袁曦玉 韓婧 吳澤鈺 從兆霞 趙今

在固定義齒修復治療中，排齦是制取印模前的重要步驟之一。排齦術是指使用某種排齦材料或方法使牙齒游離齦緣與牙面分離,暴露出齦下區(qū)域的方法，目的是在不侵犯生物學寬度的同時保證肩臺預備的質(zhì)量及印模的精確性。臨床所使用的排齦方法主要有機械法，化學機械法，旋轉牙齦刮除法，電外科法和激光法［1］。目前臨床中最常用的方法為機械化學法，即排齦線排齦法。近年來，激光被廣泛應用于口腔醫(yī)學領域，激光排齦法以其安全、舒適、無痛、高效等優(yōu)勢逐漸受到廣大口腔醫(yī)師的關注［2］。本研究旨從多方面綜合評價目前較受關注的激光排齦法和傳統(tǒng)的排齦線排齦法的臨床效果，以期為其臨床應用提供參考。

1.資料和方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型隨機對照試驗（RCT）

1.1.2 干預措施試驗組使用激光排齦法排齦，對照組使用排齦線排齦法排齦。

1.1.3 結局指標①術中疼痛程度（數(shù)字疼痛分級法NRS評分：0無痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，10劇痛)；②對預備體、印模和模型的滿意度；③術中止血效果；④1周后牙齦健康狀況。

1.1.4 排除標準①重復發(fā)表的文獻；②無法獲取原文的文獻；③原始數(shù)據(jù)不全的文獻。

1.2 文獻檢索策略計算機檢索PubMed，The Cochrane Library，EMbase，Scopus，Web ofScience，CBM，CNKI，WanFang Data，VIP數(shù)據(jù)庫，搜集與激光排齦法相關的RCT，檢索時限均為建庫至2020年2月。采用主題詞與自由詞相結合的檢索方法，中文檢索詞包括：激光排齦、半導體激光排齦、鉺激光排齦、排齦線排齦、排齦方法、隨機對照試驗、臨床效果；英文檢索詞包括：Gingival Retraction、Gingival Displacement、Laser、Semiconductor laser、Erbium laser、Randomized control trial，以PubMed檢索策略為例，見框1。

#1Gingival Retraction

#2 Gingival Displacement

#3#1 OR#2

#4 Laser

#5 Semiconductor laser

#6Erbium laser

#7#4 OR#5 OR#6

#8 Randomized control trial

#9#3 AND#7 AND#8

框1 Pubmed檢索策略圖圖1文獻檢索流程

1.3 文獻篩選和資料提取2位研究者根據(jù)研究的納入排除標準獨立篩選文獻，按照統(tǒng)一的資料提取表獨立提取資料，并交叉核對。如遇到分歧，則通過討論解決或轉交第三方裁決。文獻篩選時先閱讀文題和摘要，排除不相關文獻后，進一步下載閱讀全文，剔除重復及數(shù)據(jù)不全的文獻，以確定最終納入的文獻。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本特征：發(fā)表年份、作者等；②研究對象的基線特征包括研究對象的數(shù)量，各組牙數(shù)及牙位等；③具體干預措施和結局測量方法及指標。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價2位評價員按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0版針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入文獻的偏倚風險。

表1 納入研究的基本特征

1.5 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計學分析使用Rev-Man5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗（檢驗水準為α=0.1），并且結合I2值定量判斷異質(zhì)性大小。若研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應模型進行Meta分析;若研究間具有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），則進一步尋找異質(zhì)性來源，針對明顯的異質(zhì)性因素進行亞組分析或敏感性分析。如不能排除明顯臨床異質(zhì)性可考慮采用隨機效應模型Meta分析或只行描述性分析。

2.結果

2.1 文獻檢索流程初檢共獲得相關文獻127篇，其中包括中文文獻114篇，英文文獻13篇，經(jīng)過文獻篩選，最終納入7篇RCT［3-10］。

2.2 納入研究的基本特征納入研究的基本特征見表1，納入7篇研究總人數(shù)共422人，總牙位數(shù)530顆，研究對象的年齡在18～63歲，干預措施：實驗組為激光排齦，對照組為單純機械排齦、納入4個結局指標等。

