劉宗臻，胡珂

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院，江西 南昌 330000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000)

0 引言

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)是一種以腹瀉、黏液膿血便、腹痛為主要臨床表現(xiàn)的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其特點(diǎn)主要表現(xiàn)為結(jié)直腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變，病變主要限于大腸黏膜和黏膜下層[1]。流行病學(xué)表明，中國大陸不同地區(qū)炎癥性腸病的發(fā)病率和流行率總體呈上升趨勢[2]。潰瘍性結(jié)腸炎依據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，屬于祖國醫(yī)學(xué)的“下利”、“便血”、“大瘕瀉”、“泄瀉”、“久痢”等范疇。西藥潰瘍性結(jié)腸炎治療存在效果不佳、藥物依賴等問題，且UC易反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，需長期應(yīng)用藥物維持，影響病人的依從性。中醫(yī)藥在治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)通過內(nèi)服中藥湯劑、外用中藥灌腸或針灸等方法可以降低患者的復(fù)發(fā)率，縮短病程，提高治療有效率，現(xiàn)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎在中醫(yī)的病因、病機(jī)、證型、治法方面進(jìn)行綜述如下。

1 病因病機(jī)

在中國古代文獻(xiàn)中，對(duì)于“下利”、“便血”、“腸澼”、“大瘕泄”、“痢疾”等的描述與潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)類似，《難經(jīng)·論疾病·五十七難》中對(duì)于大瘕瀉的描述就與潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀相符，即“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便”?！吨T病源候論》中首次提出“休息痢”，與潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作期和緩解期交替的特點(diǎn)相似。古代醫(yī)家認(rèn)為該病發(fā)病與外感六淫、飲食不節(jié)、情志不調(diào)等因素有關(guān)，如《醫(yī)學(xué)讀書記》中提及寒濕和濕熱，兩者分別與泄瀉和痢疾的發(fā)病相關(guān)，“泄瀉多起于寒濕，痢疾多成于濕熱”。《景岳全書·泄瀉》中：“遇怒便作泄瀉者，為肝木克土脾氣受傷”，即認(rèn)為怒則肝氣橫逆克犯脾土而致泄瀉。

當(dāng)代認(rèn)為外邪、飲食、情志方面為該病發(fā)病的誘因，脾氣虛弱是發(fā)病之本，本病病機(jī)表現(xiàn)主要為本虛標(biāo)實(shí)。潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)指出[3]，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病基礎(chǔ)是素體脾氣虛弱，感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等是導(dǎo)致UC發(fā)病的誘因。周正華等[4]認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎以脾虛失運(yùn)為本，濕熱(寒濕)內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，濕熱或寒濕之邪蘊(yùn)積腸腑，腸腑氣血失和，壅滯不通，積蘊(yùn)成毒，腐敗化膿，發(fā)為腸潰瘍。王新月等[5]認(rèn)為外感濕熱、偏嗜肥甘、情志不遂是潰瘍性結(jié)腸炎的誘發(fā)因素，先天稟賦亦與本病密切相關(guān)。朱瑩教授[6]認(rèn)為UC如進(jìn)展至疾病后期，多會(huì)出現(xiàn)脾腎陽虛的表現(xiàn)，病機(jī)以“虛”“瘀”為特點(diǎn)，成為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎氣陽虧虛為本，血瘀為標(biāo)。此外，張莉敏等[7]針對(duì)UC遷延反復(fù)的特點(diǎn)，提出伏邪致病理論。王新月、閆昕[8]提出UC反復(fù)發(fā)作的病機(jī)關(guān)鍵在于“毒損腸絡(luò)”，“毒”包括濕毒、熱毒、瘀毒，其蘊(yùn)積腸腑，損傷腸絡(luò)導(dǎo)致UC反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。

