牟彥沁，宋殿榮

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617 ；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

0 引言

妊娠期是女性的特殊生理時期，為了適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育，妊娠期母體循環(huán)血容量增加，各系統(tǒng)發(fā)生一系列生理改變，使藥物的分布容積增加，加之胎兒尚未健全的代謝功能，使藥物通過胎盤屏障在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致胎兒畸形甚至死亡[1]。研究顯示，妊娠期存在用藥情況的婦女超過80%[2]，我國7.8%～43.5%的妊娠期婦女使用中藥[3,4]，因此妊娠期中藥的選擇是孕婦及臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視的問題。但由于妊娠期中藥應(yīng)用原因較多，各妊娠病病因病機及治法均存在差異，因此，本文就中藥在妊娠期應(yīng)用現(xiàn)況及中藥在胎漏、胎動不安中的應(yīng)用進行綜述，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 中藥在妊娠期應(yīng)用現(xiàn)況

1.1 中藥在妊娠期應(yīng)用的原因

張川等[5]對27項研究進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，除營養(yǎng)補充劑外，中(成)藥是整個妊娠期使用最多的藥物，主要被用于保胎和治療上呼吸道感染。2010年安徽[6]的一項對4290例妊娠婦女的隊列研究顯示，10.1%的妊娠期婦女存在中藥使用情況，中藥常被用于治療流感/感冒(47.5%)、先兆流產(chǎn)(27.6%)和胃腸道疾病(10.8%)，僅有4.1%的女性使用中成藥治療慢性病。劉佳等[7]通過對15153張產(chǎn)科門診處方的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中成藥占產(chǎn)科門診用藥的22.06%，用藥頻次最高的3種中成藥為保胎藥。Wen SH等[8]通過臺灣國家健康保險研究數(shù)據(jù)庫調(diào)查臺灣地區(qū)妊娠期婦女中藥使用情況，調(diào)查處方81873張，結(jié)果16553(20.2%)名妊娠期婦女曾使用中藥，中藥最常被用于治療陰道出血(12%)、急性鼻咽炎(11.2%)和咳嗽(5.2%)。李想等[9]研究400例妊娠婦女用藥情況，結(jié)果13.1%的婦女妊娠期曾使用中藥，中藥多被用于治療感冒和保胎，其中板藍根制劑和孕康口服液使用最多。郭惠娟等[10]的研究發(fā)現(xiàn)妊娠的用藥比例為48.58%，其中中(成)藥使用比例最高，為52.38%，主要用藥均屬于清熱解毒類中成藥。因此，妊娠期使用中藥的原因多種多樣，當(dāng)前研究認(rèn)為孕婦慢性病更傾向于使用西藥而非中藥，中藥最常被用于治療先兆流產(chǎn)和妊娠期上呼吸道感染。

1.2 中藥在不同妊娠階段的應(yīng)用特點

呂玉清[11]對300張為妊娠婦女開具的中藥處方進行分析，結(jié)果中藥最常被用于治療外感(孕早期17.00%，孕中期20.00%，孕晚期12.67%)，常用中藥有金銀花、連翹、桔梗、夏枯草等。16.67%的中藥處方被用于治療孕早期先兆流產(chǎn)，常用中藥有墨旱蓮、女貞子、柴胡、黨參、續(xù)斷、杜仲、菟絲子等。孕中期除外感外中藥最常被用于治療妊娠惡阻(4.33%)，常用中藥有陳皮、竹茹、姜半夏、黨參、白術(shù)等。孕晚期除外感外中藥最常被用于治療陰道炎(4.00%)，常用中藥有百部、苦參、艾葉、土茯苓、黃柏。張延菲等[12]通過HIS系統(tǒng)對1076例妊娠婦女用藥情況進行調(diào)查，結(jié)果孕早、中、晚期患者用藥率分別為55.19%、99.42%、57.98%，用藥種類分別為76種、100種、84種。孕早期、孕中期扶正類中成藥用量比較靠前，主要被用于保胎；孕晚期養(yǎng)血類中成藥用量比較靠前。Wen SH等[8]的研究顯示，孕早期中藥最常被用于治療異常出血(17.2%)，孕中期和孕晚期則最常被用于治療急性鼻咽炎(11.9%、16.5%)。因妊娠期高血壓、睡眠障礙在孕晚期使用中藥的婦女(9.6%、3.1%)較孕早期和孕中期有所增加。綜上，妊娠各時期中藥應(yīng)用情況存在差異。孕早期因先兆流產(chǎn)應(yīng)用中藥患者較多，基本符合該時期流行病學(xué)特點，用藥以補益類中藥為主。相對于孕早期，孕中期、孕晚期藥物致畸的可能性較小，中藥被應(yīng)用于更多病種。

