牟靜靜，劉 麗，趙曉甦

吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林130012

重型顱腦損傷病人營養(yǎng)需求高，常發(fā)生營養(yǎng)不良[1]。傷后2～14 d 為組織代謝高峰期，營養(yǎng)需求是正常情況的142%[2]，營養(yǎng)不良易出現(xiàn)在此階段[3]。此外，鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑及抗生素等應(yīng)用使病人出現(xiàn)進(jìn)食不耐受；顱腦損傷導(dǎo)致胃腸道功能障礙，從而使?fàn)I養(yǎng)供不應(yīng)求[4-5]。營養(yǎng)不良易致神經(jīng)功能恢復(fù)延遲、死亡率增加[6]。序貫性營養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用，能滿足重型顱腦損傷病人的營養(yǎng)需求，且可避免單一補(bǔ)充途徑造成的壓力[7]?，F(xiàn)綜述序貫性營養(yǎng)在重型顱腦損傷病人中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀，以期為重型顱腦損傷病人的營養(yǎng)干預(yù)提供參考。

1 序貫性營養(yǎng)的概述

序貫性營養(yǎng)是指腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用，早期通過中心靜脈或周圍靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)失衡，維持內(nèi)環(huán)境的平衡。在腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并逐漸增加供給量，根據(jù)病人的身體狀況應(yīng)用，達(dá)到最佳的營養(yǎng)供給，最終過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)支持[8]。序貫性營養(yǎng)已在慢性阻塞性肺疾病、重癥胰腺炎、腦卒中等慢性病、危重癥病人中廣泛應(yīng)用，且在增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥等方面顯示出較好的效果[9-11]。重型顱腦損傷病人由于丘腦功能受損及顱內(nèi)壓升高造成胃腸道功能紊亂，早期可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、菌群移位等，發(fā)生率高達(dá)80%[12-13]。由于胃腸道功能紊亂，一半以上的病人在72 h 內(nèi)對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[14]?，F(xiàn)有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)在降低死亡率、嚴(yán)重并發(fā)癥等方面不具有優(yōu)勢(shì)[15-16]，早期給予腸外營養(yǎng)不僅可以提供充足的能量，也避免了胃腸道不耐受，降低了肺炎的發(fā)生率等[16]。多項(xiàng)研究建議，病人胃腸功能恢復(fù)正常時(shí)，應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅維護(hù)了機(jī)體正常的生理功能，保護(hù)了胃腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，而且減少了導(dǎo)管感染、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。此外，胃腸道不僅是消化器官，也是機(jī)體的免疫器官，腸內(nèi)營養(yǎng)在恢復(fù)腸黏膜的屏障功能、提高機(jī)體的免疫力方面發(fā)揮重要作用[19-20]。50%的病人在創(chuàng)傷后2 周內(nèi)仍會(huì)出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。因此，給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)小量遞增，同時(shí)輔助給予腸外營養(yǎng)，兩者結(jié)合應(yīng)用達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量[20-22]。合理營養(yǎng)可以降低住院病人的感染發(fā)生率、死亡率，縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量[23-24]。

2 序貫性營養(yǎng)方案

2.1 營養(yǎng)組成 序貫性營養(yǎng)實(shí)施方案，即從腸外→腸外＋腸內(nèi)→腸內(nèi)＋腸外→腸內(nèi)。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南[25]建議，危重癥病人傷后1～2 d 通過外周靜脈或中心靜脈供給營養(yǎng)。顱腦損傷病人傷后2 d 腸內(nèi)營養(yǎng)能耐受一半的能量需求，盡早給予病人腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理需求[26]，然后逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的供給，于傷后第7 天使單純腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到完全的能量需求[3]。如果單純腸內(nèi)營養(yǎng)期間由于不耐受等原因不能達(dá)到完全能量需求時(shí)間超過2 d，給予腸外營養(yǎng)輔助供給能量[25]，胃腸道功能恢復(fù)后，繼續(xù)單純腸內(nèi)營養(yǎng)供給能量。