綜合來講，潰瘍性結(jié)腸炎的誘因有飲食、外感、情志、先天不足等，其基本病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，因其病程纏綿，既可因虛致實(shí)，也可由實(shí)致虛，虛實(shí)往往夾雜，辨證治療時(shí)結(jié)合四診資料，判斷以本虛為主，還是標(biāo)實(shí)為主。病位雖在大腸，其發(fā)病之本往往與脾虛相關(guān)，病程發(fā)展至后期可致脾腎兩虛(氣虛、陽虛)，加之情志因素的影響，還有肝氣郁滯的病機(jī)，濕熱、濁毒等病理因素是發(fā)病的關(guān)鍵，久病致瘀，血瘀往往貫穿疾病始終。

2 辨證施治

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 從臟腑論治

潰瘍性結(jié)腸炎的病位在大腸，發(fā)病往往涉及脾、腎、肝、肺，治療時(shí)多從肝郁脾虛、脾腎虧虛治療，而肺與大腸相表里，亦有從肺論治。

2.1.1.1 從肝脾論治

劉啟泉教授[9]認(rèn)為在UC發(fā)病過程中脾胃虛弱、氣機(jī)不暢貫穿疾病始終，其關(guān)鍵病機(jī)為肝郁脾虛，并與濕、瘀、虛相互兼雜致病，治療時(shí)病證結(jié)合，分期論治，以疏肝理氣健脾為法遣方用藥，取得較好的臨床療效。李桂賢教授[10]認(rèn)為本病以肝郁脾虛為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，總的屬于本虛標(biāo)實(shí)。治療宜肝脾同治，氣機(jī)為先，以健脾疏肝為法，使肝氣條達(dá)，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降而諸癥得除。

2.1.1.2 從脾腎論治

毛細(xì)云教授[11]認(rèn)為脾胃本虛，腎陽虛衰為本病發(fā)生的根本，將“脾腎論治”法貫穿于UC治療的始終，以益氣健脾，溫腎固澀為主法，配合寧心安神、理氣疏肝、分利水濕等治法，使氣血調(diào)和，泄瀉則止。謝晶日教授[12]認(rèn)為UC緩解期的根本是脾腎陽虛，濕熱、氣滯及血瘀內(nèi)伏腸腑，為UC復(fù)發(fā)的宿根。治療上“溫腎健脾，固本培元”以貫穿始末，這是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，同時(shí)兼以清濕熱、疏肝氣、化血瘀。馬海燕[13]應(yīng)用溫補(bǔ)止瀉湯(附子、訶子、吳茱萸、肉豆蔻、黨參、熟地、補(bǔ)骨脂等)治療48例脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者，治療組臨床治愈率達(dá)91.67%。

2.1.1.3 從脾論治

陸宇衡等[14]認(rèn)為UC炎泄痢日久、治療中用藥溫燥以及患者憂思郁怒皆可傷及脾陰，最終形成脾氣陰兩虛的病機(jī)特點(diǎn)，治療以益氣健脾為主，合以甘涼滋陰。羅仕娟等[15]認(rèn)為UC的基本病機(jī)是脾失健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)腸，而脾失健運(yùn)是主要發(fā)病基礎(chǔ)。治療上應(yīng)將健運(yùn)脾胃貫穿治療UC的始終，活動(dòng)期以清熱祛濕為主合以運(yùn)脾化濕，緩解期以健運(yùn)脾胃為主，配合活血行氣、解毒化濁等。

2.1.1.4 從肺論治

張春梅[16]認(rèn)為肺失宣降是UC的重要病理之一，肺宣降失常，水津不布可成水濕、痰飲，濕邪閉阻氣機(jī)易化熱，濕熱蒸騰彌漫三焦，肺熱移腸，濕熱下注大腸，腸腑氣血凝滯不通，血敗肉腐，蘊(yùn)積成膿，故可從肺論治潰瘍性結(jié)腸炎。葉柏教授[17,18]認(rèn)為UC病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，肺氣不足或肺氣壅滯，失于宣降，進(jìn)而影響腸絡(luò)的氣血運(yùn)行，兼有濕熱、血瘀留戀，使本病纏綿難愈，葉教授基于“肺與大腸相表里”的理論基礎(chǔ)，以扶正固本為原則，臨床上予方加味玉屏風(fēng)散和香連丸加減以健脾補(bǔ)肺、化濕固腸。

