周大勇，郭尚林，劉愛(ài)娜，周 麗，姜 山

(1.青島市第八人民醫(yī)院藥劑科，山東青島 266100；2.青島市醫(yī)學(xué)會(huì)，山東青島 266001；3.青島市嶗山區(qū)衛(wèi)生健康局，山東青島 266061；4.青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，山東青島 266100；5.青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東青島 266555)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的根基，是我國(guó)分級(jí)診療的起點(diǎn)和初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的核心[1]。近幾年來(lái)，國(guó)家大力改善醫(yī)療服務(wù)，提高人民群眾就醫(yī)感受，廣大藥師也積極響應(yīng)，藥事管理體系正在逐步強(qiáng)化及完善，有力地推動(dòng)了三級(jí)醫(yī)院的安全、合理用藥。隨著我國(guó)醫(yī)藥體制改革的不斷深入以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施與推進(jìn)，“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”已逐漸被廣大居民接受[2]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)直接服務(wù)廣大患者，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)，特別是面向患者的藥學(xué)服務(wù)工作，對(duì)于藥物的合理應(yīng)用有著重要的意義[3]。但是由于歷史原因，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在藥師配備不足，服務(wù)能力欠缺等問(wèn)題，成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)，保障患者用藥安全的瓶頸。作為三級(jí)醫(yī)院的藥師，不僅要為本院藥品保障、合理用藥提供服務(wù)，為醫(yī)院就診患者用藥的安全、有效和經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)，更要將能力和責(zé)任延伸到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此有必要探索三級(jí)醫(yī)院藥師如何提高基層合理用藥水平。

1 對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的調(diào)研

1.1 資料來(lái)源和方法 受青島市嶗山區(qū)和李淪區(qū)衛(wèi)生健康局委托， 2012年1-4月及2015年1-4月，作者對(duì)青島市嶗山區(qū)和李滄區(qū)的街道(社區(qū))醫(yī)療服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(室)進(jìn)行了為期8個(gè)月的藥事調(diào)研與檢查，共實(shí)地考察了170家機(jī)構(gòu)，涵蓋轄區(qū)內(nèi)75%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷和實(shí)地考察提綱，對(duì)基層醫(yī)療技術(shù)人員現(xiàn)狀進(jìn)行考察。根據(jù)《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)查看各機(jī)構(gòu)相關(guān)制度、藥品實(shí)際管理情況和處方等，對(duì)有關(guān)醫(yī)師和藥師(共計(jì)1300人)進(jìn)行相關(guān)藥品知識(shí)測(cè)試，并及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和反饋。

1.2 調(diào)研結(jié)果

1.2.1 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集中問(wèn)題 (1)藥師配備不足，藥事管理組織沒(méi)有履行相應(yīng)的職責(zé)。(2)制度不健全，職責(zé)不明確，質(zhì)量無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)在：藥品儲(chǔ)存、擺放、標(biāo)示混亂；低溫、陰涼、避光條件不符合要求；藥品日常無(wú)養(yǎng)護(hù)管理；麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理混亂，登記賬冊(cè)不符合要求。(3)處方質(zhì)量、用藥不合理問(wèn)題較多，沒(méi)有監(jiān)管，也沒(méi)有監(jiān)管能力。

