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變應性鼻炎病人舌下免疫治療依從性研究進展

2021-01-06 02:35王斌全王夢瑤
護理研究 2021年4期
關鍵詞:變應性免疫治療鼻炎

王 倩,馮 彥,王斌全*,王夢瑤

1.山西醫(yī)科大學護理學院,山西030001;2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是機體接觸變應原后由免疫球蛋白E 介導的鼻黏膜炎癥反應性疾病[1]。最新研究顯示,我國18 個主要城市變應性鼻炎患病率高達17.6%[2]。變應性鼻炎嚴重影響病人的日常生活及工作,給個人和社會造成了巨大的經濟負擔,已成為全球性的健康問題。目前,其治療手段主要是對癥的藥物治療和對因的免疫治療。中華醫(yī)學會耳鼻喉頭頸外科分會指出[3],變應原特異性免疫治療(allergen specific immunotherapy,ASIT)的給藥方式分為皮下免疫治療(subcutaneous immunotherapy,SCIT)和舌下免疫治療(sublingual immunotherapy,SLIT)。2019 年發(fā)布的中國舌下脫敏指南[4]指出,SLIT 有更高的安全性,且給藥方便,是中國臨床一線治療方法。SLIT 療程長,需要病人在家自行服藥,治療依從性難以保證,良好的依從性是確保療效的關鍵?,F(xiàn)就變應性鼻炎病人SLIT 依從性的國內外現(xiàn)況、影響因素及干預策略進行綜述,以期為提高變應性鼻炎病人SLIT 依從性提供借鑒和指導。

1 變應性鼻炎病人SLIT 依從性現(xiàn)狀

Kiel 等[5]的一項回顧性隊列研究提取了荷蘭社區(qū)藥房數(shù)據庫中3 690 例變應性鼻炎病人SLIT 的終止治療時間,結果顯示,33%病人完成了1 年治療,7%的病人完成了3 年的最低治療期限。Imanaka 等[6]對日本1 236 例病人2 年的電子處方進行回顧性分析,結果顯示,1 年脫落率為13.5%,2 年脫落率為22.1%。Malet 等[7]通過查看電子處方、使用Morisky 用藥依從性量表和依從性自我報告評估表3 種方法對380 例病人進行評估,結果顯示,1 年SLIT 依從率(依從率=1 年內服用藥物劑量/規(guī)定劑量×100%)為66.8%。翁永彩等[8]通過電話直接詢問法對我國浙江省262 例病人的SLIT 依從性進行評估,結果顯示,2 年內僅有23%病人堅持治療。石建華[9]通過電話直接詢問法對蘇州地區(qū)的193 例病人調查結果顯示,2 年脫落率為48.7%。其中,4~6 個月脫落率(26.0%)最高,3 個月內脫落率(6.2%)與7 個月至1 年脫落率(16.4%)比較,差異有統(tǒng)計學意義。國內外學者采用不同評估方法對SLIT 依從性現(xiàn)況進行調查,國外多使用查看藥房數(shù)據、電子處方、終止治療時間等客觀評估標準來評估SLIT 依從性,評估方法雖客觀,但難以知曉病人用藥的間隔時間、用藥劑量是否準確。我國研究人員大多數(shù)通過電話直接詢問法進行依從性調查,方法簡單,但易出現(xiàn)回憶偏倚。雖然國內外的調查方法不一致,但也能在一定程度上反映病人治療依從性??傊?,目前全球范圍內變應性鼻炎SLIT 的依從性不容樂觀,迫切需要探究其影響因素進行干預。

2 變應性鼻炎病人SLIT 依從性的影響因素

影響病人依從性的原因往往是多方面的,且處于動態(tài)變化之中。本研究從世界衛(wèi)生組織提出的5 個依從性影響因素(醫(yī)療系統(tǒng)因素、社會經濟學因素、病人相關因素、治療相關因素及疾病相關因素)[10]對變應性鼻炎病人SLIT 依從性進行回顧分析。