2.1.2 從六經(jīng)論治

沈洪教授[19]認(rèn)為UC 活動(dòng)期辨證多屬三陽證，三陽熱利證多與陽明相關(guān)，邪犯太陽或少陽時(shí)，可致太陽陽明同病、少陽陽明同病或三陽合病而成泄利。UC 緩解期，病程日久，病邪入里，三陰皆可受病而發(fā)泄利。太陰寒利，宜健運(yùn)中焦；少陰久利，宜補(bǔ)腎陽、清濕熱、通血絡(luò)。厥陰經(jīng)證，寒熱錯(cuò)雜者，方選烏梅丸加減，厥陰血分熱利者方選白頭翁湯加減。王雨等[20]從厥陰經(jīng)與陽明經(jīng)制化關(guān)系論治UC，厥陰肝經(jīng)，多血少氣，肝氣郁而不達(dá)易致血脈凝泣，怫郁于內(nèi)，煎熬氣血，戕害腸腑，熱勝則腫，熱邪蘊(yùn)積，日久不散則腐肉成膿、潰爛。肝氣不疏，下迫腸腑，腸腑不固，則腹痛、膿血與便俱出。

2.1.3 從寒熱論治

張聲生教授[21]認(rèn)為UC的基本病機(jī)在于寒熱錯(cuò)雜、氣血凝滯，應(yīng)從調(diào)節(jié)“寒熱”“氣血”的角度論治本病，治療宜遵循寒熱并用、調(diào)氣行血的原則。黃政德教授[22]認(rèn)為脾胃虛弱為該病之本，寒熱錯(cuò)雜為該病的病機(jī)特點(diǎn)，用藥選方應(yīng)寒熱并用、辛開苦降，左金丸為代表方劑辨證加減，辨證時(shí)重點(diǎn)把握虛實(shí)、寒熱的主次變化，隨機(jī)調(diào)配藥味和用量以助提高療效。

2.1.4 從濕熱、濁毒、瘀論治

余曉珂、任平[23]使用自擬清腸化濕方(黃芩、黃連、白頭翁、炒當(dāng)歸、木香等)治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型UC患者60例，治療后試驗(yàn)組臨床治療有效率達(dá)95.00%。王皓霖等[24]使用加味芍藥湯配合美沙拉嗪口服治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)證UC患者32例，對(duì)照組32例患者單用西藥口服，治療后治療組臨床綜合療效總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。李佃貴教授和楊倩教授[25,26]分別從臨床中應(yīng)用濁毒理論治療潰瘍性結(jié)腸炎，他們認(rèn)為濁毒是UC發(fā)病的關(guān)鍵，化濁解毒之法應(yīng)貫穿治療始終。李博林等[27]應(yīng)用化濁解毒方治療濁毒內(nèi)蘊(yùn)型UC患者57例，對(duì)照組給予西藥治療，治療后總有效率觀察組優(yōu)于對(duì)照組。沈洪教授[28]認(rèn)為瘀熱是UC疾病過程中的病理產(chǎn)物，又是其復(fù)發(fā)的重要病理因素，根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，清腸化濕、涼血化瘀的治法應(yīng)貫穿治療始終，活動(dòng)期多熱重于瘀，緩解期辨證屬于瘀重于熱，要辨明瘀熱的主次變化進(jìn)行治療。

2.2 外治法

2.2.1 中藥灌腸

中藥灌腸在治療UC中應(yīng)用廣泛，中藥保留灌腸是經(jīng)直腸給藥，可以更快地發(fā)揮藥效，并減輕藥物口服帶來的全身不良反應(yīng)，藥物直接作用于腸黏膜病變部位，腸道直接吸收，藥物作用發(fā)揮更充分，可以根據(jù)患者癥狀改變及臨床辨證分型靈活選方用藥，以及根據(jù)患者病情變化加減藥物[29,30]。

