yù)防DVT 的形成[22-24]。髖部骨折患者早期進(jìn)行功能鍛煉，或者藥物聯(lián)合進(jìn)行功能鍛煉也可以降低下肢深靜脈血栓的形成。如術(shù)前便可進(jìn)行的踝泵運(yùn)動(dòng)，擠壓腓腸肌等，術(shù)后還可進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)等[25-26]。

5 飲食管理

傳統(tǒng)對(duì)擇期手術(shù)的飲食要求是術(shù)前8-12 小時(shí)禁食、術(shù)前4-6 小時(shí)禁水，術(shù)后禁食6 小時(shí)。有研究表明，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁飲禁食導(dǎo)致細(xì)胞液丟失，血液呈高凝狀態(tài)，這是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素之一。在實(shí)際的臨床工作中，接臺(tái)手術(shù)患者禁飲禁食的時(shí)間往往會(huì)超過(guò)預(yù)定的時(shí)長(zhǎng)，這無(wú)疑會(huì)使髖部骨折術(shù)后患者的血栓發(fā)生率增加。另外，長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲還會(huì)導(dǎo)致患者胃腸道功能紊亂，術(shù)后出現(xiàn)脹氣等不適。新的觀點(diǎn)認(rèn)為[27]，術(shù)前禁食時(shí)間縮短至4-6 小時(shí)，術(shù)前2 小時(shí)禁飲，也可在術(shù)前2小時(shí)適當(dāng)飲用400mL 碳水化合物飲料，可降低胰島素抵抗，避免發(fā)生低血糖，減少術(shù)后補(bǔ)液量，提高患者的應(yīng)激能力。術(shù)后增加高纖維素食物的攝入，及時(shí)預(yù)防便秘，以免用力排便引起血栓脫落[28]。

6 心理護(hù)理

髖部骨折患者大多是經(jīng)歷過(guò)摔跤，跌倒，撞擊等外部暴力，骨折引起的劇烈疼痛給患者生理、心理都帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，加重了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者產(chǎn)生的巨大的負(fù)面影響，不利于手術(shù)治療的效果。Mesko 的研究表明[32]，患者圍術(shù)期保持積極的心態(tài)能促進(jìn)治療效果，改善預(yù)后。因此要及時(shí)評(píng)估患者的情緒并進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，鼓勵(lì)，多傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，緩解患者緊張、焦慮，讓患者積極的配合治療，提高治療效果。

7 延續(xù)性干預(yù)護(hù)理

髖部骨折患者出院后也要預(yù)防血栓的發(fā)生，Harato 等人[33]認(rèn)為，為有效預(yù)防髖部骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，進(jìn)行抗凝治療的時(shí)間應(yīng)該延長(zhǎng)至術(shù)后4～5 周。另外患者回家后的，不同時(shí)期的功能鍛煉方法也需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)。延續(xù)性的干預(yù)護(hù)理包括上門(mén)訪視，視頻訪視、電話指導(dǎo)等方式，督促患者在家配合治療，掌握患者最新的近況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，解答患者的疑問(wèn)，不僅能在患者出院后繼續(xù)進(jìn)行DVT 的預(yù)防，還能幫助患者更快的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的功能。

8 小結(jié)

下肢深靜脈血栓的形成是髖部骨折患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)患者生命安全有著極大的威脅，但目前臨床對(duì)于深靜脈血栓的評(píng)估和預(yù)防并不規(guī)范，本文通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外的研究成果，進(jìn)一步探索預(yù)防DVT 的干預(yù)措施，引進(jìn)合適的評(píng)估工具，完善臨床上對(duì)DVT 的預(yù)防措施，降低DVT 的發(fā)生。