胡蘅芬，秦春香，唐四元，鄧云龍，李瑤，龔妮

(1.湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 衡陽，421005；2.中南大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙，410013；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙，410013)

美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所(National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH)將工作場(chǎng)所暴力定義為“發(fā)生在工作時(shí)或值班時(shí)的直接對(duì)人造成威脅的暴力事件”[1]，包括身體的攻擊、身體的威脅和言語的攻擊等[2]。本研究將發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的暴力事件稱為醫(yī)療暴力事件。據(jù)不同國(guó)家(包括美國(guó)[2]、德國(guó)[3]、日本[4]、希臘[5]、印度[6]、埃及[7]等)報(bào)道，醫(yī)療暴力事件，發(fā)生率在39%～83.4%之間。當(dāng)今，我國(guó)醫(yī)療暴力事件頻發(fā)并呈明顯上升趨勢(shì)[8-10]，其中身體攻擊事件為12.6%[11]，更有部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療暴力事件中失去了生命[8]。醫(yī)療暴力事件使醫(yī)務(wù)人員遭受身心創(chuàng)傷，改變了醫(yī)務(wù)人員面對(duì)工作的態(tài)度和方式，甚至?xí)?dǎo)致專業(yè)人才流失[12]，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。婦產(chǎn)科是醫(yī)療暴力行為高發(fā)部門之一[13]，對(duì)于孕婦而言，非預(yù)期的胎兒畸形是導(dǎo)致心理問題的嚴(yán)重事件[14-15]，因此，胎兒畸形引產(chǎn)患者可能為醫(yī)療暴力高發(fā)人群。醫(yī)療暴力的影響因素來自患者、組織和醫(yī)務(wù)人員[16]，從患者的體驗(yàn)中探索醫(yī)療暴力發(fā)生的原因。但是，以往很多是以醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象開展醫(yī)療暴力影響因素研究，從患者角度開展的質(zhì)性研究較少。本研究旨在通過深度訪談收集胎兒畸形引產(chǎn)患者的觀點(diǎn)，分析醫(yī)療暴力發(fā)生的潛在因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究采用目的抽樣法，選擇2017年2月至4月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院被診斷為胎兒畸形并選擇住院引產(chǎn)的孕婦作為研究對(duì)象，門診醫(yī)生開具住院證明后告知課題組，課題組聯(lián)系患者進(jìn)行溝通評(píng)估后納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：因胎兒畸形決定引產(chǎn)的患者，能流利地使用中文，理解并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有危及生命的嚴(yán)重合并癥(包括心力衰竭、子癇、重度子癇前期、大出血、自殺傾向等)患者；有嚴(yán)重心理疾病患者(由心理科醫(yī)生診斷)。整個(gè)研究經(jīng)湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。本研究共訪談胎兒畸形引產(chǎn)患者26例，年齡22～44(31.19±5.84)歲。孕周14～28(22.08±4.14)。二胎15人(占比57.7%)，具體情況見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料Table 1 General information of the research object

1.2 方法

本研究為賈氏項(xiàng)目畸形引產(chǎn)患者經(jīng)歷與決策過程研究的一部分，采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，通過深度訪談收集資料。由耶魯大學(xué)護(hù)理學(xué)院對(duì)主要訪談?wù)哌M(jìn)行訪談技巧培訓(xùn)(再由主要訪談?wù)邔?duì)課題組成員進(jìn)行培訓(xùn))，并指導(dǎo)訪談提綱的修訂。訪談方式采用面對(duì)面半結(jié)構(gòu)化訪談。訪談過程中強(qiáng)調(diào)以患者為主導(dǎo)，以訪談提綱為輔，樣本量以訪談中資料達(dá)到飽和、信息重復(fù)出現(xiàn)為止。就診體驗(yàn)相關(guān)提綱內(nèi)容為：(1)可以說一下您自從懷孕后每次的就診經(jīng)過嗎？(2)可以詳細(xì)描述一下您每次孕期檢查時(shí)的過程嗎？(3)對(duì)于醫(yī)療暴力的發(fā)生原因，您是怎么看的？每個(gè)問題下面設(shè)計(jì)小問題，在患者沒有提及時(shí)追問，并提醒患者所描述的經(jīng)歷不限定醫(yī)院或醫(yī)生。

