徐厚賢，劉達(dá)英，朱麗菜，紀(jì)邦群，楊建國

（貴州省黔西南州興義市人民醫(yī)院，貴州 興義）

0 引言

護(hù)理安全質(zhì)量評價體系能夠更好的保證護(hù)理工作順利開展和實(shí)施，是護(hù)理實(shí)踐的工作指南[1]。護(hù)理安全質(zhì)量評價是管理者通過對護(hù)理活動進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測來及時發(fā)現(xiàn)和糾正偏差的一種有效的質(zhì)量管理手段以達(dá)到、質(zhì)量不斷改進(jìn)、系統(tǒng)持續(xù)優(yōu)化的目的[2]。標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（Metabolic Disease Management Center,MMC）[3]是中國醫(yī)師協(xié)會在全國范圍內(nèi)以全新的管理模式打造的代謝性疾疾病日常管理機(jī)構(gòu)。各個MMC中心均由內(nèi)分泌代謝資深醫(yī)師坐診，對慢?。ǜ哐獕?、高血脂、高血脂、高血糖等）管理提升到一個并將糖尿病護(hù)理門診歸入中心實(shí)施一體化管理[4]。興義市人民醫(yī)院MMC是黔西南地區(qū)僅有的一個中心，都說“三分治療，七分護(hù)理”，在MMC也不例外，項(xiàng)目實(shí)施過程中，護(hù)士是主要的執(zhí)行者，其操作的熟練程度、專業(yè)水平、應(yīng)急處理能力與護(hù)理安全質(zhì)量管理息息相關(guān)。MMC護(hù)士在執(zhí)行MMC操作項(xiàng)目時，存在流程欠規(guī)范、相關(guān)信息核對不全、入組病人管理不規(guī)范等護(hù)理安全質(zhì)量問題。然而，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，但除了MMC建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)外，目前尚未見MMC護(hù)理安全質(zhì)量相關(guān)的研究報告公開發(fā)表，沒有找到能反映MMC護(hù)理安全質(zhì)量有關(guān)的評價體系。因此，針對MMC就診患者的特殊性及MMC護(hù)理工作特點(diǎn)，構(gòu)建一套比較科學(xué)、完善、實(shí)用、能客觀反映我院MMC護(hù)理安全質(zhì)量的評價指標(biāo)體系，是指導(dǎo)我院MMC護(hù)理工作安全、有序地開展，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者就醫(yī)安全，保障患者就醫(yī)資料保存安全。

1 方法與過程

1.1 初步擬定各項(xiàng)指標(biāo)

本次課題主要以美國著名學(xué)者Donabedian A[5-6]提出的要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量為理論基礎(chǔ)，從組織管理、實(shí)施過程以及效果評價三個方面進(jìn)行全面的反饋。在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中，要素質(zhì)量評價是質(zhì)量評價中不可缺少的組成部分，是相對穩(wěn)定的、對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生影響的一種“環(huán)境”，主要是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人力資源、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容進(jìn)行評價。環(huán)節(jié)質(zhì)量評價對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程的評價較為注重。終末質(zhì)量評價是衡量醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平的重要指標(biāo)，主要從患者的角度進(jìn)行質(zhì)量的反饋。課題小組在查尋有關(guān)文獻(xiàn)的前提下，在文獻(xiàn)查閱、半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上，全面了解MMC工作開展的現(xiàn)狀以及MMC在管理和實(shí)踐過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，根據(jù)“要素-環(huán)節(jié)-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型[7]，依據(jù)我院MMC環(huán)境、MMC設(shè)備、工作人員及就診人群的實(shí)際情況，對護(hù)理安全質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行詳細(xì)的分析，并依據(jù)MMC護(hù)理的特殊性，對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分類與命名，形成標(biāo)準(zhǔn)化代謝性管理中心護(hù)理安全評價體系的雛形。小組從組成指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)是否合理、內(nèi)容是否完整、表述是否準(zhǔn)確、項(xiàng)目能否獨(dú)立開展等方面進(jìn)行反復(fù)修改，從要素、環(huán)節(jié)、終末3個維度形成了包含基本條件、環(huán)境物資、護(hù)士準(zhǔn)入、培訓(xùn)、管理規(guī)范等11個方面共72個問題的第1輪函詢問卷。該問卷采用Likert五級評分法，對各條問題予以分別賦值，5分為很重要，4分為重要、3分為一般重要、2分為不重要、1分則是很不重要，得分越高表明專家認(rèn)為該問題越重要[8]。同時，每一條問題后設(shè)計(jì)“意見修改”欄，在一、二級指標(biāo)下設(shè)立“項(xiàng)目添加”欄，全面征求專家意見。分析、匯總第1輪函詢問卷的結(jié)果，制作第2輪問卷，并開展第二輪函詢調(diào)查。接受函詢的專家根據(jù)自身在MMC方面的相關(guān)理論、工作經(jīng)驗(yàn)以及感受，對問卷進(jìn)行全面的評價。