2.3 納入研究的偏倚風險評價偏倚風險評價結果如圖2，其中包括選擇性偏倚，實施偏倚和測量偏倚的評估等。

圖2 納入研究偏倚風險評價

圖3 激光排齦組和排齦線排齦組術中疼痛程度的比較

圖4 激光排齦組和排齦線排齦組術中牙齦止血效果的比較

2.4 Meta分析結果

2.4.1 排齦術中疼痛程度共納入7個研究［3-7］根據(jù)疼痛程度進行亞組分析后，固定效應模型Meta分析結果顯示激光排齦組和排齦線排齦組術中無痛比較差異有統(tǒng)計學意義［MD＝95.57，95%CI(50.73，180.06)，P＜0.00001］。術中輕度疼痛比較差異有統(tǒng)計學意義［MD＝0.02，95%CI(0.01，0.04)，P＜0.00001］。術中中度疼痛比較差異有統(tǒng)計學意義［MD＝0.10，95%CI(0.02，0.44)，P＝0.002］。激光排齦組和排齦線排齦組術中均無重度疼痛患者（圖3）。結果表明激光排齦組使患者術中無痛效果優(yōu)于排齦線排齦組，排齦線排齦術中通常會給患者帶來輕度至中度疼痛。

2.4.2 排齦術中牙齦止血效果共納入6個研究［3，5，6，8，9］固定效應模型Meta分析結果顯示對激光排齦組和排齦線排齦組排齦術中牙齦止血效果比較差異有統(tǒng)計學意義［MD＝9.31，95%CI(4.70，18.41)，P＜0.00001］（圖4）。結果表明激光排齦組術中牙齦止血效果優(yōu)于排齦線排齦組。

2.4.3 排齦術后對預備體、印模、模型滿意度共納入6個研究［3，5-9］根據(jù)模型種類進行亞組分析后，固定效應模型Meta分析結果顯示對激光排齦組和排齦線排齦組排齦術后預備體滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義［MD＝3.12，95%CI(1.45，6.75)，P＝0.004］。對排齦術后印模滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義［MD＝2.06，95%CI(1.10，3.87)，P＝0.02］。對排齦術后模型滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義［MD＝2.04，95%CI(1.14，3.67)，P＝2.04］（圖5）。結果表明激光排齦組排齦術后預備體、印模、模型的滿意度優(yōu)于排齦線排齦組。

圖5 激光排齦組和排齦線排齦組排齦術后預備體、印模、模型滿意度的比較

2.4.4 排齦1周后牙齦健康狀況共納入6個研究［4-8］固定效應模型Meta分析結果顯示激光排齦組和排齦線排齦組排齦1周后牙齦健康狀況比較差異有統(tǒng)計學意義［MD＝2.53，95%CI(1.37，4.66)，P＝0.003］（圖6），結果表明激光排齦組排齦1周后牙齦健康狀況優(yōu)于排齦線排齦組。