1.3 妊娠禁忌中藥的使用情況

呂玉清[11]對中藥處方的研究發(fā)現(xiàn)該院存在使用妊娠禁忌藥的情況，涉及藥物有三棱、莪術(shù)、枳殼、牡丹皮，分別涉及處方4張、4張、3張、7張，但研究未涉及不良反應(yīng)及妊娠結(jié)局。Kennedy[13]對來自歐洲、北美、澳大利亞9483例婦女的研究發(fā)現(xiàn)，29.3%的婦女妊娠期存在使用中藥情況，其中20.0%的婦女孕期曾使用妊娠禁忌藥(越橘29.8%、鐵皮石斛19.7%、益母草16.6%)，研究未提及胎兒及妊娠結(jié)局。由此可見，妊娠禁忌藥的使用仍然存在，但妊娠禁忌藥的使用與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性有待進一步研究。

1.4 對妊娠期中藥應(yīng)用的認(rèn)識

Nordeng等[14]調(diào)查866例妊娠婦女對妊娠期用藥的態(tài)度，研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)婦女對妊娠期用藥持積極態(tài)度，但認(rèn)為妊娠期用藥比非妊娠期有更多的限制。研究顯示，婦女對妊娠期用藥的態(tài)度與受教育程度和職業(yè)有關(guān)，受教育程度較低的婦女認(rèn)為中藥相對安全，受教育程度較高的婦女則更傾向于妊娠期不使用任何藥物，從事醫(yī)療相關(guān)職業(yè)的婦女對妊娠期患病不治療的風(fēng)險更加了解。Al Essa等[15]對沙特阿拉伯297例妊娠婦女的研究也證實妊娠期應(yīng)用中藥與受教育程度相關(guān)，受教育水平較高的受訪者對中藥持積極態(tài)度的比例較高(30%，高中學(xué)歷及以上的受訪者為17%)。Kennedy等[13]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠禁忌中藥的使用與居家工作、受高等教育、不使用葉酸和飲酒有關(guān)，孕婦使用妊娠禁忌中藥的建議主要來源于醫(yī)務(wù)人員。胡學(xué)蓮等[16]研究500例妊娠婦女對妊娠期安全用藥的認(rèn)知程度，結(jié)果105例(21.00%)婦女認(rèn)為中藥比西藥安全，且49例(9.84%)孕婦曾使用中藥。孕婦的安全用藥知識通過醫(yī)務(wù)人員、公共資源、親友等多種途徑獲得，80.52%的妊娠期患病孕婦選擇在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。Li T等[17]通過對四川江油市7家醫(yī)院695例產(chǎn)婦的調(diào)查顯示，孕婦妊娠期使用中藥的建議多來自家人(42.9%)，僅有10.5%的孕婦被醫(yī)務(wù)人員推薦使用中藥，超過三分之一的中藥使用者為自行決定用藥。因此，不同教育程度和職業(yè)人群對妊娠期用藥的態(tài)度存在差異，雖然中藥在妊娠婦女中應(yīng)用普遍，但人們對中藥安全性的認(rèn)識尚匱乏，醫(yī)務(wù)人員也可能存在對妊娠期中藥應(yīng)用安全性的錯誤認(rèn)識。