向患者解釋本研究的目的，征得同意后約定訪談的時(shí)間和地點(diǎn)，選擇安靜、舒適、獨(dú)立的房間進(jìn)行訪談，對(duì)訪談內(nèi)容錄音，觀察患者情感變化并記錄，包括其面部表情、肢體語言等，通過非語言判斷訪談對(duì)象心境以及情緒變化。當(dāng)患者情緒較激動(dòng)或較低落時(shí)可適時(shí)中斷訪談，給予關(guān)懷。中斷后征得患者同意可繼續(xù)訪談，訪談時(shí)間為30～120 min。

在訪談的同時(shí)進(jìn)行資料分析。每一次訪談結(jié)束后，由課題組3名成員分別對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)回放，并將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄成獨(dú)立的文檔，采用Nvivo 11.0軟件進(jìn)行錄入，整理、對(duì)比和分析文本信息，尋找相似意義或概念，形成主題，將整合萃取的主題反饋給受訪對(duì)象求證，并補(bǔ)充和補(bǔ)錄信息，最后通過小組討論，給予提煉和升華主題。

2 結(jié)果

通過質(zhì)性數(shù)據(jù)內(nèi)容分析法，得出醫(yī)療暴力發(fā)生的潛在相關(guān)因素(2個(gè)類別7個(gè)主題)。類別包括正性因素和負(fù)性因素。正性因素是指可能緩解或減少醫(yī)療暴力發(fā)生的因素，負(fù)性因素是指可能促使或?qū)е箩t(yī)療暴力發(fā)生的因素，并在每個(gè)類別中分別形成不同的主題。

2.1 負(fù)性因素

2.1.1 主題1：醫(yī)務(wù)人員身心負(fù)荷過重

嘈雜的工作環(huán)境、忙碌的工作狀態(tài)嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量，訪談對(duì)象表示對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解和同情，提出醫(yī)院人多、環(huán)境嘈雜，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，影響醫(yī)務(wù)人員工作狀態(tài)和質(zhì)量。在編碼過程中，編碼“忙又累”的出現(xiàn)頻率達(dá)5次，有7人描述醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境不良。患者1：“其實(shí)也知道醫(yī)務(wù)人員工作很忙很累。”患者11：“(醫(yī)院)人太多了，跟流水線一樣?！被颊?9：“(就診完)當(dāng)你想要感謝醫(yī)生護(hù)士的時(shí)候，她很忙，可能連眼皮都不抬一下，沒時(shí)間看你?！被颊?6：“有朋友是醫(yī)生護(hù)士，都不愿意讓后代學(xué)醫(yī)，太累了……”。患者4：“因?yàn)楝F(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系鬧得比較僵，所以醫(yī)生有時(shí)候不敢說。”患者20還提出：“醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境和心理環(huán)境都不是很好，所以醫(yī)務(wù)人員和患者應(yīng)該互相理解和支持?！被颊?1也表示：“站在客觀的角度講，可以理解，但是，不能接受。”

2.1.2 主題2：醫(yī)患溝通不良或缺失

等待就診的時(shí)間過長(zhǎng)、就診時(shí)間過短導(dǎo)致的醫(yī)患溝通不良是醫(yī)療暴力發(fā)生的主要因素之一[2]。醫(yī)務(wù)人員提供的“信息少”是訪談中出現(xiàn)頻率最高的(9次)，訪談對(duì)象也提出，患者等待時(shí)間長(zhǎng)，就診時(shí)間短，溝通技巧缺失，無法做到有效或充分的溝通。5例訪談對(duì)象提到就診時(shí)間和溝通帶來的負(fù)性影響。患者20：“當(dāng)你還有問題想問時(shí)，后面又有很多孕婦，醫(yī)生的說法是一天的病人太多了，能給你的時(shí)間就只有這么多。”患者21：“等了3 h，輪到就診，不到5 min就結(jié)束了，醫(yī)生非?？焖?，不管是語速還是動(dòng)作，其實(shí)還有很多問題沒問就結(jié)束了?！被颊?：“好不容易見到醫(yī)生，本來你有問題想問他，醫(yī)生有時(shí)候會(huì)拒絕回答?！被颊?8：“就想和醫(yī)生多聊一會(huì)，但是醫(yī)生能給你10 min時(shí)間就算比較多了?！被颊?：“有的醫(yī)生溝通方式有問題，朋友懷孕去門診，醫(yī)生問她你這個(gè)寶寶真的準(zhǔn)備要嗎？朋友好緊張，難道這個(gè)寶寶有問題嗎？其實(shí)沒有問題。”

