李 燕，崔妙玲

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西530021

腦卒中是全球人群第二大死亡原因和致殘?jiān)騕1]，也是我國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因[2]。因其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率，成為醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)關(guān)注的慢性病之一。腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)一系列的軀體癥狀，如肢體活動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙、疼痛等，也會(huì)出現(xiàn)心理障礙，如腦卒中后抑郁、焦慮等。這些癥狀會(huì)影響病人功能恢復(fù)，降低病人日常生活能力和生活質(zhì)量，增加照顧者負(fù)擔(dān)及社會(huì)負(fù)擔(dān)[3-4]，亟須對(duì)腦卒中病人的癥狀進(jìn)行有效的管理?！鞍Y狀群”管理將單一癥狀聯(lián)系起來(lái)，作為一個(gè)整體進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)，以改善病人的預(yù)后。現(xiàn)綜述腦卒中癥狀群的研究進(jìn)展、腦卒中癥狀間的關(guān)聯(lián)，以期為我國(guó)更好地開(kāi)展腦卒中病人的管理提供參考和借鑒。

1 癥狀群概念

癥狀群由3 種或3 種以上同時(shí)發(fā)生的癥狀組成，這些癥狀之間相互關(guān)聯(lián)，但不一定有共同的病因[5]。也有學(xué)者認(rèn)為，兩個(gè)相關(guān)且一起出現(xiàn)的癥狀即可組成癥狀群；群集中癥狀之間的關(guān)系應(yīng)該強(qiáng)于不同群集中癥狀之間的關(guān)系，群集中的癥狀可能會(huì)共享相同的病因[6-7]。聚類癥狀的方式有3 種：①通過(guò)共同的潛在病因；②通過(guò)導(dǎo)致其他癥狀發(fā)展或惡化的單一“觸發(fā)”癥狀；③通過(guò)癥狀治療的副作用引起其他癥狀[8]。癥狀群的識(shí)別方法有預(yù)設(shè)法和非預(yù)設(shè)法兩種[9]。預(yù)設(shè)法指根據(jù)研究者的經(jīng)驗(yàn)、臨床觀察或癥狀之間關(guān)系的直觀假設(shè)，預(yù)先確定癥狀群組成的方法。非預(yù)設(shè)法是將病人可能出現(xiàn)的癥狀列入研究，然后應(yīng)用統(tǒng)計(jì)程序從大量癥狀中提取癥狀并將癥狀聚類成群的方法[10]。目前，采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括主成分分析法、公因子分析法和聚類分析。

2 國(guó)內(nèi)外腦卒中癥狀群的研究現(xiàn)狀

2.1 預(yù)設(shè)法識(shí)別的癥狀群 學(xué)者們?cè)谶M(jìn)行腦卒中單一癥狀的研究時(shí)發(fā)現(xiàn)一些癥狀之間存在關(guān)聯(lián)，這些癥狀之間的關(guān)聯(lián)即可組成相關(guān)癥狀群。

2.1.1 吞咽困難、肺炎、失語(yǔ) 研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難是肺炎的一個(gè)強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子[11-13]。吞咽功能是大腦皮質(zhì)、顱腦神經(jīng)、腦干及頸段脊神經(jīng)配合唇、舌、腭、咽、喉等器官將食物吞咽到胃，任何環(huán)節(jié)發(fā)生問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致吞咽功能障礙；吞咽障礙病人氣道保護(hù)性反射缺失，易致胃內(nèi)容物反流和誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。研究還發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人失語(yǔ)癥與吞咽困難常同時(shí)存在[14-15]。這可能與幕上語(yǔ)言控制和吞咽功能所涉及的區(qū)域（即吞咽皮質(zhì)）之間存在神經(jīng)解剖重疊有關(guān)。