1.2.2 社區(qū)醫(yī)療站點(diǎn)的集中問(wèn)題 (1)人員管理 95%以上的醫(yī)療站點(diǎn)沒(méi)有專業(yè)職稱的藥師，基本是醫(yī)師、護(hù)士或收款人員在管理藥品，均沒(méi)有經(jīng)過(guò)藥品管理相關(guān)知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)。所有站點(diǎn)都沒(méi)有本站執(zhí)業(yè)醫(yī)師的簽字留樣式，許多站點(diǎn)無(wú)法提供醫(yī)師的處方授權(quán)。(2)藥品采購(gòu)情況 購(gòu)入藥品登記項(xiàng)目不全，檢驗(yàn)報(bào)告缺失，約90%的藥品缺少供應(yīng)商的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；所有站點(diǎn)均沒(méi)有冷鏈藥品購(gòu)入的即時(shí)溫度登記。(3)藥品日常管理問(wèn)題 ①超過(guò)半數(shù)的站點(diǎn)被查出過(guò)期仍在使用的藥品；②所有站點(diǎn)均沒(méi)有定期檢查藥品效期的記錄；③個(gè)別站點(diǎn)藥房狹小，藥品擺放混亂、擁擠、類別不清，生活用品與藥品混放，大部分存放低溫藥品的冷藏箱不設(shè)在藥房，箱內(nèi)藥品與其他物品混雜，有的站點(diǎn)冷藏藥品與食物混雜存放在廚房的冰箱內(nèi)；④存在將個(gè)人藥品放在藥房銷售的情況；⑤所有站點(diǎn)均沒(méi)有對(duì)過(guò)期、不合格藥品建立警示和暫存區(qū)域，近效期藥品沒(méi)有醒目的標(biāo)識(shí)；⑥所有站點(diǎn)均沒(méi)有藥房、冷藏冰箱的日常溫度、濕度記錄，部分服務(wù)站的藥房沒(méi)有溫濕度計(jì)和日常養(yǎng)護(hù)記錄；⑦所有站點(diǎn)對(duì)陰涼條件下保存的藥品沒(méi)有相應(yīng)防護(hù)措施。沒(méi)有避光藥品的存放條件和管理意識(shí)；⑧大部分藥房藥品未按類別存放，未清晰地標(biāo)識(shí)。(4)處方規(guī)范性問(wèn)題 ①所使用的處方格式不標(biāo)準(zhǔn)；②第二類精神藥品無(wú)專用處方；③處方書寫不規(guī)范，包括年齡填寫不規(guī)范，開具藥品不寫通用名稱或書寫不完整，劑量表述不準(zhǔn)確或沒(méi)有劑量表述，普遍存在無(wú)下劃線、發(fā)藥不簽字現(xiàn)象。(5)用藥合理性問(wèn)題，見(jiàn)表1。

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的不合理用藥問(wèn)題

1.2.3 基層醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)狀 (1)一級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況 一級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師及藥學(xué)人員學(xué)歷偏低，在任期間接受繼續(xù)教育機(jī)會(huì)偏少，從處方用藥情況和藥物合理使用測(cè)試結(jié)果可見(jiàn)能力不足。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性大，加上機(jī)制的不同，其醫(yī)療能力不足且管理也相對(duì)混亂。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(衛(wèi)生室)情況 一體化衛(wèi)生室中，50歲以上醫(yī)師大多是鄉(xiāng)醫(yī)出身，有學(xué)歷的僅為少數(shù)；年輕醫(yī)師多為中專、大專學(xué)歷，或?yàn)猷l(xiāng)醫(yī)考試合格轉(zhuǎn)型為醫(yī)師。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里部分醫(yī)師為公立醫(yī)院退休的人員，部分為鄉(xiāng)醫(yī)或鄉(xiāng)醫(yī)考試合格轉(zhuǎn)型醫(yī)師。98%的機(jī)構(gòu)沒(méi)有專職藥師。(3)對(duì)于安全管理和醫(yī)療能力提升的態(tài)度 絕大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員愿意也能夠積極參加學(xué)術(shù)活動(dòng)和培訓(xùn)，但由于自身基礎(chǔ)的差異，許多醫(yī)師表示聽不懂、容易忘記；對(duì)于法律法規(guī)的培訓(xùn)與監(jiān)管，公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一體化衛(wèi)生室的接受程度與改進(jìn)比較積極，民營(yíng)機(jī)構(gòu)存在明顯懈怠。

