沈翠娥，朱全剛 (上海市皮膚病醫(yī)院藥劑科，上海 200443)

糖皮質激素類藥物是臨床各科常用的一類藥物，具有抗炎、抗過敏、抗毒素、免疫抑制、抗休克等多種藥理作用，其臨床應用非常廣泛。正確、合理應用糖皮質激素類藥物是提高其療效、減少藥品不良反應(ADRs)的關鍵。作者作為一名臨床藥師，在日常工作中發(fā)現(xiàn)住院部糖皮質激素注射劑應用存在不合理現(xiàn)象，遂開展專項醫(yī)囑點評并進行干預，現(xiàn)報道干預效果及工作經驗，供同行參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 抽取上海市皮膚病醫(yī)院2019年1月至8月使用糖皮質激素注射劑的所有出院病例。

1.2 方法 依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《處方管理辦法》《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》《糖皮質激素治療免疫相關性皮膚病專家共識》《腫瘤治療相關嘔吐防治指南》及藥品說明書等相關資料進行醫(yī)囑點評。先對2019年第一季度應用糖皮質激素注射劑的所有出院病例的藥品使用情況進行評估，而后制訂干預措施，具體如下：(1)臨床藥師組召開會議，討論第一季度點評情況，解決存在的問題，確立開展專項點評工作，安排后續(xù)具體工作；(2)將第一季度點評情況及后續(xù)每月專項點評結果于院內藥學刊物進行詳細通告，并通過院內相關會議對醫(yī)務人員進行合理用藥宣傳；(3)加強臨床藥師日常查房工作，協(xié)助醫(yī)師合理用藥，一旦發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，及時與醫(yī)師溝通；(4)對確實存在問題經溝通后仍不改正者或每月專項點評發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科對醫(yī)師進行誡勉談話，并納入績效考核。

1.3 統(tǒng)計學處理 點評結果及干預效果均采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。干預前后對比采用χ2分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后病例數(shù) 2019年第一季度(1月至3月)使用糖皮質激素注射劑的病例為262例，之后根據(jù)點評情況進行干預的病例為571例。

2.2 點評品種 住院部使用的糖皮質激素注射劑包括注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、注射用地塞米松磷酸鈉、曲安奈德注射液和復方倍他米松注射液4個品種。本研究涉及以上4種藥品。

2.3 每月點評病例數(shù)及所涉及的科室 曲安奈德注射液和復方倍他米松注射液均為皮膚科使用，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉和注射用地塞米松磷酸鈉主要為皮膚科和腫瘤科使用。每月點評的病例數(shù)見表1。

表1 2019年1月至8月住院部使用 糖皮質激素注射劑的病例數(shù) (例)

2.4 干預前后不合理使用率比較 經過干預，糖皮質激素注射劑不合理使用率顯著降低(30.12%vs60.69%，P<0.000 1),見表2。

表2 干預前后糖皮質激素注射劑 不合理使用率比較

2.5 干預前后不合理用藥類型比較 此次點評涉及不合理用藥類型主要是給藥途徑不合理、溶媒選擇不合理和配伍不合理。經過干預，配伍不合理和溶媒選擇不合理情況顯著改善(P<0.000 1)，其中配伍不合理情況已完全杜絕，然而給藥途徑不合理情況未見成效(P>0.05)，見表3。

表3 干預前后糖皮質激素注射劑不合理用藥類型比較 [例(%)]

2.6 干預后不合理用藥類型柏拉圖分析 以干預后不合理用藥類型為橫坐標，各類型的構成比為縱坐標作柱形圖，以累計構成比為縱坐標作折線圖，繪制柏拉圖(見圖1)。由圖1可見，干預后糖皮質激素注射劑不合理用藥類型主要集中于給藥途徑不合理，這將為臨床藥師后續(xù)工作提供依據(jù)。

圖1 干預后糖皮質激素注射劑不合理用藥類型的柏拉圖a a:圖中柱形表示病例數(shù)，折線表示累計構成比

3 討 論

3.1 糖皮質激素注射劑使用中存在的主要問題 此次點評涉及注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、注射用地塞米松磷酸鈉、曲安奈德注射液和復方倍他米松注射液4種藥品。復方倍他米松注射液的使用未發(fā)現(xiàn)不合理之處，曲安奈德注射液使用過程中存在給藥途徑不合理情況，注射用地塞米松磷酸鈉存在溶媒選擇不當和給藥途徑不合理情況，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉存在配伍不合理情況。經過干預，本院糖皮質激素注射劑住院醫(yī)囑不合理率由60.69%降至30.12%，其中配伍不合理情況已完全杜絕。