2.1.2 抑郁、疲勞 Choi-Kwon 等[16]對(duì)220 例慢性期腦卒中病人疲勞影響因素調(diào)查表明：腦卒中后抑郁與疲勞相關(guān)。一系列研究顯示，在腦卒中不同時(shí)期以及不同類型中，病人的疲勞和抑郁是相關(guān)聯(lián)的，對(duì)病人不良結(jié)局產(chǎn)生影響[17-20]。腦卒中后抑郁與疲勞相關(guān)聯(lián)的機(jī)制[21]可能是：①受病變部位影響。疲勞與基底神經(jīng)節(jié)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)代謝改變或結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)，這些部位與抑郁相關(guān)環(huán)路—額葉皮質(zhì)下環(huán)路存在一定的重疊區(qū)域。②神經(jīng)通路破壞。因去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路的破壞可導(dǎo)致抑郁的出現(xiàn)。③炎性細(xì)胞因子增加。谷氨酸的傳遞參與腦卒中后疲勞的發(fā)生；腦卒中病人出現(xiàn)抑郁癥狀時(shí)，其腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β 和IL-6 增加，損害星形膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)谷氨酸攝取，減弱谷氨酸的傳遞，從而促使疲勞發(fā)生。

2.1.3 肢體功能障礙與抑郁、焦慮等不良情緒 腦卒中作為病人生活中的應(yīng)激事件，會(huì)使病人產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒。因肢體功能障礙,病人生活不能自理，需要依賴別人照顧；疾病突發(fā)住院，病人準(zhǔn)備往往不充分，對(duì)醫(yī)院的環(huán)境不適應(yīng)易產(chǎn)生焦慮情緒。因?yàn)橹w功能障礙程度不同，病人對(duì)肢體功能康復(fù)效果及時(shí)間有不同的預(yù)估值，對(duì)恢復(fù)健康早日出院的愿望越強(qiáng)烈，越容易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒。Connolly 等[22]發(fā)現(xiàn)，病人出院到重新回歸家庭的過(guò)渡期，肢體功能不能恢復(fù)到以前的狀態(tài)，因?yàn)榧彝キh(huán)境、設(shè)備、照顧者的改變，病人會(huì)產(chǎn)生不確定感，其康復(fù)依從性也會(huì)下降，病人焦慮、抑郁、失落等不良情緒仍會(huì)持續(xù)。

2.1.4 疲勞、疼痛、睡眠障礙、抑郁 研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人的疲勞與疼痛相關(guān)，它們共同出現(xiàn)，影響病人康復(fù)[23-24]。也有研究表明，疼痛、疲勞、睡眠障礙在腦卒中病人中同時(shí)出現(xiàn)[25]。Kouwenhoven 等[26]對(duì)109 例腦卒中病人的相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁不僅與疲勞、睡眠障礙有關(guān)，還與疼痛相關(guān)。肖亞娟等[27]對(duì)126 例腦卒中病人抑郁危險(xiǎn)因素分析得出，康復(fù)階段疼痛程度越嚴(yán)重、匹茨堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）評(píng)分越高,越容易發(fā)生腦卒中后抑郁。腦卒中病人在應(yīng)激情況下，炎性細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6 和干擾素γ 等）可誘導(dǎo)出現(xiàn)一系列類似抑郁癥的行為改變，包括活動(dòng)減少、認(rèn)知障礙和睡眠改變等[28]。同時(shí)，出現(xiàn)抑郁癥狀和睡眠障礙時(shí)，促炎細(xì)胞因子增加，影響谷氨酸的傳遞，引起精神性疲勞，這可能是三者相關(guān)聯(lián)的機(jī)制。病人因疼痛導(dǎo)致入睡困難、睡眠質(zhì)量差、易醒等睡眠問(wèn)題，進(jìn)而產(chǎn)生疲勞感，從而導(dǎo)致康復(fù)鍛煉減少，功能恢復(fù)慢又反過(guò)來(lái)加重抑郁，形成惡性循環(huán)。

2.1.5 抑郁、睡眠障礙、認(rèn)知障礙 Swartz 等[29]認(rèn)為，腦卒中病人抑郁、阻塞性呼吸睡眠障礙、認(rèn)知障礙之間相互作用，導(dǎo)致不良結(jié)局。Kapoor 等[30]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥和認(rèn)知障礙癥狀是腦卒中后2～3 年高級(jí)功能受損和重新融合社會(huì)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。抑郁、睡眠障礙、認(rèn)知障礙相互關(guān)聯(lián)在顱腦損傷病人中也有發(fā)現(xiàn)。杜嘉瑞等[31]使用成人顱腦創(chuàng)傷癥狀自評(píng)量表對(duì)132 例輕中度顱腦損傷病人的癥狀進(jìn)行了主成分分析，得出睡眠-情緒-認(rèn)知癥狀群。