1.3 三級(jí)醫(yī)院藥師采取的幫扶措施 根據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，作者有針對(duì)性地制訂了一系列幫扶措施。(1)針對(duì)人員管理方面的問(wèn)題 制訂培訓(xùn)方案。該項(xiàng)工作獲得了地方衛(wèi)生行政部門的高度重視，在人員培訓(xùn)上給予支持。(2)針對(duì)藥事管理制度相關(guān)問(wèn)題 幫助建立《藥事管理文件匯編》，由各區(qū)衛(wèi)生健康局統(tǒng)一印制下發(fā)，內(nèi)容包括藥事管理、工作制度、藥品管理、應(yīng)急預(yù)案、崗位人員職責(zé)、工作流程、操作規(guī)范、藥學(xué)人員職業(yè)道德規(guī)范等，并且針對(duì)管理人員進(jìn)行解讀和培訓(xùn)。(3)針對(duì)藥品日常管理相關(guān)問(wèn)題 ①配合衛(wèi)生健康局主管部門每季度的質(zhì)量檢查，指出問(wèn)題，解答問(wèn)題，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院和醫(yī)師考核。②建立《一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品安全管理與合理使用質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》《衛(wèi)生室藥品安全管理與合理使用質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》，并納入日常督導(dǎo)和季度檢查。③為一級(jí)醫(yī)院建立統(tǒng)一的麻醉藥品、第一類精神藥品管理流程和登記賬冊(cè)，并給予培訓(xùn)指導(dǎo)。(4)針對(duì)處方和藥物的合理使用問(wèn)題 ①安排各街道一級(jí)醫(yī)院藥劑科主任和一位具有相對(duì)高學(xué)歷或高職稱的藥師到三級(jí)甲等醫(yī)院藥劑科進(jìn)修，主要提高其對(duì)處方合理性的分析能力，使其能夠指導(dǎo)和管理基層的醫(yī)務(wù)人員。②針對(duì)處方格式不規(guī)范問(wèn)題，提供電子模版，并由一級(jí)醫(yī)院的藥師指導(dǎo)鄉(xiāng)醫(yī)規(guī)范開具處方。③為醫(yī)療點(diǎn)醫(yī)師建立為期一年半的基本藥物系統(tǒng)學(xué)習(xí)計(jì)劃，因無(wú)法實(shí)現(xiàn)辦班講課，制訂階段性(2～3個(gè)月1次)學(xué)習(xí)提綱，包括重點(diǎn)掌握內(nèi)容、熟悉內(nèi)容、了解內(nèi)容等，由區(qū)衛(wèi)生健康局主管部門統(tǒng)一下達(dá)，并在階段末給予輔導(dǎo)和考核，考核結(jié)果通過(guò)培訓(xùn)或書面反饋。④對(duì)階段性學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題，給予集中點(diǎn)評(píng)和解答。由于政府部門組織有力，基本做到了人人參會(huì)(一般分兩批進(jìn)行)。⑤加強(qiáng)藥事管理與專業(yè)技能培訓(xùn)。2012年以來(lái)安排了以下十個(gè)方面的培訓(xùn)：抗菌藥物管理和使用；麻醉藥品、精神藥品管理和使用；處方管理辦法；基本藥物合理使用；基本藥物政策解讀；急救藥品合理使用；中成藥合理使用；圍繞質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，藥品的安全管理與合理用藥；老年人用藥注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)講座；淺談藥品安全管理與合理使用——近期社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)藥事管理檢查情況反饋與講解。

2 效果和成績(jī)

2.1 處方的合格率不斷提高 經(jīng)過(guò)4年的規(guī)范化指導(dǎo)和培訓(xùn)，青島市嶗山區(qū)、李滄區(qū)無(wú)論是衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方合格率均呈總體上升趨勢(shì)，不合理用藥情況明顯減少，見(jiàn)表2。2016年調(diào)研結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)幫扶的區(qū)市，其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方合格率和合理用藥水平明顯高于未開展該項(xiàng)工作的區(qū)市，見(jiàn)表3。

表2 青島市嶗山區(qū)和李滄區(qū)基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)2013-2016年處方情況比較 (%)

表2中嶗山區(qū)衛(wèi)生室2013年數(shù)據(jù)是調(diào)研普查匯總的結(jié)果，計(jì)劃抽取5000張，實(shí)際審核4200張；2014-2016年數(shù)據(jù)是每年配合區(qū)衛(wèi)生健康局主管部門藥事管理專項(xiàng)檢查工作獲得并匯總的平均數(shù)據(jù)，每年處方總抽查數(shù)>4000張。嶗山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年數(shù)據(jù)是調(diào)研普查匯總的結(jié)果，計(jì)劃抽取2000張，實(shí)際審核2020張；2014-2016年數(shù)據(jù)是每年配合區(qū)衛(wèi)生健康局藥事管理專項(xiàng)檢查工作獲得并匯總的平均數(shù)據(jù)，每年處方總抽查數(shù)>2000張。 李滄區(qū)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年數(shù)據(jù)源于摸底檢查，平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查3個(gè)月處方，隨機(jī)抽取500張點(diǎn)評(píng)；2015年之后的數(shù)據(jù)來(lái)源于每季度的藥事管理檢查，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取400張?zhí)幏近c(diǎn)評(píng)，數(shù)據(jù)是4個(gè)季度的匯總平均數(shù)。

表3中李滄區(qū)數(shù)據(jù)來(lái)源于對(duì)26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的摸底調(diào)研；即墨區(qū)數(shù)據(jù)源于專項(xiàng)調(diào)研，共調(diào)研5家機(jī)構(gòu)，其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家，衛(wèi)生室3家。