2.2 營養(yǎng)液選擇 目前，用于顱腦損傷病人的腸外營養(yǎng)液包括氨基酸類、葡萄糖類、脂肪乳類等[27]；常用的序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為短肽型和整蛋白型[28]；常用的商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括百普力、能全力、瑞代、瑞能等[29]。腸內(nèi)營養(yǎng)添加劑包括中藥制劑、微生態(tài)制劑、免疫增強(qiáng)添加劑等。這些腸內(nèi)營養(yǎng)添加劑可以改善重型顱腦損傷病人的免疫功能與臨床結(jié)局[30]。

2.3 營養(yǎng)供給量 評(píng)估重型顱腦損傷病人的靜息能量消耗(REE)主要通過Harris-Benedict 來計(jì)算[31]。有研究表明，能量代謝檢測(cè)系統(tǒng)(代謝車)能精確測(cè)量重型顱腦損傷病人的靜息能量需求[2,32]。重癥病人營養(yǎng)指南建議，傷后2～3 d 逐日增加能量供給至目標(biāo)總熱量為104.65 kJ/(kg·d)[25]。蛋白質(zhì)是營養(yǎng)組成的重要部分，臨床常用乳清蛋白粉輔助補(bǔ)充蛋白質(zhì)，對(duì)于蛋白質(zhì)熱量的評(píng)估，一般取總熱量與蛋白質(zhì)之比為(100～150)∶1[31,33]。

2.4 營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具 常用的營養(yǎng)不良篩查工具為住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002)，包括疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡3 個(gè)維度?？偡帧? 分的顱腦損傷病人有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的營養(yǎng)計(jì)劃[34]。此外，改良重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 分(Modified Nutrition Risk in Critically Ill，mNUTRIC)、簡易營養(yǎng)評(píng)估(Mini Nutritional Assessment，MNA)、主觀 全 面 評(píng) 估(Subjective Global Assessment，SGA)、營養(yǎng)不良通用篩選工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、營 養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(Nutritional Risk Index，NRI)等也可作為評(píng)估重型顱腦損傷病人營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重要工具?？偟鞍住椎鞍?、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白是臨床評(píng)估病人營養(yǎng)狀況的主要依據(jù)[35]。