1.2 選擇專家

本文的函詢對象主要根據(jù)代表性、權(quán)威性、全面性等專家遴選原則，從以下幾個方面遴選符合條件的專家進(jìn)行兩輪函詢[6]。

（1）護(hù)理管理專家：在三甲醫(yī)院工作10年以上；中級及以上職稱；具有大專及以上學(xué)歷；現(xiàn)任或曾任內(nèi)分泌代謝病科護(hù)士長2年以上。

（2）醫(yī)學(xué)專家：從事MMC診療工作1年以上；副高級及以上職稱；具有碩士研究生及以上學(xué)歷。

（3）臨床護(hù)理專家：具有1年以上MMC工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士；中級及以上技術(shù)職稱；具有大專及以上學(xué)歷。

（4）自愿參與本研究，能夠按照研究流程和要求配合完成各項(xiàng)工作。

1.3 問卷的發(fā)放和回收

通過現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)問卷或電子問卷的方式進(jìn)行問卷函詢，兩輪函詢均發(fā)放問卷20份。制作問卷時，擬定問卷的填寫說明，避免函詢對象在填寫問卷時不清楚填寫方法，從而影響問卷。專家對函詢的內(nèi)容可自由發(fā)表意見，專家之間無相互交流，要求專家在函詢問卷發(fā)出后2周內(nèi)予以回復(fù)。對第一輪回復(fù)問卷采用界值法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并結(jié)合小組討論結(jié)果以及專家意見，相應(yīng)地增減和修改問卷內(nèi)容，形成第二輪問卷，通過相同方法進(jìn)行處理，得到最后的結(jié)果。其中第一輪函詢回收問卷19份（回收率95%），有效問卷18份（有效率94.73%）；第二輪函詢回收問卷20份（回收率100%），有效問卷17份（有效率85%）。

2 結(jié)果

2.1 分析本研究中專家的積極性與權(quán)威度

經(jīng)研究顯示，該問卷的回收率分別是95%和100%，有效率達(dá)到了89.86%。7名專家在第一輪函詢中提出意見，4名專家第2輪函詢中提出意見?？梢妳⑴c兩輪函詢的專家積極性較高，權(quán)威也較高。

2.2 確定各項(xiàng)指標(biāo)體系與權(quán)重

第一輪函詢的結(jié)果顯示，選出平均數(shù)為3.5～5.0分的指標(biāo)編制第二輪問卷并發(fā)放，在第2輪函詢問卷后選取評分均在4分以上的項(xiàng)目作為構(gòu)建指標(biāo)，最終確定標(biāo)準(zhǔn)化代謝性管理中心護(hù)理安全質(zhì)量評價指標(biāo)體系以3個1級指標(biāo)，11個2級指標(biāo)及63個3級指標(biāo)作為主要內(nèi)容。

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心，已于2015年12月啟動，在已投入營運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來看，對代謝性疾病管理起了非常大的作用，對慢病（高血壓、高血脂、高血脂、高血糖等）管理也做出非常大的貢獻(xiàn)。隨著全國200多家MMC工作的正常開展，護(hù)理安全質(zhì)量控制是MMC護(hù)理人員面臨的新問題，也是急需解決的問題。但除了MMC建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)外，目前尚未見MMC護(hù)理安全質(zhì)量相關(guān)的研究報告公開發(fā)表。因此，為保證MMC病人安全，規(guī)范項(xiàng)目實(shí)施流程，構(gòu)建一套科學(xué)、健全、可行的MMC護(hù)理安全質(zhì)量評價指標(biāo)是勢在必行的。

在這次課題研究中，圍繞MMC護(hù)理安全的現(xiàn)狀，以“要素-環(huán)節(jié)-結(jié)果”的質(zhì)量模式作為評價框架，初步構(gòu)建了MMC護(hù)理安全質(zhì)量的評價指標(biāo)。本研究結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域的專家共識和指南，通過小組討論、訪談、德爾菲專家函詢等方法，構(gòu)建一套以要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量為基本框架，從基本條件、環(huán)境物資、護(hù)士準(zhǔn)入、培訓(xùn)、管理規(guī)范等11個方面共63個具體評價內(nèi)容形成的具有一定的科學(xué)性、可操作性、實(shí)用、能反映MMC護(hù)理工作特點(diǎn)的護(hù)理安全質(zhì)量評價體系，對MMC的安全開展和實(shí)施過程具有指導(dǎo)作用。然而，因時間關(guān)系，本研究構(gòu)建的評價指標(biāo)體系由于缺乏足夠的循證依據(jù)，尚未在大范圍內(nèi)進(jìn)行實(shí)踐驗(yàn)證，各指標(biāo)的具體評價方法未能明確，對終末質(zhì)量評價指標(biāo)的計(jì)算公式及內(nèi)涵未進(jìn)行界定，有待進(jìn)一步研究、完善。