王曉燕，李惠菊，張春梅，李帥彤，李玉梅，錢曉玲

1.蘭州大學(xué)護理學(xué)院，甘肅730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

數(shù)字減影腦血管造影（digital subtraction carebro angiography,DSA）是國際公認(rèn)的評估血管內(nèi)病變性質(zhì)及程度的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。據(jù)統(tǒng)計，2017 年我國農(nóng)村居民中，腦血管病死亡占疾病死亡比例的23.18%；城市居民中，腦血管病死亡占疾病死亡比例的20.52%，每5 例死亡病人中就有1 例死于腦卒中，是成年人致死、致殘的首位病因[2]，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點，腦卒中疾病負擔(dān)沉重[3]。臨床多以股動脈入路或橈動脈入路行DSA 檢查，本研究主要對經(jīng)股動脈入路進行DSA 術(shù)后尿潴留病人進行研究。研究顯示，尿潴留是DSA 術(shù)后病人常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為22.5%～36.2%[4-5]，且多為急性尿潴留。病人短時間內(nèi)膀胱迅速充盈膨脹成為無張力膀胱，尿意急迫不能自行排尿。持續(xù)尿潴留使病人腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致病人腹股溝穿刺處出血、血腫等[6]。臨床一般先采取誘導(dǎo)排尿法，誘導(dǎo)排尿無效需留置尿管引流尿液。導(dǎo)尿術(shù)為侵入性操作，可能發(fā)生尿道黏膜損傷、尿路感染，甚至導(dǎo)致膀胱功能障礙，尿管不慎脫出還可能引起大出血[7-9]。本研究總結(jié)DSA 術(shù)后尿潴留的評估工具、影響因素及預(yù)防措施，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 DSA 術(shù)后排尿障礙的評估工具

1.1 排尿功能障礙嚴(yán)重程度分級 Ⅰ級:功能正常，無排尿障礙；Ⅱ級:尿頻，殘余尿≤50 mL，輕度排尿障礙；Ⅲ級:殘余尿量＞50 mL,中度排尿障礙，極少數(shù)情況下需導(dǎo)尿治療；Ⅳ級:因尿失禁或尿潴留需導(dǎo)尿治療，為重度排尿障礙[10-11]。尿潴留定義為尿液大量存留在膀胱中，經(jīng)過物理方法刺激誘導(dǎo)仍不能自行排尿而需要導(dǎo)尿[12]。

1.2 排尿功能分級標(biāo)準(zhǔn) 0 級：功能正常；Ⅰ級：從欲解小便到解出小便所持續(xù)的時間在30 min 以內(nèi)；Ⅱ級：從欲解小便到解出小便所持續(xù)的時間超過30 min，需采取措施(按摩、熱敷、針灸等)才能自行排便；Ⅲ級：必須行導(dǎo)尿術(shù)才能排出尿液[13]。Ⅰ級～Ⅲ級為排尿功能障礙。

2 DSA 術(shù)后尿潴留的影響因素

2.1 心理因素 研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁是造成病人DSA 術(shù)后尿潴留的危險因素[14]。焦慮可引起肌肉緊張，影響排尿過程[15]。病人對陌生的住院環(huán)境不適應(yīng)，舒適度改變，易使病人產(chǎn)生焦慮情緒[16]。病人強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，會引起膀胱括約肌痙攣，抑制排尿，造成尿潴留[17-18]。

2.2 排尿姿勢及環(huán)境改變 據(jù)報道，DSA 術(shù)后病人因排便環(huán)境、排便姿勢改變導(dǎo)致尿潴留[19]。陳鴻梅等[20]研究發(fā)現(xiàn)，不習(xí)慣平臥位排尿者占38.78%，是引起DSA 術(shù)后尿潴留的重要因素之一。意識清醒的病人，排尿需要在特定的環(huán)境下才能順暢完成，DSA 術(shù)后病人因疾病因素需在床上排便，使得病人產(chǎn)生一定的心理負擔(dān)和緊張情緒，從而導(dǎo)致尿潴留。研究發(fā)現(xiàn)，不習(xí)慣平臥位排尿及排尿環(huán)境改變是DSA 術(shù)后病人發(fā)生尿潴留的影響因素[21-22]。不習(xí)慣臥床排尿的病人尿潴留發(fā)生率高達32.2%，男性發(fā)生率高于女性[23]。

2.3 體質(zhì)指數(shù)（BMI） 肥胖病人由于腹部皮下脂肪多，術(shù)后加壓包扎對腹壁肌肉及膀胱的壓迫影響骶髓排尿中樞，易引起尿潴留[24]。

2.4 疼痛 手術(shù)后穿刺部位疼痛明顯，因局部鹽袋壓迫止血或止血器壓迫止血，會使病人害怕排尿，而發(fā)生排尿功能障礙。

2.5 術(shù)后攝入不足 由于DSA 術(shù)后病人需要臥床24 h，穿刺部位需要壓迫止血，穿刺側(cè)肢體需要制動12 h，病人擔(dān)心排尿時，可能引起傷口出血、浸濕敷料等，有意減少飲水量[25]。