3 序貫性營養(yǎng)的干預(yù)效果

3.1 恢復(fù)腸黏膜屏障功能 2016 年，一項(xiàng)針對(duì)重型顱腦損傷腸黏膜屏障功能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與單純腸內(nèi)營養(yǎng)比較，作為反應(yīng)腸黏膜屏障功能指標(biāo)的甘露醇/乳果糖排除率比值在序貫性營養(yǎng)組下降程度大于腸內(nèi)營養(yǎng)組（P＜0.05），表明序貫性營養(yǎng)可以更好地恢復(fù)腸黏膜屏障功能[36]。此外，序貫性營養(yǎng)在改善甘露醇/乳果糖排除率比值方面的效果與其他研究結(jié)果一致[37]。徐雪等[38]將24 例重型顱腦損傷病人隨機(jī)分為兩組，觀察組于入院后48～72 h 開始按所需量的1/5實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，每天增加1/5，由腸外途徑輔助供給足夠的能量。對(duì)照組48 h 后開始行腸外營養(yǎng)，7 d 后開始提供腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸增量，最終實(shí)現(xiàn)完全由腸內(nèi)營養(yǎng)供給。干預(yù)4 d 后觀察組內(nèi)皮素和腫瘤壞死因子明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.2 改善營養(yǎng)狀況 重型顱腦損傷病人高分解代謝狀態(tài)導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解速度遠(yuǎn)超合成速度，破壞氮平衡狀態(tài)，造成營養(yǎng)不良[39]。駱蘇丹等[40]將152 例病人隨機(jī)分為序貫性營養(yǎng)組和腸內(nèi)營養(yǎng)組，每組76 例。序貫性營養(yǎng)組于傷后第1 天采用腸外營養(yǎng)，然后通過鼻胃管腸內(nèi)供應(yīng)并逐漸增量，第3 天全部由腸內(nèi)營養(yǎng)供給。腸內(nèi)營養(yǎng)組于傷后24 h 通過單純鼻胃管腸內(nèi)供給。干預(yù)7 d 后，兩組24 h 排除氮、血漿清蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)14 d 后序貫性營養(yǎng)組的24 h排除氮、血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白明顯高于腸內(nèi)營養(yǎng)組（P＜0.05）。王國慶等[41]將70 例重型顱腦損傷病人分為序貫性營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組。序貫性營養(yǎng)組于傷后48 h 行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，逐日增量，腸外營養(yǎng)輔助補(bǔ)充能量。腸外營養(yǎng)組則通過中心靜脈置管提供充足的能量。1 周后反映營養(yǎng)狀況的清蛋白、總蛋白兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李振華等[42]將80 例研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，觀察組于傷后48 h 內(nèi)行序貫治療，先腸內(nèi)輸入所需能量的1/4，持續(xù)2 d 后增加腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外輔助補(bǔ)充足夠的能量，第4 天開始添加少量的流質(zhì)飲食，7 d 后全流質(zhì)供給能量。對(duì)照組于傷后第4 天給予傳統(tǒng)鼻飼家庭自制腸內(nèi)營養(yǎng)飲食。干預(yù)7 d后，兩組血漿清蛋白、血紅蛋白、血糖與血漿總蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),14 d 后，兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。有研究采用序貫性營養(yǎng)、連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)、間斷性腸內(nèi)營養(yǎng)分別對(duì)20 例重型顱腦損傷病人進(jìn)行干預(yù)，1 周后序貫性營養(yǎng)組的氮平衡高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[43]。

3.3 提高免疫功能 機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p傷后會(huì)啟動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)，病人會(huì)出現(xiàn)免疫系統(tǒng)紊亂。重型顱腦損傷發(fā)生后，造成T 輔助淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能下降，全身免疫系統(tǒng)功能發(fā)生慢性改變[44]。黃志純等[45]將60 例重型顱腦損傷病人隨機(jī)分為序貫性營養(yǎng)組和腸內(nèi)營養(yǎng)組。序貫性營養(yǎng)組24 h 給予全腸外營養(yǎng)，7 d后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，從所需量的1/4 開始，7～10 d 增至全量（1 500～2 000 mL/d）。腸內(nèi)營養(yǎng)組48 h 后若胃潴留量＜150 mL 給予腸內(nèi)喂養(yǎng)。干預(yù)7 d 后，兩組免疫球蛋白G(IgG)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)14 d 后，序貫性營養(yǎng)組的IgG、CD4+/ CD8