周鵬飛等[31]選擇60例遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎患者，隨機(jī)分為2組，治療組給予潰結(jié)Ⅱ號(hào)灌腸方(黃柏、石榴皮、烏梅、炒山藥、椿根皮、五倍子、白及、甘草)治療，對(duì)照組給予康復(fù)新液合錫類散治療。治療后治療組在改善癥狀、體征方面優(yōu)于對(duì)照組。姬利靜[32]應(yīng)用自擬三黃湯(黃芩、黃連、黃柏、茵陳、枳實(shí)、雙花等)保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎36例，總有效率為91.7%，效果顯著。喬鑫等[33]選擇活動(dòng)期UC患者34例使用柳氮磺吡啶腸溶片口服配合清熱解毒生肌湯保留灌腸，對(duì)照組34例患者口服柳氮磺吡啶腸溶片治療，治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組。

2.2.2 針灸治療

針灸療法是治療UC的外治法之一，能緩解患者臨床癥狀、減輕全身及局部炎癥，提高黏膜愈合速度，減少疾病復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量[34]。

欒娜和王卿[35]選擇150例慢性UC患者，對(duì)照組75例患者口服藥物治療，觀察組75例患者使用中醫(yī)針灸療法治療，選取天樞、大腸俞等穴進(jìn)行針灸，配合不同的行針手法，治療后觀察組的整體治療效果為93.33%，對(duì)照組治療效果為88.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。劉楊[36]采用中醫(yī)針灸治療慢性UC患者43例，關(guān)元、氣海、長強(qiáng)、大腸俞及天樞等作為主穴，然后配合三陰交、足三里等穴位；進(jìn)行辨證分型選穴后分別配合不同的針刺手法。治療后針灸治療的觀察組患者的臨床癥狀結(jié)束時(shí)間明顯短于對(duì)照組，其患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2.3 針灸與灌腸聯(lián)合應(yīng)用

劉煥予[37]應(yīng)用針灸結(jié)合中藥保留灌腸治療UC患者48例，針灸以中脘、天樞、上巨虛為主穴，配合辨證取穴，外用自擬結(jié)腸一號(hào)方灌腸(石菖蒲、地龍、公丁香、敗醬草等15味藥)，治療組總有效率達(dá)95.83%。張琴、丁玉杰[38]選擇UC患者25例作為對(duì)照組進(jìn)行中藥灌腸配合針灸治療，針灸取穴為天樞穴、脾俞穴、合谷穴、巨虛穴，對(duì)照組25例患者單純使用中藥灌腸法治療；治療總有效率試驗(yàn)組高于對(duì)照組，隨訪7個(gè)月，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P＜0.05)。針灸配合中藥灌腸療效更佳。

2.3 中藥內(nèi)服與外治法聯(lián)合應(yīng)用

黃海軍、費(fèi)世業(yè)[39]應(yīng)用針灸聯(lián)合中藥治療活動(dòng)期UC患者40例。針灸取穴合谷、天樞、上巨虛、曲池等穴，湯劑選用芍藥湯加減方，針灸配合中藥湯劑口服治療總有效率達(dá)95.00%，療效頗佳。劉國安[40]使用清潰愈瘍湯聯(lián)合中藥灌腸(炒槐花、地榆炭、苦參、黃連、敗醬草等)治療研究組63例UC患者，治療總有效率研究組(93.65%)高于對(duì)照組(68.25%)(P＜0.05)，隨訪6個(gè)月研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組 (P＜0.05)。

3 總結(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎病程久，病情易反復(fù)，疾病的發(fā)展過程是動(dòng)態(tài)變化的，潰瘍性結(jié)腸炎在臨床分為活動(dòng)期和緩解期，因此，在應(yīng)用中醫(yī)藥治療時(shí)需注意分階段治療，抓住辨證的眼目；辨證時(shí)要有整體觀，密切關(guān)注患者的體質(zhì)、治療史、家族史、飲食、情志等影響因素，又要著眼于患者當(dāng)前的階段的疾病本質(zhì)，分清輕重緩急，并且要及時(shí)根據(jù)患者的病情變化而調(diào)整用藥。除辨證選方用藥外，還要結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，配合應(yīng)用可以促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)、抑制腸道炎癥的中藥，以提高療效。臨床治療中應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪以明確遠(yuǎn)期療效。