2.2 非預(yù)設(shè)法獲得的癥狀群 目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中癥狀群的研究主要有神經(jīng)精神癥狀群構(gòu)成和采用聚類分析或潛在類別分析的方法將有相似癥狀特征的病人聚集在一起。Wong 等[32]使用神經(jīng)精神病學(xué)調(diào)查表（Neuropsychiatric Inventory，NPI）對(duì)腦卒中后3～6 個(gè)月病人精神癥狀進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，得出行為問(wèn)題、精神病、情緒障礙和幸福感4 個(gè)神經(jīng)精神癥狀群。Katzan 等[33]將496 例腦卒中病人的癥狀結(jié)合神經(jīng)功能評(píng)分和生活質(zhì)量進(jìn)行潛在類別分析，得出由癥狀嚴(yán)重程度、功能受損程度及生活質(zhì)量聚類的5 個(gè)組別；通過(guò)對(duì)其中125 例病人進(jìn)行6～12 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)腦卒中病人癥狀特點(diǎn)與臨床醫(yī)生報(bào)告的殘疾程度存在不一致的情況；病人報(bào)告的癥狀隨時(shí)間的推移有所改變。石丹等[34]對(duì)275 例腦卒中病人的癥狀特征進(jìn)行潛在類別分析得出由癥狀發(fā)生率、認(rèn)知障礙、心理癥狀聚類的3 個(gè)組別，認(rèn)為腦卒中病人的心理癥狀在不同疾病分期呈現(xiàn)一個(gè)折線變化過(guò)程，康復(fù)早期和康復(fù)后期的病人發(fā)生心理癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較高。夏會(huì)等[35]對(duì)122 例恢復(fù)中期的腦卒中病人的癥狀進(jìn)行潛在類別分析得出3 個(gè)組別，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)不同類別的病人進(jìn)行個(gè)性化的癥狀管理。對(duì)腦卒中癥狀群的研究需先了解病人有哪些癥狀群及其癥狀組成，為后續(xù)管理提供依據(jù)，這是腦卒中癥狀群研究不可或缺的一步，也是未來(lái)研究方向之一。

3 腦卒中多維癥狀篩查工具及其應(yīng)用

3.1 腦卒中后肺炎臨床預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)（A2DS2） 由Hoffmann 等[36]開(kāi)發(fā)，用于預(yù)測(cè)缺血性腦卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)?？偡?0 分，評(píng)分≥4 分則肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；年齡≥75 歲、男性、有吞咽困難、腦卒中嚴(yán)重程度高是腦卒中后肺炎的危險(xiǎn)因素。余鋒等[37]應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)418 例急性腦卒中病人肺炎發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)評(píng)分為5 分時(shí)其預(yù)測(cè)正確指數(shù)最高；吸煙史、留置胃管也是腦卒中后肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)便易行，但同時(shí)存在一些缺陷，如缺乏臨床癥狀信息、實(shí)驗(yàn)室檢查以及確診肺炎病人的胸部X 線片等，并且不能確切知曉病人肺炎發(fā)生的時(shí)間；使用時(shí)應(yīng)注意排除腦卒中前存在肺炎的情況，且肺炎的確診需結(jié)合臨床影像學(xué)檢查。

3.2 腦卒中后抑郁-阻塞性睡眠呼吸暫停-認(rèn)知障礙篩查 由Swartz 團(tuán)隊(duì)[29]編制，分為3 部分。①DOC-抑郁篩查（DOC-Mood）：采用2 條目病人健康問(wèn)卷（PHQ-2）篩查抑郁癥；②DOC-呼吸暫停篩查（DOC-Apnea）：采用STOP 問(wèn)卷篩查阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)，可結(jié)合體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、年齡、頸圍、性別等臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步修訂。③DOC-認(rèn)知功能篩查（DOC-Cog）：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估篩查認(rèn)知障礙?！癉OC”篩查與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量（如年齡、性別、受教育程度等）相結(jié)合，可在5 min 內(nèi)快速識(shí)別病人抑郁、OSA、認(rèn)知障礙癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。Swartz 等[38]對(duì)1 503 例病人進(jìn)行篩查，將病人分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)問(wèn)卷可行性與有效性進(jìn)行了驗(yàn)證。