2.1 社會經濟學因素

2.1.1 年齡 大量研究報道,不同年齡病人SLIT 依從性存在差異。Malet 等[7]的一項多中心回顧性研究報道顯示,年齡是SLIT 依從性的重要影響因素,兒童的依從性最高,其次為成人,青少年最差。Egert-Schmidt等[11]對變應性鼻炎依從性的調查研究顯示,兒童和青少年比成人依從性高。我國的研究顯示,兒童依從性明顯高于成人[8-9],其原因與兒童有監(jiān)護人督促用藥有關。

2.1.2 家庭經濟狀況 劉瑛等[12]對161 例病人SLIT不依從原因進行Logistic 回歸分析,結果顯示,家庭經濟狀況與提前終止治療的關聯(lián)最強,其原因與免疫治療費用偏高,且不在醫(yī)保報銷范圍內有關。

2.1.3 治療費用高 據報道,患有慢性病的病人出于對費用的考慮,往往會選擇較少的藥物或非特定的藥物。翁永彩等[8]研究報道,有10%左右的病人因治療費用高而停藥。

2.2 醫(yī)療系統(tǒng)相關因素 世界衛(wèi)生組織指出,良好的醫(yī)患關系是提高病人依從性的重要因素[10]。研究顯示,醫(yī)生的溝通技巧與病人的治療依從性相關[13]。醫(yī)務人員給予病人充分的健康教育是提高病人依從性的重要保證。

2.3 疾病相關因素

2.3.1 癥狀減輕或加重 病人癥狀的減輕或加重與治療依從性存在一定的相關性。有研究報道,病人因自覺癥狀不明顯而停藥和自覺癥狀好轉而停藥分別占40.7%和10.7%[8]。

2.3.2 相關并發(fā)癥 變應性鼻炎因癥狀反復、遷延不愈,還可能誘發(fā)哮喘、中耳炎等并發(fā)癥,嚴重影響病人生活質量,焦慮、抑郁發(fā)生率也隨之增高[14],所以變應性鼻炎病人的共病情況不容忽視。

2.4 治療相關因素

2.4.1 治療有效性 部分變應性鼻炎病人因脫敏治療效果不佳而中斷治療。中國舌下脫敏指南[4]指出,3 年規(guī)范的SLIT 能夠顯著降低鼻、眼癥狀,減少對癥治療藥物的使用,并提高生活質量,對變應性鼻炎病人具有短期和長期益處。治療前應向病人強調SLIT 起效慢、療程長,并教會病人判斷治療效果的方法,以增強病人治療信心,提高治療依從性。

2.4.2 治療方案 一項關于變應性鼻炎病人免疫治療方案選擇偏好的調查顯示,有病人因免疫治療太麻煩而更傾向于選擇手術治療[15]。有研究報道,通過改變藥物劑型提高療效、減少副作用,有助于提高依從性[16]。目前,SLIT 藥物有片劑、滴劑兩種,我國市面上僅有滴劑,但對于片劑和滴劑療效及依從性的比較研究較難開展。

2.4.3 治療持續(xù)時間 有研究報道,在不影響療效的情況下,SLIT 不連續(xù)的給藥方案可以提高病人依從性并且能夠節(jié)約醫(yī)療成本[17]。另外,治療持續(xù)時間較短的沖擊SLIT 較常規(guī)免疫治療依從性更好[18]。

2.4.4 不良反應 治療期間出現(xiàn)不良反應是導致病人退出SLIT 的原因之一[18]。影響SLIT 依從性的不良反應有口腔或胃腸道的不良反應和鼻、眼癥狀[19]。

2.5 病人相關因素

2.5.1 自我管理能力欠缺 有研究報道,忘記服藥是導致SLIT 不依從的原因之一,也有病人表示由于工作原因停止用藥[20-21]。SLIT 方式是病人居家自行服藥,病人需要有良好的自我管理能力才能保證療效。