圖6 激光排齦組和排齦線排齦組排齦1周后牙齦健康狀態(tài)的比較

3.討論

激光作為現(xiàn)代微創(chuàng)牙科最有發(fā)展?jié)摿Φ念I域之一。目前國內(nèi)已廣泛應用于齲病、牙髓病、根尖周疾病、口腔粘膜病、口腔腫瘤等疾病的治療［10，11］。激光種類繁多，本研究納入文獻中5篇文獻激光排齦組均使用的100mJ，25Hz Er：YAG激光，1篇文獻使用的2W，20Hz Nd∶YAG激光，1篇文獻使用的0.8W，25Hz半導體激光.波長是決定傷口愈合，控制炎癥和緩解疼痛的因素之一。激光排齦時半導體激光或釹激光所用的紅外光譜通常為800～1100nm區(qū)間。此階段的激光光子能量易于被血紅蛋白和組織色素選擇性吸收，利用其光熱效應，完成齦溝上皮切除定位切除、塑形，完成臨床排齦操作;常用的鉺激光紅外光譜通常為2780～2940nm區(qū)間，利用其波長能被牙齦上皮細胞組織中的水分子選擇性吸收，引起水的溫度和壓力快速上升，使升溫的靶組織被爆裂性地去除，定位切削牙齦溝內(nèi)上皮，預備體周緣間隙增寬，最終達到排齦效果［12］。激光排齦法可以通過適當調(diào)節(jié)激光的能量，脈寬及頻率等參數(shù)從而使牙齦得到麻醉，使患者達到無痛效果。SoboutiF學者研究分析表明激光鎮(zhèn)痛原理是由于激光照射激活了針對疼痛誘導因子的酶，抑制神經(jīng)去極化，ATP的產(chǎn)生和前列腺素的減少。此外，也可能通過影響腦、內(nèi)啡肽和許多其他神經(jīng)化學物質(zhì)的合成、釋放和代謝而改變神經(jīng)傳導，從而達到鎮(zhèn)痛效果［13］。Karlekar A學者研究分析表明激光通過光生物調(diào)節(jié)起作用，而光生物調(diào)節(jié)通過增加β-內(nèi)啡肽和一氧化氮的產(chǎn)生，減少緩激肽的水平，使離子通道正?；柚笴傳入纖維神經(jīng)的去極化，增加神經(jīng)細胞的動作電位和乙酰膽堿的釋放以及軸突發(fā)芽和神經(jīng)細胞再生，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［14］。目前國內(nèi)外對于激光鎮(zhèn)痛機制尚未完全清楚，還有待進一步研究。且激光排齦法較排齦線法止血效果好。排齦后齦溝寬度增寬，牙齦退縮，印模材料與預備好的牙體充分接觸，使肩臺部分準確清晰的暴露在終印模上［15］。Atkinson BT學者通過體外動物模型證明了激光可快速激活小動脈內(nèi)皮細胞，活化后的內(nèi)皮細胞可導致靶細胞和鄰近細胞的快速活化，可有待凝血酶的生成，從而使血小板聚集達到快速有效的凝血效果［16］。據(jù)報道，最小的齦溝寬度為0.22mm時即可實現(xiàn)高精度的印模［17］，研究［18，19］結果顯示激光排齦法和排齦線法排齦后平均齦溝寬度均大于0.22mm，表示兩種方法均可獲得清晰有效的印模。但排齦線法比較耗時，研究［20］報道去除排齦線60s后齦溝寬度將迅速減小到＜0.2mm，且齦溝內(nèi)不斷有血性液體及齦溝液滲出，對醫(yī)師的操作有一定程度地影響。而激光排齦耗時短，短時間內(nèi)齦溝不會出現(xiàn)閉合，為臨床取模提供時間和空間，使得醫(yī)師對預備體，印模和模型的滿意度更高。對于排齦1周后激光排齦組牙齦健康狀況優(yōu)于排齦線組，分析由于排齦線法需施加一定的壓力在牙齦溝內(nèi)放置牽拉繩，其可能會對齦上皮造成損傷導致術后牙齦炎癥。而激光不僅具有消毒殺菌作用，同時可對細胞產(chǎn)生生物刺激，包括DNA和RNA合成，cAMP水平增加，蛋白質(zhì)和膠原蛋白合成以及細胞增殖，并且有研究表明Er：YAG和Er：Cr：YSGG激光可顯著提高人牙齦纖維細胞的增殖，這些活動導致受損組織快速正常化，再生和愈合，減輕排齦術后牙齦炎癥［21-23］。

本研究的局限性：①由于國外關于激光排齦對固定義齒修復的臨床隨機對照研究較少，本文納入文獻均為中文文獻，文獻質(zhì)量參差不齊，存在一定的選擇性偏倚及發(fā)表偏倚，對結果具有一定的影響。②納入文獻中激光排齦組所用激光種類并未完全一致，排齦線組中排齦線的類型也未完全統(tǒng)一。③在對患者的疼痛評估時，客觀因素如患者的情緒和心理等會一定程度影響結果的準確性。

綜上所述，當前研究證據(jù)顯示，在固定義齒修復應用中，激光排齦法在減輕患者疼痛程度，術中牙齦止血效果，醫(yī)師對預備體、印模、模型滿意度，術后1周牙齦健康狀況均優(yōu)于傳統(tǒng)排齦線排齦組。受納入研究質(zhì)量和隨訪時間的限制，此結論還需要更高質(zhì)量、大樣本、更長隨訪時間的隨機對照試驗來進一步驗證。