3.3 病人報(bào)告的結(jié)果測(cè)量（patient-reported outcome measures，PROM） 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)認(rèn)為PROM 是評(píng)估腦血管事件后多個(gè)健康領(lǐng)域的最佳方法，可以準(zhǔn)確定量病人的癥狀和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量[39]，病人通過(guò)系統(tǒng)報(bào)告身體功能、對(duì)社會(huì)角色的滿意度、疼痛干擾、疲勞、焦慮和睡眠障礙。研究顯示，不同腦卒中亞型的病人受影響的領(lǐng)域相似，而中度缺血性腦卒中的病人中，最受影響的領(lǐng)域是身體功能、執(zhí)行功能和對(duì)社會(huì)角色的滿意度[40-41]。

3.4 腦卒中后檢查量表（Post-Stroke Checklist，PSC） Hotter 等[42]使 用PSC、歐 洲 生 存 質(zhì) 量 量 表（European Quality of Life Scale，EuroQoL）等收集病人的需求、生活質(zhì)量、總體結(jié)果、痙攣、疼痛、失語(yǔ)、認(rèn)知、抑郁、二級(jí)預(yù)防、社會(huì)需求和照顧者負(fù)擔(dān)等信息，得出腦卒中病人的健康和社會(huì)護(hù)理需求得不到滿足且差距顯著。PSC 可以作為慢性腦卒中病人的持續(xù)需求的一種篩查措施，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（腦卒中神經(jīng)病學(xué)家、護(hù)士、社會(huì)工作者、研究人員）進(jìn)行評(píng)估，但是需結(jié)合其他評(píng)估工具，耗時(shí)約4 h。

3.5 腦卒中癥狀體驗(yàn)量表 石丹等[43]編制了腦卒中癥狀體驗(yàn)量表，共19 個(gè)條目，從癥狀頻率、強(qiáng)度、困擾度3 個(gè)維度評(píng)估腦卒中病人的癥狀負(fù)擔(dān)。Shi 等[44]對(duì)首發(fā)腦卒中病人1 年后癥狀負(fù)擔(dān)進(jìn)行調(diào)查得出病人經(jīng)歷的癥狀數(shù)量為(11.7±3.5)個(gè)，超過(guò)2/3 的病人遭受至少10 個(gè)以上共同發(fā)生的癥狀。石丹等[43]利用該量表收集不同時(shí)期腦卒中病人癥狀分析得出個(gè)性化管理對(duì)腦卒中病人是非常必要的；老年腦卒中病人癥狀的發(fā)生率和癥狀負(fù)擔(dān)不一定相關(guān)，需要重點(diǎn)關(guān)注。

4 我國(guó)開(kāi)展腦卒中癥狀群管理的啟示

4.1 研發(fā)腦卒中多維癥狀測(cè)評(píng)工具 對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由單一到多元。當(dāng)識(shí)別出有問(wèn)題的癥狀時(shí)，可以預(yù)見(jiàn)并進(jìn)一步探討其他可能的相關(guān)癥狀；同時(shí)可以有效利用病人信息，發(fā)現(xiàn)可能被忽略的癥狀，促進(jìn)腦卒中癥狀的全面評(píng)估。目前，腦卒中癥狀評(píng)估多為單一癥狀評(píng)估工具，如應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）等評(píng)估焦慮、抑郁癥狀，疲勞嚴(yán)重程度量表（Fatigue Severity Scale,FSS)等評(píng)估疲勞癥狀；或者是對(duì)幾個(gè)癥狀的評(píng)估，缺乏對(duì)腦卒中病人整體癥狀情況的評(píng)估?，F(xiàn)有的多維測(cè)評(píng)工具均存在一定的不足，如腦卒中癥狀體驗(yàn)量表適用于住院的腦卒中病人，但對(duì)于院外腦卒中病人的適用性需要進(jìn)一步驗(yàn)證[43]；腦卒中后檢查量表需要專業(yè)的神經(jīng)精神疾病專家參與評(píng)估，且耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)。故應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)測(cè)評(píng)工具，結(jié)合我國(guó)國(guó)情以及腦卒中的特點(diǎn)編制適合的腦卒中多維癥狀測(cè)評(píng)工具。測(cè)評(píng)工具應(yīng)簡(jiǎn)單、適宜，以提高病人應(yīng)答率及評(píng)估有效性。