3.1.1 給藥途徑不合理 給藥途徑不合理涉及的藥品主要是注射用地塞米松磷酸鈉。本院皮膚科將該藥品溶解于爐甘石薄荷腦洗劑、復方黃柏液、生理鹽水或硫酸鎂等藥品溶液后用于皮膚患處局部外涂或濕敷，存在超藥品說明書給藥途徑用藥情況；同時發(fā)現(xiàn)該藥常與硫酸慶大霉素注射液配伍后局部外用，而其靜脈給藥與慶大霉素存在配伍禁忌[1]。考慮有較多關于注射用地塞米松磷酸鈉與其他藥物配伍外用的報道[2-6]，遂未予以過多干預，但其安全性、有效性需進一步研究。

3.1.2 溶媒選擇不合理 注射用地塞米松磷酸鈉靜脈給藥主要見于腫瘤科用于預防化療所致惡心、嘔吐[7]，該科室習慣將100 ml的生理鹽水作為溶媒，然而藥品說明書明確指出靜脈滴注時應以5%葡萄糖注射液稀釋，故存在溶媒選擇不當情況。為避免發(fā)生潛在的ADRs，臨床藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師同意改用5%葡萄糖注射液配制，然而醫(yī)師考慮部分患者需限制液體攝入量而本院無100 ml規(guī)格的5%葡萄糖注射液，導致部分醫(yī)師仍然用生理鹽水稀釋，或者偶爾用250 ml規(guī)格的5%葡萄糖注射液抽出150 ml后稀釋，導致干預效果初期不明顯，而且增加了輸液感染的可能。為滿足臨床需求，規(guī)范臨床合理用藥，本院立即將100 ml規(guī)格的5%葡萄糖注射液列入常規(guī)藥品目錄。后因醫(yī)師輪轉等原因偶爾會出現(xiàn)不合理用藥情況，但干預效果還是明顯的，之后需要進一步加強干預。

3.1.3 配伍不合理 本院皮膚科醫(yī)師習慣將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉與氯化鉀注射液配伍后靜脈滴注給藥，存在配伍不當情況，分析如下：(1)《臨床靜脈用藥調配與配伍速查》一書[1]明確指出，氯化鉀注射液忌配伍甲潑尼龍琥珀酸鈉；(2)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉藥品說明書中配伍禁忌欄也指出，為了避免相容性和穩(wěn)定性問題，建議將甲潑尼龍琥珀酸鈉與其他經由靜脈注射給藥的化合物分開給藥；(3)與氯化鉀配伍靜脈滴注還應考慮氯化鉀的給藥濃度、滴速等問題，該藥給藥濃度不宜超過3.4 g/L、滴速不宜超過0.75 g/h，兩者若配伍使用恐怕難以控制；(4)氯化鉀為預防性用藥，提倡如果有適合的口服藥物,盡量不要采用靜脈給藥。綜上所述，考慮藥物配伍相容性和穩(wěn)定性受混合溶液的pH值、濃度、所處環(huán)境溫度、放置時間、藥物理化性質、配制順序和輔料等諸多因素的影響，避免發(fā)生潛在的ADRs，建議甲潑尼龍琥珀酸鈉單獨使用。經過干預，該不合理用藥情況已完全杜絕。

3.2 經驗總結及建議 本院為皮膚病?？漆t(yī)院，糖皮質激素注射劑的使用涉及的科室和品種較為局限?？紤]此次藥學干預效果顯著，作者將相關經驗及建議總結如下:(1)建立相關監(jiān)測系統(tǒng)，并適當設立專職臨床藥師，實現(xiàn)實時監(jiān)測臨床用藥情況，及時提醒并糾正不合理用藥；(2)定期組織全院醫(yī)務人員開展典型案例及合理用藥等相關培訓及學習，時刻敲響合理用藥警鐘，增強全院醫(yī)務人員的合理用藥意識；(3)加強與醫(yī)師交流互動，可有效增加臨床藥師與醫(yī)師之間的默契，攜手解決臨床常見用藥問題，更有利于干預工作順利進行；(4)對確實存在問題經溝通后仍不改正者，可適當通過行政干預；(5)建議醫(yī)院盡快建立超藥品說明書用藥管理制度，促進臨床合理用藥，保證醫(yī)療質量及醫(yī)療安全，避免用藥風險和不必要的醫(yī)療糾紛；(6)建議醫(yī)院加強信息化建設，開展處方前置審核，將不合理用藥控制在源頭，而不是事后再評價和干預。

規(guī)范臨床合理使用糖皮質激素類藥物是提高療效、減少ADRs的關鍵。本院臨床藥師將繼續(xù)監(jiān)測該類藥物的臨床使用情況，針對尚存的不合理用藥問題將加強干預，持續(xù)改進。