2 中藥在胎漏、胎動不安中的應(yīng)用

胎漏、胎動不安之妊娠期或陰道流血，時出時止，或腰酸腹痛，小腹墜脹，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)妊娠早期先兆流產(chǎn)，是產(chǎn)科常見的疾病，發(fā)病率約為10%～15%[18]。隨著妊娠年齡的普遍提高及環(huán)境污染等影響，胎漏、胎動不安的發(fā)病率呈上升趨勢，若未得到及時治療，可能導(dǎo)致墮胎、小產(chǎn)等不良結(jié)局。

2.1 胎漏、胎動不安證型分類及分布特點

談勇主編第十版《中醫(yī)婦科學(xué)》中將胎漏、胎動不安分為腎虛證、氣血虛弱證、血熱證、血瘀證和痰濕證5類。張玉珍主編的第二版《中醫(yī)婦科學(xué)》中胎漏、胎動不安分腎虛證、血熱證、氣血虛弱證、血瘀證4種證型。李珊珊[19]整理名老中醫(yī)醫(yī)案173篇，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代名老中醫(yī)辨胎漏、胎動不安以腎虛證居多，占40.5%，其次是脾腎兩虛證(26.0%)、血熱證(20.2%)、氣血兩虛(9.8%)、血瘀證(3.5%)。李肖鳳等[20]研究先兆流產(chǎn)患者300例，結(jié)果中醫(yī)證候中腎虛型占比最高，為30.33%，血熱型25.00%，脾腎兩虛型19.33%，腎虛血瘀型17.00%，氣血虛弱型8.33%。黃玉華等[21]研究1010例先兆流產(chǎn)患者的中醫(yī)證型，結(jié)果腎虛證占比最高，為75.4%，血瘀證占17.6%，氣血虛弱證占4.0%，血瘀證、肝郁證分別占1.5%。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)腎虛型患者妊娠成功率最高，為82.3%，血瘀證最低，為57.1%。由此可見，胎漏、胎動不安以腎虛型居多，中醫(yī)認(rèn)為，“母之腎系于胎，是母之真氣，子之所賴也”，胎元賴母之腎氣以滋養(yǎng)，腎氣不足或房勞多產(chǎn)、久病傷腎致腎虛則沖任不固，胎失所系。因此胎漏、胎動不安當(dāng)以補腎固沖為治療大法，并根據(jù)不同病因證型兼以益氣養(yǎng)血、清熱利濕、化瘀等治法。

2.2 中藥在胎漏、胎動不安中的應(yīng)用

李珊珊[19]總結(jié)名老中醫(yī)醫(yī)案173篇，包含方劑191首，用藥頻次前10位的中藥為桑寄生、續(xù)斷、白芍、白術(shù)、菟絲子、阿膠、黃芩、杜仲、黃芪、苧麻根。曾丹等[22]對50篇文獻整理發(fā)現(xiàn)，治療先兆流產(chǎn)使用頻率較高的藥物為菟絲子(8.84%)、桑寄生 (7.69%)、杜仲 (7.31%)、續(xù)斷 (6.92%)、白術(shù) (6.54%)、黨參 (6.15%)、阿膠 (5.00%)、黃芪 (5.00%)、白芍 (4.62%)。用藥以補虛藥為主，占71.54%。張寧君[23]總結(jié)金玲麗主任治療胎漏、胎動不安的用藥規(guī)律，高頻藥物為菟絲子、桑寄生、炒白術(shù)、蘇梗、山藥、杜仲、女貞子、苧麻根、炒白芍、生地黃、炙甘草；使用頻率最高的是補氣藥(24.3%)。王亞男[24]總結(jié)劉金星教授治療先兆流產(chǎn)132例，用藥頻率最高的10味中藥為菟絲子 (100%)、桑寄生 (98.48%)、續(xù)斷 (96.97%)、苧麻根 (94.70%)、炒白術(shù) (93.93%)、砂仁 (93.18%)、杜仲 (93.18%)、黃芩 (93.18%)、阿膠 (90.15%)、枸杞子 (84.85%)；使用補虛藥的頻率最高，為46.31%。沈毅等[25]研究傅萍治療的先兆流產(chǎn)用藥規(guī)律，共分析處方2183首，發(fā)現(xiàn)用藥頻率最高的藥物為桑寄生(93.22%)，其次是苧麻根(93.04%)、白芍(86.76%)、阿 膠 珠 (84.75%)、太 子 參 (84.43%)、黃 芪 (77.78%)、當(dāng)歸 (76.55%)、黃芩 (75.22%)、菟絲子 (74.35%)、覆盆子 (64.04%)等。用藥以補虛藥為主，占58.58%。王祖龍等[26]研究褚玉霞教授治療先兆流產(chǎn)的用藥經(jīng)驗，結(jié)果用藥頻率最高的藥物為黃芪 (95.92%)、黨參 (89.94%)、白術(shù) (89.94%)、杜仲 (89.67%)、續(xù) 斷 (89.13%)、菟 絲 子 (89.13%)、山 萸 肉 (88.86%)、黃芩 (88.04%)、阿膠 (83.15%)。

綜上，治療胎漏、胎動不安常用的補虛藥有菟絲子、桑寄生、白術(shù)、續(xù)斷、白芍等。菟絲子能補腎沖任；桑寄生、續(xù)斷補益肝腎，養(yǎng)血安胎；白芍補血養(yǎng)血；白術(shù)益氣健脾，助氣血之生化。側(cè)柏葉涼血止血，黃芩清熱止血，善治血熱型胎漏、胎動不安。血瘀型則應(yīng)活血化瘀兼以補腎益氣，以免傷胎。

2.3 中藥治療胎漏、胎動不安的療效

壽胎丸作為保胎常用基礎(chǔ)方，由補虛藥菟絲子、桑寄生、續(xù)斷及“血肉有情之品”阿膠組成。有研究表明，壽胎丸能抑制子宮收縮，且具有雌激素樣作用，能起到保胎的效果[27]。何冬梅等[28]對壽胎丸治療先兆流產(chǎn)的7篇文獻進行meta分析，結(jié)果治療組療效顯著優(yōu)于對照組(OR=4.79，95% CI=2.88，7.97，Z=6.03)。高飛霞等[29]研究壽胎丸治療先兆流產(chǎn)的RCT 26個，結(jié)果表明壽胎丸聯(lián)合西藥的有效率高于90%，顯著高于對照組。洪海都等[30]分析羅氏滋腎育胎丸聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)的文獻10篇，共納入1047例患者，結(jié)果顯示治療組總有效率顯著高于對照組(RR=1.13，95%CI=1.08，1.19)。5項研究提及不良反應(yīng)，其中4篇報道出現(xiàn)不良反應(yīng)，認(rèn)為滋腎育胎丸聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)出現(xiàn)不良反應(yīng)可能性較大。舒宏廣等[31]研究活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)文獻14篇，累計1365例患者，結(jié)果試驗組治療有效率顯著高于對照組(OR=3.26，95% CI=2.40，4.43，Z=7.57)。活血化瘀法治療胎漏、胎動不安最早見于《金匱要略》，張仲景應(yīng)用桂枝茯苓丸治療癥瘕傷胎?，F(xiàn)代各醫(yī)家對妊娠期活血化瘀藥的使用較為謹(jǐn)慎，選方用藥應(yīng)遵循“有故無殞”的原則，選用偏于活血養(yǎng)血、活血止血的中藥，慎用或禁用破血祛瘀藥。

3 結(jié)語

中藥治療妊娠病有較好的療效，被普遍應(yīng)用于妊娠期，但也存在不合理用藥的問題?，F(xiàn)有妊娠期用藥的臨床研究中對不良反應(yīng)及妊娠結(jié)局提及較少，尚需大樣本研究證實中藥在妊娠期的安全性，為指導(dǎo)妊娠期合理用藥、降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率提供依據(jù)。