阿斯姆古麗·喀迪爾，杜曉宣

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

加速康復(fù)外科也被稱為快通道外科(Fast Track Surgery,FTS)，1997年由外科醫(yī)生Kehlet等系統(tǒng)提出并實(shí)施[2]。ERAS對(duì)長(zhǎng)期以來我們習(xí)以為常的圍手術(shù)期中的處理原則提出了重大的改變，且已經(jīng)得到了循證醫(yī)學(xué)的支持，許多的研究表明，ERAS可以顯著縮短住院時(shí)間、降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，及術(shù)中死亡率，雖然臨床實(shí)施以微創(chuàng)為主導(dǎo)，但是麻醉的配合卻是其中極為重要的存在。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在一定程度上可以改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)，還可以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也可以消除膝關(guān)節(jié)的疼痛但也會(huì)產(chǎn)生相關(guān)的并發(fā)癥(深靜脈血栓、假體周圍感染、腓總神經(jīng)損傷、術(shù)后疼痛等)，而圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)促進(jìn)ERAS的實(shí)施起到極為關(guān)鍵的作用。為了提高患者滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短患者的住院時(shí)間，現(xiàn)將麻醉鎮(zhèn)痛用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期對(duì)促進(jìn)ERAS的實(shí)施進(jìn)行詳細(xì)分析。

1 術(shù)前干預(yù)策略

1.1 術(shù)前評(píng)估及優(yōu)化

對(duì)于ERAS的最關(guān)鍵的技術(shù)要點(diǎn)是學(xué)會(huì)并能實(shí)施處理好患者在圍術(shù)期的各種風(fēng)險(xiǎn)問題和因素[3]。

1.1.1 ERAS的宣教和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者通常在圍期術(shù)前都會(huì)存在著不同程度的緊張焦慮，甚至恐懼，在圍期術(shù)前進(jìn)行一些常規(guī)的心理輔導(dǎo)，通過對(duì)手術(shù)前中后期ERAS的宣教，讓病人及家屬了解加速康復(fù)外科的一般流程和重要意義，可減輕患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，并且有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可根據(jù)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表進(jìn)行評(píng)分，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，積極實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療有可能改善的臨床結(jié)局。術(shù)前還應(yīng)對(duì)貧血患者進(jìn)行糾正，可避免術(shù)后輸血以及降低并發(fā)癥幾率。

1.1.2 術(shù)前多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛

術(shù)前進(jìn)行多模式的預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以減少患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求，目前阿片類藥物是鎮(zhèn)痛的常用藥，但是不良反應(yīng)和成癮性是麻醉科臨床盡量減少使用的原因，采用鎮(zhèn)痛方法或者鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用能降低阿片的用藥量。鎮(zhèn)痛藥物則可選用其他鎮(zhèn)痛藥物與阿片類聯(lián)用，鎮(zhèn)痛方法可采用局麻切口浸潤(rùn)、硬膜外阻滯、神經(jīng)阻滯，有研究指出右美托咪定能夠顯著增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，且鎮(zhèn)痛持久，安全、有效[4]。

2 術(shù)中干預(yù)策略

2.1 術(shù)中保溫

圍手術(shù)期中的患者特別容易發(fā)生低體溫的癥狀，尤其是在大型手術(shù)中，手術(shù)時(shí)間≥3小時(shí)，麻醉時(shí)間≥1 h時(shí)。麻醉會(huì)使患者的意識(shí)處于喪失的狀態(tài)，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的功能也喪失，同時(shí)患者肌肉松弛，產(chǎn)熱減少，麻醉藥物導(dǎo)致機(jī)體散熱增加，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、暴露面積越大則患者的熱量隨水分流失得越多。低體溫影響機(jī)體循環(huán)，是凝血功能紊亂的最重要原因，甚至增加切口感染的幾率，因此，術(shù)中保溫極為重要。

2.2 圍手術(shù)期輸液管理

術(shù)中輸液包括：①術(shù)前禁食禁水所致的失液量；②麻醉引起的失液量；③手術(shù)所致的失液量?？蛇x擇晶液體作為補(bǔ)充手術(shù)損失功能性細(xì)胞外液，必須補(bǔ)充含鈉溶液。