2.5.2 知識缺乏 研究顯示,變應性鼻炎病人對自身疾病的認識不足,缺乏疾病治療相關知識,認為一旦過敏癥狀改善,即可停止治療[22]。

2.5.3 病人心理因素 據報道,變應性鼻炎病人的心理因素,如用藥信念、自我效能、用藥動機等均是影響SLIT 依從性的重要因素[23]。

2.5.4 既往治療依從性差 病人既往的用藥行為可以預測當前治療依從性,對于一般人群及慢性疾病病人均如此。Rief 依從性指數(shù)(Rief Adherence Index,RAI)是一種經過效度驗證的工具,可用于評估既往用藥依從性,且能夠預測當前治療的依從性趨勢[24]。

3 變應性鼻炎病人SLIT 依從性干預策略研究現(xiàn)狀

3.1 健康教育及隨訪 變應性鼻炎是一個慢性進展的疾病,免疫治療需要長期持續(xù)進行,通過發(fā)放知識手冊、知識講解、電話指導等各種形式的健康教育,使病人了解自身疾病的相關知識,意識到堅持用藥的重要性,以提高依從性。Savi等[25]的一項類試驗研究將252例SLIT 的變應性鼻炎病人分為兩組,對照組按一般診療常規(guī)進行,干預組醫(yī)護人員給予詳細的健康教育以及嚴格隨訪,1 年后對照組依從率僅為65%,干預組依從率為88%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。陳建軍等[26]研究結果顯示,通過強化健康教育及隨訪,干預組SLIT 脫落率明顯降低,且提高了治療的規(guī)范性。

3.2 個體化干預方案 影響變應性鼻炎病人依從性的因素往往是動態(tài)多變的,共性的干預策略往往不能滿足所有病人的需求。Bender[27]提出,在變應性鼻炎病人中,應用以病人為中心的護理模式可以有效改善依從性。該模式充分考慮病人的特點,使病人參與自身健康決策,從而改善治療依從性和疾病結局。以病人為中心的護理理念可為制定個體化干預方案提供理論依據。李會琴等[28]研究顯示,開展有針對性的個體化護理干預,能夠提高變應性鼻炎患兒SLIT 依從性。

3.3 移動醫(yī)療 移動醫(yī)療技術在病人管理中的應用日益廣泛。文本信息、語音、交互式語音應答、應用程序等均可提醒病人服藥,方便且簡單。Bender 等[27]表示,最近的研究開始趨于利用信息和通信技術來提高病人的依從性。目前,國外已有針對變應性鼻炎病人開發(fā)的移動醫(yī)療應用程序。Tan 等[29]對澳大利亞所有關于變應性鼻炎病人自我管理的移動醫(yī)療應用程序進行評估比較結果顯示,MASK-air 排名最高,涵蓋了大多數(shù)慢性病病人自我管理原則,且病人參與度最高。我國多使用社交軟件對病人進行管理,吳湘萍等[30]采用微信或QQ 群對病人進行管理結果顯示,變應性鼻炎病人SLIT 依從性明顯提高。

4 小結與展望

目前,全球變應性鼻炎病人SLIT 依從性普遍較差,迫切需要采取針對性措施進行干預。變應性鼻炎病人SLIT 依從性的影響因素,涉及多個方面且不斷變化,需要結合實際情況進行多維度考慮。國外開發(fā)的MASK-air,不僅可以提醒病人及時服藥,提高治療依從性,還可以對病人進行癥狀監(jiān)控,提供個人指導,從而提高病人生活質量,對于我國移動應用醫(yī)療技術來管理變應性鼻炎病人具有借鑒意義。未來研究方向可聚焦于如何提高變應性鼻炎病人對免疫治療的認知以及重視度,在研發(fā)用于變應性鼻炎病人的移動醫(yī)療服務產品的基礎上構建個體化的干預方案,以便于對變應性鼻炎病人進行全面管理。

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