3 DSA 術(shù)后尿潴留的預(yù)防措施

3.1 術(shù)前宣教及排尿訓(xùn)練 術(shù)前向病人講解腦血管造影術(shù)的相關(guān)知識、操作過程及方法，減輕病人的焦慮、抑郁、緊張等不良情緒。通過術(shù)前排尿訓(xùn)練，讓病人對術(shù)后床上排尿有一個適應(yīng)過程[26]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前排尿訓(xùn)練可有效預(yù)防DSA 術(shù)后尿潴留的發(fā)生[27]。

3.2 改良體位干預(yù) 研究表明，病人術(shù)后進行體位干預(yù)和早期下床活動可降低尿潴留發(fā)生率。改良體位是指搖高床頭約20°，病人處于頭高足低位，雙足能夠觸到床尾擋板，同時制動非手術(shù)側(cè)下肢，使病人呈斜坡臥位，模擬正常的排尿姿勢，促使病人排尿[22,28-29]。

3.3 物理刺激 病人發(fā)生排尿障礙時，首選物理刺激，通過按摩下腹部、熱毛巾敷下腹部、讓病人聽流水聲等物理刺激方法，解除尿潴留。另外，也可用40～50 ℃溫水沖洗會陰部，刺激病人排尿[30]。

3.4 藥物干預(yù) 有研究顯示，開塞露納肛可以刺激直腸黏膜，加快腸蠕動，從而反射性地刺激膀胱逼尿肌收縮，促使排尿[31]。劉青卿等[19]研究顯示，苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射聯(lián)合術(shù)前排尿訓(xùn)練亦可明顯降低尿潴留的發(fā)生率。另有文獻報道，應(yīng)用新斯的明和維生素B1能夠有效預(yù)防和降低尿潴留發(fā)生率[32]。新斯的明是膽堿酯酶抑制劑，可興奮膀胱平滑肌與膀胱逼尿肌，促進病人排氣、排便[33]。維生素B1參與糖的分解代謝，可以保護神經(jīng)系統(tǒng)功能，同時具有促進胃腸蠕動、膀胱收縮，增加膀胱內(nèi)壓力，促進排尿的作用。

3.5 術(shù)后飲水量 有研究顯示，術(shù)后3 h 內(nèi)充分飲水是預(yù)防DSA 術(shù)后尿潴留的保護性因素，建議病人術(shù)后飲水1 000～2 000 mL 或每日飲水量不少于2 000 mL，術(shù)后前3 h 每小時飲水量約500 mL[34-35]。DSA 術(shù)中所使用的造影劑半衰期為2 h，可在使用造影劑后的2～3 d 引起急性腎功能損害，即造影劑腎病。高瑞雪等[36]研究發(fā)現(xiàn)，DSA 術(shù)后3 h 內(nèi)強化飲水可減少造影劑對腎臟的損害。護士應(yīng)指導(dǎo)并監(jiān)督病人多飲水，不但能夠促進造影劑的排泄，保護腎臟，還能通過神經(jīng)反射促進排尿。

3.6 中醫(yī)中藥治療 祝曉娟等[37]通過耳穴埋籽治療，有效降低了DSA 術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，縮短了首次排尿時間。具體方法：參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB12346-90）《經(jīng)穴部位》[38]進行穴位定位，75%乙醇消毒整個耳郭后，用鑷子將王不留行籽膠布貼敷于所選穴位，用拇指和食指指腹按壓，排尿后不再按壓但留籽24 h。通過按壓排尿相關(guān)穴位如關(guān)元穴、石門穴，緩解排尿相關(guān)肌肉痙攣，促進尿液排出[24,39]。

3.7 心理護理及隱私保護 心理因素是導(dǎo)致病人DSA 術(shù)后發(fā)生尿潴留的因素之一。術(shù)后缺乏隱秘環(huán)境，導(dǎo)致病人排尿時出現(xiàn)心理障礙。護士可為病人提供相對隱秘環(huán)境，如拉隔簾、用屏風(fēng)遮擋等，由同性或配偶陪護，均可降低病人的緊張、焦慮等不適感，促進自主排尿。另外，聽音樂也可使緩解病人的焦慮、緊張情緒。陳云華等[40]采用分級干預(yù)方法，減輕病人焦慮、緊張情緒，從而有效緩解排尿困難。

3.8 其他方法 朱麗娟等[41]應(yīng)用約束帶輔助下肢制動方法，有效降低了尿潴留發(fā)生率。常馨[42]通過對病人進行術(shù)前膀胱排尿功能訓(xùn)練，術(shù)后應(yīng)用中頻電和康復(fù)手法刺激排尿的系統(tǒng)康復(fù)干預(yù)方法，有效預(yù)防和降低了術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，經(jīng)股動脈穿刺腦血管造影術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣泛。由于多種因素綜合作用導(dǎo)致DSA 術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高。臨床護理人員通過心理干預(yù)、術(shù)前排尿功能訓(xùn)練、物理刺激、體位干預(yù)、康復(fù)治療等方法，降低了尿潴留發(fā)生率，減少了留置導(dǎo)尿及其相關(guān)并發(fā)癥[43]。但由于個體差異，并不是每種干預(yù)措施對每個病人都有效。在后續(xù)的研究中，應(yīng)通過對病人全面評估，掌握病人的具體情況，對癥處理，從而降低尿潴留的發(fā)生率，提高病人舒適度，節(jié)約醫(yī)療資源。