2.3 術(shù)中的麻醉管理

患者術(shù)中的麻醉用藥需根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行選擇，全面評(píng)估患者病情、體征、既往史之后再制定適宜的麻醉方案。進(jìn)行全身麻醉時(shí)，麻醉方式的選擇、麻醉藥物的選用以及是否需要周圍神經(jīng)阻滯進(jìn)行輔助麻醉，這些都會(huì)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生影響，而椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，且不影響患者術(shù)后肺功能以及認(rèn)知能力，但是在患者使用抗凝劑的情況下要慎用。下肢神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用，可降低患者圍手術(shù)期的不良反應(yīng)發(fā)生率，藥物輸注后即可起效，且能維持較長(zhǎng)時(shí)間藥效，這對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者來說預(yù)后良好不會(huì)影響到術(shù)后康復(fù)和產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙，可促進(jìn)加速康復(fù)外科的有效實(shí)施。

3 術(shù)后疼痛管理

患者在術(shù)后發(fā)生疼痛會(huì)影響到康復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后，進(jìn)行有效的疼痛管理可以提升醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，且能有效降低術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)(并發(fā)癥、術(shù)后疼痛等)的概率。采用多模式鎮(zhèn)痛方式相比于自控靜脈鎮(zhèn)痛可使術(shù)后患者的早期疼痛得到顯著緩解，還能改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量過多，且無明顯的運(yùn)動(dòng)阻滯，可促進(jìn)早期進(jìn)行功能鍛煉，從而達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)[6]。

術(shù)后疼痛管理模式有靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥浸潤(rùn)、多模式鎮(zhèn)痛，而多模式鎮(zhèn)痛相較于單一鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)逐漸成為圍術(shù)期疼痛管理的核心[7]。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時(shí)每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減低，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛的方法有：口服非甾體類抗炎藥物、靜脈注射利多卡因、傷口局部浸潤(rùn)、鞘內(nèi)注射以及外周神經(jīng)阻滯等[8]。多模式鎮(zhèn)痛治療，包括術(shù)前、超前鎮(zhèn)痛，預(yù)防中樞敏化的發(fā)生，也包括合理的麻醉方式?？捎行Ц纳铺弁丛u(píng)分，提高患者滿意度且促進(jìn)早期康復(fù)。

4 麻醉方法的優(yōu)化

(1)麻醉的有效性：選擇的麻醉效果要充分，能夠達(dá)到手術(shù)的要求，即病人在整個(gè)手術(shù)過程中沒有任何疼痛；另外就是要有利于手術(shù)醫(yī)生的外科操作，比如說接受脊柱外科手術(shù)的病人通常需要全身麻醉(提倡使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如七氟醚、瑞芬太尼等)，因?yàn)槭中g(shù)要求病人的肌肉完全松弛。

(2)麻醉對(duì)病人安全性的影響：麻醉醫(yī)生本身的專業(yè)素養(yǎng)及其技術(shù)水平；患者的病情、體質(zhì)以及身體狀態(tài)，對(duì)手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也具有直接的影響；手術(shù)的大小以及手術(shù)的復(fù)雜程度，也直接影響到麻醉的安全。因此，在對(duì)患者進(jìn)行麻醉時(shí)，一定要根據(jù)患者的實(shí)際情況及術(shù)前的身體檢查情況，再來定奪在圍術(shù)期如何準(zhǔn)確有效的給患者使用麻醉[5]。

(3)手術(shù)后的疼痛控制：全麻蘇醒后麻醉的效果通常很快消失，因此手術(shù)部位的疼痛感覺會(huì)很快恢復(fù)，而半麻對(duì)全身影響小，術(shù)后可以人為的延長(zhǎng)半麻持續(xù)的時(shí)間，手術(shù)部位的疼痛感覺可以部分被阻斷，因此有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。在給患者做全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，盡可能選擇半身麻醉，甚至部分麻醉。這樣就可以在術(shù)后維持手術(shù)部位較長(zhǎng)時(shí)間的“無痛”，有利于病人膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉和恢復(fù)。

5 結(jié)論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要針對(duì)那些膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損的患者，在不能通過合理治療恢復(fù)時(shí)可以通過置換手術(shù)治療，麻醉管理貫穿整個(gè)手術(shù)過程，對(duì)手術(shù)的成功意義重大。在手術(shù)前的麻醉準(zhǔn)備時(shí)，一般采用全身麻醉、局麻、硬膜外、腰麻、腰硬聯(lián)合，多模式鎮(zhèn)痛是關(guān)鍵，而如何減少阿片類藥物的應(yīng)用是目前麻醉科臨床的核心問題。加速康復(fù)外科在手術(shù)操作上其實(shí)沒有過多的要求，只是在圍手術(shù)期每個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)中，醫(yī)護(hù)人員需要有創(chuàng)新的理念，且需要各個(gè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行配合并參與，良好的疼痛管理是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，有效的鎮(zhèn)痛對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后生理和心理康復(fù)肩負(fù)著更大的責(zé)任，且可促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)行活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥。