殷麗珺 黃東宗 姜華

食物嵌塞是指在咀嚼過程中，在咬合壓力作用下或由于牙齦退縮導(dǎo)致食物殘?jiān)蚶w維楔入或滯留于相鄰牙的牙間隙內(nèi)的現(xiàn)象［1］?；颊叨喟橛忻黠@的自覺癥狀，如相關(guān)區(qū)域的軟硬組織疼痛不適、口腔異味等。若不能及時(shí)清理嵌塞的食物殘?jiān)?，則很容易危害鄰牙及牙周組織的健康，影響患者的生活質(zhì)量。食物嵌塞的病因很多，治療方法也不盡相同，對于個(gè)體患者來說，有些病因是可以明確的。兩牙間鄰面接觸不良或無接觸是臨床上最常見也最易被口腔醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)的病因之一［2］。齲齒造成的鄰接區(qū)的破壞是食物嵌塞的常見原因。樹脂充填和嵌體修復(fù)是治療鄰面缺損的常用治療方案。嵌體修復(fù)采用體外制作，可以更好地恢復(fù)鄰面外形和接觸區(qū)，邊緣可高度拋光，有更好的抗疲勞破壞能力［3］，降低了微滲漏的發(fā)生［4］。近年來，椅旁CAD/CAM技術(shù)制作的修復(fù)體在口腔領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。CEREC系統(tǒng)是目前臨床上最常使用的CAD/CAM系統(tǒng)之一，通過口內(nèi)掃描采集數(shù)字化印模，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)生成修復(fù)體，通過數(shù)據(jù)傳輸至研磨儀，完成修復(fù)體的切削。在設(shè)計(jì)過程中，修復(fù)體的咬合及鄰面接觸面積均可通過參數(shù)設(shè)置進(jìn)行調(diào)整，可更準(zhǔn)確地控制合適的咬合及鄰面接觸力度。其制作的修復(fù)體精度高、能顯著縮短治療周期、提高修復(fù)的成功率［5，6］。Otto等［7，8］對CEREC椅旁CAD/CAM嵌體修復(fù)的臨床追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后17年的臨床成功率達(dá)88.7%,27年的臨床成功率達(dá)87.5%。本文收集了丹東市口腔醫(yī)院2016年3月至2019年3月，因復(fù)合樹脂充填后出現(xiàn)反復(fù)食物嵌塞而就診的患者150例，觀察樹脂充填和CEREC系統(tǒng)制作瓷嵌體修復(fù)后的近期臨床療效。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選取2016年3月至2019年3月丹東市口腔醫(yī)院收治的食物嵌塞患者150例，其中男33例，女42例，年齡24～52歲，平均年齡38歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考食物嵌塞的分類方法［9］，所有病例均為垂直型、局限性食物嵌塞類型，并且已解決充填式牙尖；所有患牙均位于后牙區(qū)（磨牙108顆,前磨牙42顆)，牙體缺損范圍為鄰面缺損小于牙面的3/4,牙體缺損洞型為G.V.Black分類的Ⅱ類洞；所有患牙均是樹脂充填后出現(xiàn)反復(fù)食物嵌塞?；颊咦栽竻⒓硬⒁押炗喼橥鈺?。

1.2 材料和設(shè)備 牙科修復(fù)體計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制作系統(tǒng)CEREC AC（Sirona Dental Systems GmbH）;真彩掃描儀;Sirona CEREC MC X椅旁研磨系統(tǒng)（Sirona，德國）;VITA二硅酸鋁玻璃陶瓷;3M ESPE Filtek TM Z350復(fù)合樹脂；3M ESPE AdperTM Single Bond2粘接劑；3M RelyXveneer樹脂粘接劑。

1.3 牙體預(yù)備 牙體預(yù)備由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師一人獨(dú)立完成。按照嵌體的制備要求去除原充填物、繼發(fā)齲、薄壁弱尖，洞型敞角一般應(yīng)為6°～10°，消除倒凹，倒凹過大處，用松風(fēng)F00含氟流體樹脂調(diào)整，保持牙體預(yù)備各個(gè)轉(zhuǎn)角光滑圓鈍，拋光；自然光下使用16色vita比色板比色。

1.4 嵌體制作

1.4.1 采集光學(xué)印模 按系統(tǒng)程序操作，建立患者病歷檔案；吹干患者的牙面，四手操作盡量保持牙齒干燥，使用CEREC AC系統(tǒng)的光學(xué)探頭（CERECOmnicam）對準(zhǔn)患牙各個(gè)牙面及前后2-3顆鄰牙，按照一定順序移動，制取工作側(cè)光學(xué)印模；重復(fù)上一步驟，制取對頜光學(xué)印模及在牙尖交錯(cuò)位時(shí)的咬合關(guān)系光學(xué)印模，重建牙預(yù)備體區(qū)域的鄰接及咬合形態(tài)，注意制取工作側(cè)光學(xué)印模時(shí)注意避讓過多的無用組織（如唇頰粘膜和舌體、口鏡等），不要有缺損，不要同一位置多次反復(fù)重影（見圖1）。

圖1.采集光學(xué)印模

1.4.2 修復(fù)體設(shè)計(jì) 采用CEREC AC軟件對患者的模型進(jìn)行計(jì)算，畫邊緣線，三維設(shè)計(jì)符合缺損牙體組織形態(tài)的嵌體外形，并對嵌體邊緣嵴、合面溝窩的咬合接觸點(diǎn)及鄰接點(diǎn)的形態(tài)和接觸范圍和緊密度進(jìn)行調(diào)整（見圖2）。

圖2.修復(fù)體設(shè)計(jì)

1.4.3 修復(fù)體制作 將生成的修復(fù)體進(jìn)入研磨程序，設(shè)計(jì)好就位道方向，根據(jù)選好的顏色及修復(fù)體的大小選好合適的瓷塊，放入CEREC AC研磨加工儀并進(jìn)行固定，選擇并安裝好研磨車針，經(jīng)測量合格校準(zhǔn)后進(jìn)入噴水研磨，8-15分鐘后研磨完成即可。

1.4.4 修復(fù)體試戴與粘固 對修復(fù)體進(jìn)行消毒，口內(nèi)試戴，能準(zhǔn)確就位后，使用3M雙固化樹脂水門汀粘固，去除多余粘接劑后，調(diào)，拋光。

1.5 樹脂充填組 酸蝕，清潔、吹干、涂布粘接劑，光照20s，放置成型片、成形器及楔子，選擇合適顏色的樹脂，分層堆砌樹脂，每層光照40s，固化完成后，調(diào)整咬合，拋光。

1.6 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別在修復(fù)后12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月進(jìn)行?？漆t(yī)生復(fù)查，結(jié)合患者主訴，對食物嵌塞治療效果進(jìn)行評價(jià)，以食物嵌塞的改善程度為標(biāo)準(zhǔn)，對修復(fù)體的臨床修復(fù)效果進(jìn)行綜合評價(jià)，臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［10］：①治愈：治療后沒有再發(fā)生過食物嵌塞癥狀;②改善：食物嵌塞癥狀較非嵌塞區(qū)有差別，但已明顯緩解;③無效：食物嵌塞癥狀無明顯緩解。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 25.0軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，定量數(shù)據(jù)結(jié)果以（n）表示，組間比較采用方差分析;定性數(shù)據(jù)以率（%）表示，組間比較采用X2檢驗(yàn);等級數(shù)據(jù)組間比較使用秩和檢驗(yàn)，計(jì)算P值，P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料 實(shí)驗(yàn)組75例（男33例、女42例，平均年齡37.8±9.2）和對照組75例（男29例、女46例，平均年齡36.0±10.6），兩組對象的年齡（F=2.71，P=0.10）、性別（X2=0.44，P=0.619）比較無明顯差異（見表1）。

表1 研究對象性別、年齡基本情況的比較（x-±s）

2.2 瓷嵌體與樹脂充填修復(fù)對食物嵌塞治療效果的評價(jià)（見表2）瓷嵌體修復(fù)治療食物嵌塞的有效率12、24、36個(gè)月時(shí)分別為99%、99%、96%;樹脂充填治療的有效率為97%、95%、89%。修復(fù)12個(gè)月后，兩組對象治療效果比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，U=2588，Z=-1.67，P=0.09＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。修復(fù)24個(gè)月（U=2472，Z=-2.22，P=0.03）和36個(gè)月（U=2291，Z=-2.89，P＜0.01）治療效果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。瓷嵌體與樹脂充填修復(fù)對食物嵌塞治療效果在12個(gè)月時(shí)無差異，但24個(gè)月和36個(gè)月有差異。

表2 瓷嵌體與樹脂充填修復(fù)對食物嵌塞治療效果的評價(jià)

2.3 兩種修復(fù)方式修復(fù)后并發(fā)癥情況（見表3）

兩組患者修復(fù)后發(fā)生食物嵌塞的比例分別為4%和11%;發(fā)生食物嵌塞，修復(fù)體松動、脫落或折裂，牙齦炎和繼發(fā)齲等并發(fā)癥的比例為20%和44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=9.93，P＜0.01）。

表3 兩組患者修復(fù)后并發(fā)癥情況比較

3.討論

垂直型食物嵌塞中，功能狀態(tài)下相鄰兩牙之間食物嵌塞通道的產(chǎn)生是食物嵌塞發(fā)生的必要條件。食物嵌塞的原因有很多，臨床上根據(jù)不同的病因而有多種治療方法，其中樹脂充填治療以及修復(fù)體治療主要針對患牙存在牙體組織的缺損而導(dǎo)致食物嵌塞患者［11］。國內(nèi)外學(xué)者對樹脂充填、樹脂嵌體、金屬嵌體、全瓷嵌體修復(fù)及全冠修復(fù)治療此類食物嵌塞做了臨床研究，但研究結(jié)果并不相同［12-15］。

本研究選?、蝾惗礃渲涮詈蟪霈F(xiàn)食物嵌塞病例為研究對象，分別使用3M樹脂和CEREC AC玻璃陶瓷嵌體修復(fù)后，以食物嵌塞為評價(jià)指標(biāo)，附以修復(fù)體檢查的其他評價(jià)項(xiàng)目，以期能夠準(zhǔn)確反映樹脂充填和CEREC(瓷睿刻）玻璃陶瓷嵌體治療食物嵌塞的臨床效果。本研究中瓷嵌體與樹脂充填修復(fù)對食物嵌塞治療效果在12個(gè)月時(shí)無差異，但24個(gè)月和36個(gè)月有差異。在治療Ⅱ類洞樹脂充填后出現(xiàn)食物嵌塞病例中，樹脂充填和瓷嵌體修復(fù)均能獲得較好的療效，但是瓷嵌體修復(fù)的遠(yuǎn)期效果更優(yōu)。趙莉等學(xué)者研究了超瓷嵌體與樹脂充填治療垂直型食物嵌塞的效果，證實(shí)12個(gè)月后超瓷嵌體組在恢復(fù)鄰接關(guān)系方面明顯好于樹脂充填組，未發(fā)生食物嵌塞及牙齦炎［14］。陳宇等［15］人選取牙體嚴(yán)重缺損的第一恒磨牙60顆，隨機(jī)分為2組，分別進(jìn)行樹脂直接充填（樹脂組）和鑄瓷嵌體修復(fù)，評價(jià)鑄瓷嵌體修復(fù)嚴(yán)重缺損的年輕恒磨牙的臨床效果。結(jié)果高嵌體組在修復(fù)體邊緣適合性和表面光滑度方面，成功率較樹脂組高，咬合力恢復(fù)也較樹脂組更好。這與我們的研究結(jié)果一致。這可能是由于后牙鄰面缺損時(shí)充填治療成形困難，成型片去除后的鄰面間隙靠楔子分開鄰牙控制，鄰接關(guān)系恢復(fù)難以準(zhǔn)確滿意。有學(xué)者認(rèn)為使用成型片進(jìn)行樹脂充填無法獲得緊密的鄰接關(guān)系，會增加食物嵌塞風(fēng)險(xiǎn)［10］。

本研究采用的CEREC AC系統(tǒng)是利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)，使用CEREC AC系統(tǒng)的光學(xué)探頭（CEREC Omnicam）直接對口腔內(nèi)軟硬組織掃描、采集光學(xué)影像，在設(shè)計(jì)軟件中精確還原待修復(fù)的牙齒的形態(tài)、鄰接關(guān)系和咬合關(guān)系，既節(jié)約了模型制作的時(shí)間又增加了修復(fù)體制作的準(zhǔn)確性;通過熟練應(yīng)用設(shè)計(jì)軟件，精確的控制修復(fù)體邊緣線、鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系等各項(xiàng)參數(shù)，最終實(shí)現(xiàn)嵌體制作的精確度高、邊緣微漏少、就診次數(shù)少、提高工作效率。

本研究隨訪術(shù)后36個(gè)月，患者出現(xiàn)食物嵌塞復(fù)發(fā)、修復(fù)體松動脫落、修復(fù)體折裂、牙齦炎、繼發(fā)齲等并發(fā)癥。兩組患者修復(fù)后合計(jì)并發(fā)癥的比例為20%和44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。CEREC AC玻璃陶瓷嵌體治療食物嵌塞的臨床效果明顯優(yōu)于樹脂充填。有研究表明CEREC修復(fù)失敗的主要原因是瓷破裂而嵌體折斷。這與修復(fù)體設(shè)計(jì)、臨床操作、材料性能及其制作工藝有重要的關(guān)系［16，17］。本研究中出現(xiàn)3例修復(fù)體崩瓷、但不影響咀嚼功能，修復(fù)體未完全折裂。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)2例患者磨牙均有不同程度的牙齒磨耗，表面牙釉質(zhì)大面積缺失，患者否認(rèn)夜磨牙病史，分析該患者可能存在力過大，而修復(fù)體邊緣嵴為牙齒應(yīng)力集中區(qū)，導(dǎo)致修復(fù)體崩瓷。另有一例出現(xiàn)修復(fù)體崩瓷伴繼發(fā)齲，分析原因可能為基牙頸部牙體預(yù)備較少，沒有足夠的空間制作修復(fù)體，使其頸部瓷層過薄，從而形成薄弱區(qū)，當(dāng)咀嚼受力時(shí)，牙頸部應(yīng)力集中，易崩瓷，牙齒與修復(fù)體的邊緣密合性不好導(dǎo)致繼發(fā)齲。

我們研究發(fā)現(xiàn)兩組患者修復(fù)后發(fā)生食物嵌塞的比例分別為4%和11%;瓷嵌體修復(fù)后食物嵌塞的發(fā)生率低于樹脂充填。本研究中實(shí)驗(yàn)組有3名患者在CEREC AC玻璃陶瓷嵌體修復(fù)后發(fā)生了食物嵌塞。分析其原因其中兩名是由于出現(xiàn)了修復(fù)體松動脫落，另一名是由于鄰接關(guān)系不良導(dǎo)致的。研究認(rèn)為修復(fù)體松動脫落與固位形設(shè)計(jì)不夠、咬合關(guān)系異常、粘接操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)［18］。查看對應(yīng)病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)，本研究脫落的嵌體粘接時(shí)未采用橡皮障隔離術(shù)區(qū)。分析其脫落原因很有可能是粘接時(shí)未使用橡皮障隔離術(shù)區(qū)導(dǎo)致粘接界面被齦溝液或唾液污染造成粘接失敗。另一鄰接關(guān)系不良病例位于左上第二磨牙，分析其可能由于咬合側(cè)向力推磨牙遠(yuǎn)中移位，致使鄰面間隙增大發(fā)生食物嵌塞。也有學(xué)者在食物嵌塞的病因研究中指出［19］，根據(jù)咀嚼運(yùn)動的特點(diǎn)，食物嵌塞可以分為靜止性食物嵌塞和運(yùn)動性食物嵌塞，CEREC AC系統(tǒng)制作玻璃陶瓷嵌體可以恢復(fù)鄰牙間接觸關(guān)系，但是否會隨著合運(yùn)循環(huán)以及牙齒表面磨耗程度的改變，而導(dǎo)致食物嵌塞的類型發(fā)生改變，需要后續(xù)繼續(xù)療效觀察評價(jià)和大樣本數(shù)據(jù)研究。

總之，本研究提示使用CEREC AC系統(tǒng)制作玻璃陶瓷嵌體治療食物嵌塞，尤其是針對使用傳統(tǒng)樹脂充填方法治療牙體鄰面缺損所導(dǎo)致食物嵌塞失敗的病例，有明顯的優(yōu)越性。但是臨床在CEREC AC系統(tǒng)玻璃陶瓷進(jìn)行磨牙區(qū)修復(fù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的選擇，充分開辟修復(fù)空間，保證修復(fù)體厚度，及時(shí)調(diào)、避免咬合應(yīng)力集中和側(cè)向力。此外磨牙區(qū)位于口腔后部，隔濕較為困難，可使用橡皮樟等手段確保粘接面的清潔和粘接效果，從而減少失敗的發(fā)生，提高生存率［20］。本研究的不足之處在于，觀察時(shí)間短，在無其他牙體組織病變的前提下，應(yīng)繼續(xù)研究是否無論何種修復(fù)體都會面臨因嵌體鄰面組織或嵌體相鄰天然牙鄰面磨耗而產(chǎn)生的組織形態(tài)變化，進(jìn)而導(dǎo)致在長時(shí)間使用中，食物嵌塞現(xiàn)象會反復(fù)發(fā)生。