4.2 加強(qiáng)腦卒中癥狀群縱向研究，開(kāi)發(fā)腦卒中癥狀群管理綜合模型 病人經(jīng)歷的癥狀隨著時(shí)間推移及治療康復(fù)措施而有所改變，對(duì)腦卒中病人癥狀群應(yīng)進(jìn)行縱向研究，追蹤其發(fā)展軌跡，了解癥狀動(dòng)態(tài)變化，確定評(píng)估的最佳頻率及干預(yù)時(shí)機(jī)，為癥狀管理提供依據(jù)。腦卒中病人癥狀管理應(yīng)是一個(gè)延續(xù)性的過(guò)程，從急性期到慢性期、后遺癥期；同時(shí)也是一個(gè)多維的管理，包括軀體癥狀、心理癥狀、需求滿足等；需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)如神經(jīng)精神科醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士、社區(qū)工作等多方面合作。因?yàn)榫哂袇f(xié)同作用或者共同的機(jī)制，對(duì)癥狀群進(jìn)行整體干預(yù)可能較單一的癥狀管理取得更好的效果。開(kāi)發(fā)腦卒中綜合管理模型，通過(guò)有組織的方法有效治療多種相關(guān)癥狀，可以簡(jiǎn)化治療，減輕或降低該群體中所有癥狀的嚴(yán)重程度，降低與治療相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)；為腦卒中病人提供全面而非單一的自我管理建議，可以提高病人依從性，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后。

4.3 將癥狀群的管理與現(xiàn)代化手段相結(jié)合 腦卒中癥狀群的管理應(yīng)將癥狀數(shù)據(jù)與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室、藥學(xué)、成本和分子數(shù)據(jù)聯(lián)系起來(lái)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、開(kāi)發(fā)醫(yī)療APP 等。病人對(duì)癥狀進(jìn)行自我報(bào)告，節(jié)約醫(yī)務(wù)人員收集癥狀的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患的有效互動(dòng)；提高健康教育的靈活性和可及性，促進(jìn)病人學(xué)習(xí)自主性，加強(qiáng)病人對(duì)癥狀的自我管理。已有學(xué)者將醫(yī)療APP 應(yīng)用于腦卒中癥狀評(píng)估、自我管理，證實(shí)病人使用APP 的意愿及其可行性、有效性[46-47]。腦卒中病人中老年人占比較高，在開(kāi)發(fā)醫(yī)療APP 時(shí)應(yīng)考慮病人文化程度及年齡因素等，可采用文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等多種方式以增加受眾。

4.4 進(jìn)行腦卒中病人癥狀群發(fā)生機(jī)制的研究 腦卒中單一癥狀的研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子對(duì)抑郁、疲勞等癥狀有影響，在研究癥狀群的時(shí)候也需要深入到機(jī)制研究，才能為病人的靶向治療和個(gè)性化干預(yù)提供信息。了解病人主觀感知和客觀特征之間的聯(lián)系，采取行之有效的措施，才能減輕癥狀負(fù)擔(dān)，提高病人依從性，改善生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對(duì)癥狀群的有效管理。

5 小結(jié)

腦卒中發(fā)病急、病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，病人會(huì)出現(xiàn)各種軀體及精神癥狀，這些癥狀常共同發(fā)生，形成癥狀群，對(duì)病人生活質(zhì)量、康復(fù)效果造成影響，給家庭和社會(huì)帶來(lái)一定的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦卒中癥狀群的相關(guān)研究較少，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視腦卒中癥狀集群現(xiàn)象，從癥狀群角度對(duì)腦卒中癥狀進(jìn)行管理，由單一癥狀預(yù)測(cè)、識(shí)別其他癥狀，及時(shí)為病人提供量身定制的干預(yù)措施，以期提高病人生存質(zhì)量；腦卒中癥狀群的研究也可以為醫(yī)務(wù)工作者對(duì)腦卒中病人健康管理提供新的思路和方法。