2.1.3 主題3：機(jī)械化診療模式缺乏人文關(guān)懷

診療過程中的人文關(guān)懷是正性因素，反之，人文關(guān)懷的缺失使患者不愉快，加上疾病帶來的壓力，容易觸發(fā)醫(yī)療暴力事件?；颊吒杏X診療過程機(jī)械化、程序化，沒有人文關(guān)懷，從而感覺有受冷落和受傷害的感覺?；颊?：“醫(yī)生就是用機(jī)器，給數(shù)據(jù)……很機(jī)械化，沒有關(guān)懷，覺得特別受冷落，特別難受，知道醫(yī)生忙，但是去醫(yī)院真的是身體和心理都需要關(guān)懷的，不要再給二次傷害了(皺眉)。”患者17：“都是走流程，檢查、化驗(yàn)、開藥，心理上會(huì)很排斥。”患者18：“醫(yī)生看一下肚子，問一下多少周，然后說你該去做哪些檢查，就這樣打發(fā)了，冷冰冰的，醫(yī)生坐診和機(jī)器坐診有啥區(qū)別呢(語調(diào)上升、微怒)?！被颊?6：“覺得醫(yī)生除了看病，還需要懂心理學(xué)，說一些撫慰的話?！?/p>

2.1.4 主題4：患者存在醫(yī)學(xué)知識(shí)盲區(qū)

患者對(duì)疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的需求和缺失之間的矛盾，加上醫(yī)學(xué)本身的不確定性和某些領(lǐng)域的未知性，讓患者自我感覺茫然和卑微，同時(shí)也導(dǎo)致醫(yī)患之間溝通時(shí)出現(xiàn)語義理解障礙，從而影響相互信任關(guān)系的建立?；颊?：“覺得特別無助，自己也不懂?！被颊?：“沒有人告訴我具體是什么畸形，沒有理解透徹，也不知道那個(gè)結(jié)果是什么意思?！被颊?：“每個(gè)人對(duì)藥物的敏感性不一樣，醫(yī)生護(hù)士都這么說，但還是不能理解?！被颊?：“都聽醫(yī)務(wù)人員的，至少對(duì)于大部分人，醫(yī)院讓她干什么她就干什么?！被颊?9：“醫(yī)生說要檢查，也不知道為什么要檢查，回家琢磨后才知道原因，但也不太確定，想生個(gè)健康的孩子，只能聽醫(yī)院的?！被颊?0：“來看病，是來求助醫(yī)生的，想要一些明確的建議?！被颊?1：“她們(醫(yī)務(wù)人員)就給你開一些單子，開完單子后，醫(yī)務(wù)人員說了什么，需要自己去琢磨?！?/p>

2.1.5 主題5：患者心理狀態(tài)不穩(wěn)定

痛苦、崩潰等不穩(wěn)定情緒是胎兒畸形引產(chǎn)患者的典型表現(xiàn)[17]，也是很多其他疾病患者的心理狀態(tài)，加上就診過程中等待的影響，使患者心境紊亂，容易觸發(fā)不良情緒，不利于周圍關(guān)系的處理。3例訪談對(duì)象流露出了自己的不良情緒?；颊?0和21：“無休止的排隊(duì)……心里面很煩……想到寶寶情況不好，心里更難過，醫(yī)院也可能沒什么辦法，很無助，很痛苦。”患者23：“不想來醫(yī)院，等待時(shí)間長(zhǎng)，心情都只有那么好，有些醫(yī)務(wù)人員態(tài)度也不好，本來就火，脾氣不好的就爆發(fā)了。”患者8：“先前流過產(chǎn)，懷不上孕(不好受孕)，這個(gè)寶寶好不容易才有的，卻發(fā)生這樣的事情(胎兒畸形)，當(dāng)時(shí)在門診聽到結(jié)果時(shí)整個(gè)人都崩潰了，腿都軟了(眼泛淚光)?！?/p>

2.2 正性因素

2.2.1 主題1：關(guān)注細(xì)節(jié)獲取信任

醫(yī)務(wù)人員的言行微妙地影響著患者的心理評(píng)價(jià)，如果醫(yī)務(wù)人員能注意到患者的情緒變化細(xì)節(jié)，并及時(shí)恰當(dāng)?shù)厥褂梅e極的語言和行為，能更容易獲取患者的信賴。3例訪談對(duì)象表示醫(yī)務(wù)人員的言行使她感受到溫暖，從而產(chǎn)生信任?；颊?：“進(jìn)行羊水穿刺的醫(yī)生很好，在交流時(shí)，該醫(yī)生說記得你來過多次，當(dāng)時(shí)對(duì)進(jìn)行羊水穿刺很猶豫?！被颊?1：“那天下午打了針后，醫(yī)生護(hù)士都說，有任何不一樣的感覺要趕緊告知，她們都有詳細(xì)地交代，有被人關(guān)心的感覺?！被颊?：“人民醫(yī)院那個(gè)醫(yī)生很好，幫忙聯(lián)系了市級(jí)醫(yī)院，詳細(xì)地交待轉(zhuǎn)院步驟?！?/p>

2.2.2 主題2：適時(shí)共情體現(xiàn)人文關(guān)懷

當(dāng)患者需要面對(duì)特殊的情況時(shí)，醫(yī)務(wù)人員能適時(shí)地站在對(duì)方的角度來考慮，在判斷、分析、溝通方式與場(chǎng)所等方面表現(xiàn)得相對(duì)謹(jǐn)慎，讓患者感受到醫(yī)療人文關(guān)懷，從而印象深刻。3例訪談對(duì)象描述了她們感受到的關(guān)懷?；颊?：“B超醫(yī)生挺好的，檢查的時(shí)候他看到寶寶的情況，檢查了很久，問他怎么樣，他都說‘要仔細(xì)看看’，最后把我婆婆請(qǐng)出去，說：‘一般碰到這種情況我都不知道怎么開口，特意把你婆婆喊出去……’，當(dāng)時(shí)心里面很感動(dòng)，醫(yī)生不是簡(jiǎn)單地告訴你結(jié)果，還讓你有點(diǎn)心理準(zhǔn)備，有點(diǎn)緩沖……”?；颊?6：“張醫(yī)生看到病人哭，就來介紹事例安慰，還把同病房的患者請(qǐng)出去，那種感覺不一樣?！被颊?2：“有些醫(yī)生護(hù)士比較負(fù)責(zé)任，檢查以后感覺不放心，就反復(fù)檢查，感覺受到關(guān)注。”

3 討論

已有的報(bào)道中，胎兒畸形引產(chǎn)患者人群心理狀態(tài)波動(dòng)大(焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激等心理問題發(fā)生率高)[14-15]。因胎兒畸形帶來的不良情緒加上不良的就醫(yī)體驗(yàn)使得該人群成為醫(yī)療暴力發(fā)生的高危群體，因此，對(duì)于此人群的醫(yī)療暴力潛在因素分析比一般就診人群分析更有意義。本研究從患者的經(jīng)驗(yàn)來探索醫(yī)療暴力發(fā)生的潛在因素，總結(jié)了正性因素主題2個(gè)，負(fù)性因素主題5個(gè)，為減少醫(yī)療暴力發(fā)生的干預(yù)措施提供依據(jù)。

3.1 組建溝通團(tuán)隊(duì)，應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作高負(fù)荷

負(fù)性因素主題1和主題2顯示了醫(yī)療暴力的潛在因素，突出問題是醫(yī)務(wù)人員身心負(fù)荷過重和就診時(shí)間短導(dǎo)致的醫(yī)患溝通不良或缺失?；颊呔驮\過程中等待時(shí)間長(zhǎng)(2～3 h)，醫(yī)務(wù)人員接診時(shí)間短(3～5 min)，從而導(dǎo)致溝通不良。袁江帆等[18]的大樣本調(diào)查研究顯示，大部分醫(yī)務(wù)人員每4 h接診患者30人左右，與本研究患者就診的體驗(yàn)一致。有效的溝通可以改善醫(yī)患關(guān)系。雖然已有研究[[19-20]指出：我國(guó)醫(yī)療資源配置問題導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，并且不可能在短時(shí)間內(nèi)改變現(xiàn)狀，因此，建議在醫(yī)院建立特殊患者溝通團(tuán)隊(duì)，對(duì)特殊人群及時(shí)進(jìn)行溝通和疏導(dǎo)，預(yù)處理沖突隱患。