+比值高于腸內(nèi)營養(yǎng)組(P＜0.05)。徐其嶺[46]將76 例重型顱腦損傷病人隨機(jī)分為序貫性營養(yǎng)組和腸內(nèi)營養(yǎng)組。序貫性營養(yǎng)組前2 d 通過中心靜脈或周圍靜脈供給能量，第3 天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并且逐漸減少腸外營養(yǎng)支持，7 d 后向普食過渡。腸內(nèi)營養(yǎng)組于第2 天經(jīng)營養(yǎng)管輸入2 000～4 000 mL 營養(yǎng)液。干預(yù)7 d 后，序貫性營養(yǎng)組病人的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于腸內(nèi)營養(yǎng)組(P＜0.05)。楊正平等[47]將40 例重型顱腦損傷病人分為序貫性營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組。序貫性營養(yǎng)組在全腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上于第2 天開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并以25%的量逐日遞增，腸外輔助補(bǔ)充足夠的能量。腸外營養(yǎng)組開始給予全腸外營養(yǎng)，14 d 后逐漸給予腸內(nèi)營養(yǎng)。干預(yù)7 d 后，序貫性營養(yǎng)組的IgG 明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)；干預(yù)14 d 后，兩組IgA、IgG、IgM 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4 降低并發(fā)癥發(fā)生率 危重癥病人營養(yǎng)供應(yīng)不佳不僅會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)狀況惡化，而且會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥、引起多器官功能衰竭、延遲出院、增加死亡率等[48]。Fan等[19]將120 例重型顱腦損傷病人分為3 組，分別采用序貫性營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)進(jìn)行干預(yù)。120 例病人均給予105～126 kJ/(kg·d)能量。序貫性營養(yǎng)組于入院2 d 后給予腸內(nèi)營養(yǎng)并逐日增加劑量，7 d 內(nèi)增加劑量到最大(1 000 mL/d),期間腸外營養(yǎng)輔助補(bǔ)充提供足夠的能量。腸內(nèi)營養(yǎng)組于傷后第2 天通過胃管補(bǔ)充營養(yǎng)，7 d 內(nèi)逐日增加劑量到最大(1 500 mL/d)。腸外營養(yǎng)組于傷后2 d 開始腸外營養(yǎng)，給予與其他兩組等量的營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，序貫性營養(yǎng)組的應(yīng)激性潰瘍、低蛋白血癥、顱內(nèi)感染以及膿毒血癥發(fā)生率低于腸外營養(yǎng)組(P＜0.05)，肺炎、腹瀉發(fā)生率低于腸內(nèi)營養(yǎng)組(P＜0.05)，腸內(nèi)營養(yǎng)組肺炎、腹瀉發(fā)生率高于腸外營養(yǎng)組(P＜0.05)，應(yīng)激性潰瘍、低蛋白血癥、膿毒血癥發(fā)生率低于腸外營養(yǎng)組(P＜0.05)。文海燕等[49]將96 例重型顱腦損傷病人隨機(jī)分為序貫性營養(yǎng)組與腸內(nèi)營養(yǎng)組。序貫性營養(yǎng)組先全腸外營養(yǎng)，1 周后改為全腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)組2 d 后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步增加劑量。研究結(jié)果顯示，序貫性營養(yǎng)組肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率低于腸內(nèi)營養(yǎng)組(P＜0.05)。

3.5 其他方面的效果 過群等[50]將65 例重型顱腦損傷病人分為兩組，觀察組傷后24 h 給予腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)聯(lián)合供給，腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)各提供50%熱量，逐日增加腸內(nèi)營養(yǎng)的熱量；對(duì)照組24 h 后給予單純腸內(nèi)營養(yǎng)治療，逐日增加，兩組供給相同的熱量。觀察組重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間、機(jī)械輔助通氣時(shí)間、30 d 病死率低于對(duì)照組(P＜0.05)。駱蘇丹等[41]研究表明，干預(yù)14 d 后，序貫性營養(yǎng)組的格拉斯哥昏迷評(píng)分高于腸內(nèi)營養(yǎng)組(P＜0.05)。馮金周等[2]研究表明，序貫性營養(yǎng)組的費(fèi)用低于單純腸外營養(yǎng)組(P＜0.05)。

4 小結(jié)

序貫性營養(yǎng)作為重型顱腦損傷病人營養(yǎng)支持的重要方法，在促進(jìn)腸黏膜屏障功能的恢復(fù)、減少營養(yǎng)不良的發(fā)生、增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力、降低并發(fā)癥、減少住院費(fèi)用方面具有積極作用。但是，序貫性營養(yǎng)仍缺乏詳細(xì)的實(shí)施方案，病人在不同時(shí)期沒有明確的營養(yǎng)指導(dǎo)。有專家建議，針對(duì)不耐受情況應(yīng)給予不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，腸外營養(yǎng)應(yīng)作為次要選擇。未來的研究應(yīng)針對(duì)重型顱腦損傷病人的不同人群、不同病種、不同時(shí)期制定更精確的營養(yǎng)方案。