2.2 藥事管理不斷完善 經(jīng)過(guò)三級(jí)醫(yī)院的幫扶工作，嶗山區(qū)、李滄區(qū)兩個(gè)區(qū)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大部分衛(wèi)生室(服務(wù)站)具備了藥品儲(chǔ)存條件，如冷藏、陰涼、遮光、避光藥品的保管，建立了藥品日常養(yǎng)護(hù)機(jī)制。一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范了藥品的購(gòu)入、驗(yàn)收程序，每一種藥品做到驗(yàn)收記錄、隨貨同行、檢驗(yàn)報(bào)告、即時(shí)溫度記錄齊全。嶗山區(qū)4家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉藥品和第一類精神藥品管理符合要求。2014-2018年嶗山區(qū)連續(xù)獲得青島市藥事管理年度檢查第一名；李滄區(qū)一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得2017年青島市藥事管理年度檢查第一名；嶗山區(qū)衛(wèi)生健康局2014年獲得山東省基本藥物知識(shí)競(jìng)賽第一名。

表3 2016年青島市部分轄區(qū)處方合格率及存在的問(wèn)題

3 討 論

3.1 開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研的體會(huì) 長(zhǎng)期以來(lái)，由于資金來(lái)源不同、隸屬關(guān)系各異、分配制度不盡相同等原因，導(dǎo)致各類型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源配置相對(duì)滯后，在人員數(shù)量、質(zhì)量和專業(yè)結(jié)構(gòu)方面存在一系列問(wèn)題[4]。另外，社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)星羅棋布，涉及人員眾多，醫(yī)療問(wèn)題復(fù)雜，地方政府管理部門缺乏有效的管理手段。

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員尤其是藥學(xué)人員準(zhǔn)入門檻低，學(xué)歷與專業(yè)基礎(chǔ)普遍低下，差異很大，多年來(lái)沒(méi)有系統(tǒng)性的教育機(jī)制來(lái)促進(jìn)他們的技能提升。交流中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員渴望獲得相關(guān)法規(guī)和專業(yè)知識(shí)方面的培訓(xùn)。政府工作人員從管理角度進(jìn)行的各種檢查無(wú)法對(duì)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，長(zhǎng)期以來(lái)基層也出現(xiàn)了一些盲從和錯(cuò)誤的履行情況。

盡管最近幾年政府和專家團(tuán)隊(duì)針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了一些相關(guān)的學(xué)術(shù)講座或?qū)I(yè)培訓(xùn)，起到了一定的作用，但收效不大。原因是基層醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，而專家們對(duì)基層人員的情況不太了解，講授的內(nèi)容與其需求脫節(jié)，或者因其專業(yè)基礎(chǔ)薄弱的原因，即便是學(xué)習(xí)了也不太理解。

調(diào)研顯示，調(diào)查范圍內(nèi)普遍存在上述問(wèn)題。因此，很有必要?jiǎng)訂T廣大的藥師隊(duì)伍，有組織、有計(jì)劃、由政府支持地幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)安全、合理用藥。針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員，建立持證上崗制度、在崗繼續(xù)教育機(jī)制、考核機(jī)制，開展集中培訓(xùn)，有望改善目前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的不合理用藥現(xiàn)狀。

3.2 三級(jí)醫(yī)院藥師能力幫扶的成果 三級(jí)醫(yī)院藥師的幫扶工作得到了地方政府衛(wèi)生主管部門的高度重視，于2016年分別在嶗山區(qū)、李滄區(qū)成立由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的藥事管理質(zhì)控中心，并制訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，形成有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的日常管理機(jī)制。該項(xiàng)工作獲得了地方藥學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)的肯定，由兩個(gè)學(xué)會(huì)組織相關(guān)專家在全市范圍推廣基層藥學(xué)服務(wù)能力幫扶工作。2019年由青島市醫(yī)學(xué)會(huì)牽頭的“青島市藥學(xué)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位能力勝任幫扶志愿者行”獲得政府立項(xiàng)。

隨著基層醫(yī)院藥學(xué)工作的不斷推進(jìn)，促進(jìn)臨床合理用藥成為當(dāng)前藥學(xué)工作的主要內(nèi)容，開展處方點(diǎn)評(píng)等是目前藥學(xué)服務(wù)主要工作方式，對(duì)促進(jìn)合理用藥起到了一定作用[5]。隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃不斷推進(jìn)，三級(jí)醫(yī)院的藥師不斷摸索以醫(yī)療聯(lián)合體為平臺(tái)，開展藥學(xué)服務(wù)下沉，協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高合理用藥水平，延伸藥學(xué)服務(wù)，滿足患者的用藥新需求[6]。作為三級(jí)醫(yī)院的藥師，通過(guò)一系列的能力幫扶工作使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理質(zhì)量得到提高，同時(shí)使基層醫(yī)師合理用藥水平也得到了提升，這種三級(jí)醫(yī)院藥師的幫扶模式可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步推廣。