3.2 構(gòu)建有效的人文關(guān)懷技巧培訓(xùn)方式，和諧醫(yī)患關(guān)系

負(fù)性因素主題3顯示機(jī)械化診療缺乏人文關(guān)懷，醫(yī)務(wù)人員診療過程中沒有進(jìn)行恰當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷，是醫(yī)療暴力的潛在因素之一。研究結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員在特殊情況下關(guān)注細(xì)節(jié)，適時(shí)共情能夠讓患者體會(huì)到人文關(guān)懷，而有些言行卻給患者帶來傷害，患者希望得到的關(guān)注是多元化的，在治療疾病的同時(shí)，希望醫(yī)務(wù)人員能關(guān)注到她的社會(huì)關(guān)系和社會(huì)角色信息[19]，比如患者3清晰地記得某個(gè)醫(yī)生說“她老公很關(guān)心她”。行為中的人文關(guān)懷技巧培訓(xùn)是醫(yī)患和諧策略之一[21]。敘事性教學(xué)[22]和情境模擬[23]被認(rèn)為是有效的人文關(guān)懷能力培訓(xùn)模式，可以考慮將患者的就醫(yī)體驗(yàn)整理、編導(dǎo)成為培訓(xùn)方法之一，提高醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷技巧，和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.3 提供患者醫(yī)學(xué)信息查詢平臺(tái)，滿足患者需求

負(fù)性因素主題4顯示：患者存在醫(yī)學(xué)知識(shí)盲區(qū)。從患者認(rèn)識(shí)看，患者自身醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)欠缺是影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素之一[24]，患者在就醫(yī)過程中，渴望獲得疾病相關(guān)知識(shí)，患者能感覺到信息平衡，從而使醫(yī)患關(guān)系獲得理想的類型(類似于朋友關(guān)系的類型)。因此，建議構(gòu)建患者查詢信息平臺(tái)，確保疾病相關(guān)知識(shí)的可理解性和科學(xué)性，滿足患者需求，使患者在就診過程中重獲自主的感覺，減少卑微感等不良情緒。同時(shí)，也促使患者更好地理解醫(yī)學(xué)的不確定性和未知性，從而提升醫(yī)患信任度，改善醫(yī)患關(guān)系。

3.4 進(jìn)行患者心理狀態(tài)的評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)患溝通

醫(yī)療暴力潛在負(fù)性因素主題5中，患者的不穩(wěn)定心理狀態(tài)影響醫(yī)患關(guān)系，因此，除了需要重視醫(yī)務(wù)人員溝通技巧、人文關(guān)懷外，還需要掌握心理評(píng)估的基礎(chǔ)技能，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，及時(shí)溝通和預(yù)處理。門診的等待是影響心理狀態(tài)的一個(gè)重要階段，有研究顯示，各種形式的門診健康教育提升了患者的滿意度，在門診就診以外的時(shí)間進(jìn)行健康教育有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系[25]，進(jìn)行患者培訓(xùn)能有效改善醫(yī)患關(guān)系[26]。同時(shí)，研究結(jié)果也顯示，患者掌握在快節(jié)奏就診過程中與醫(yī)務(wù)人員溝通的技巧，可以更多地獲取預(yù)期的信息。在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系背景下，徐勇和龍藝[27]提出了“好患者”的概念來促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。本課題組建議，在以后的研究中，可以構(gòu)建基于患者和醫(yī)務(wù)人員需求的就診溝通技巧培訓(xùn)方案，利用門診等待的時(shí)間培訓(xùn)患者，使患者掌握就診溝通技巧，有效應(yīng)用現(xiàn)有的診療時(shí)間獲取需要的信息，增進(jìn)醫(yī)患溝通的有效性，從而提高患者就診的正性體驗(yàn)。

4 結(jié)論

本研究從胎兒畸形引產(chǎn)患者的體驗(yàn)分析醫(yī)療暴力發(fā)生的潛在因素。研究結(jié)果顯示，忙碌的醫(yī)務(wù)人員、快速的就診節(jié)奏、機(jī)械化的診療過程、患者的醫(yī)療知識(shí)缺乏和心理狀態(tài)不穩(wěn)定是導(dǎo)致醫(yī)療暴力發(fā)生的潛在因素。在醫(yī)療體系完善的過程中，建議應(yīng)充分考慮這些因素并予以改善。本研究?jī)H納入一個(gè)城市的患者，沒有納入患者的家屬和醫(yī)務(wù)人員，沒有比較不同人群觀點(diǎn)之間的差異。在以后的研究中，可采取隨機(jī)的方法選取不同的城市、不同的群體，使樣本代表性更好，結(jié)果更有說服力。