胡燁焰，潘 雁，張夢婉，于劍光 (上海市胸科醫(yī)院藥劑科，上海 200030)

2020年初，新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease-2019,COVID-19)疫情開始蔓延，國家對其實行了乙類傳染病的甲類防控措施。根據(jù)國家要求切實做好疫情防控期間醫(yī)療保障經(jīng)辦服務，大力創(chuàng)新服務方式，實現(xiàn)“不見面辦”的政策。2020年2月初，上海市胸科醫(yī)院開設掌上醫(yī)院“藥師咨詢”欄目，借助微信平臺為患者提供免費遠程咨詢服務。作為一家以治療心胸類疾病為特色的三級甲等專科醫(yī)院，本院雖未被指定為發(fā)熱定點醫(yī)院，但通過對線上咨詢內(nèi)容的深入分析，可了解患者亟需的藥學服務，探討藥師如何發(fā)揮專業(yè)特長，更好地為患者服務。

1 研究資料

以本院2020-02-01至2020-02-29 COVID-19疫情期間“藥師咨詢”欄目的全部咨詢記錄為研究資料，總計345條；服務患者248例，其中非滬籍患者105例。單條咨詢記錄中，應答時間最快33 s，最慢16 h，應答時間中位數(shù)7 min 55 s。咨詢記錄總計瀏覽23 539次，單條咨詢記錄最少瀏覽8次，最多182次，平均瀏覽58次。咨詢內(nèi)容每周統(tǒng)計一次，主要包括4個方面：藥物咨詢、疾病咨詢、就醫(yī)流程咨詢和藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)項目。其中，藥物咨詢共有197條記錄，占總咨詢量的57.10%(197/345)；涉及155例患者，占服務總?cè)藬?shù)的62.5%(155/248)。

2 方 法

“藥師咨詢”欄目中的197條藥物咨詢記錄是本研究的重點內(nèi)容。一條咨詢記錄通常包含多個問題，或者一個問題涉及多個方面，雜亂而無章。本院多名臨床藥師組成咨詢小組，輪班負責回答患者提問。運用頭腦風暴法，對患者的咨詢內(nèi)容進行逐條梳理和內(nèi)容細分，并提煉關(guān)鍵詞。如某患者咨詢：“我是肺癌晚期患者，目前在服用靶向藥克唑替尼，因肝功能指標偏高，故同時服用保肝藥水飛薊賓膠囊及谷胱甘肽片，請問克唑替尼與保肝藥能同時服用嗎?還是應間隔服藥？”經(jīng)分析，該患者的咨詢包含2個問題，涉及3個方面：(1)“克唑替尼”與“水飛薊賓膠囊”、“谷胱甘肽片”是否存在“藥物相互作用”；(2)3種藥物的“服用方法”；(3)“肺癌”患者在服用“靶向藥物”期間可能出現(xiàn)了“藥品不良反應”。采用EXCEL軟件統(tǒng)計關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次，高頻次關(guān)鍵詞往往提示患者對某類服務的需求量較大或迫切性較高。

3 結(jié) 果

3.1 咨詢記錄中涉及的藥品 按世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的藥物解剖學、治療學及化學(anatomical-therapeutic-chemical,ATC)編碼歸類藥品，主要包括抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)藥，抗感染藥，呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)用藥等。除中草藥外，共計68個藥品，其中咨詢量排名前三的依次為抗腫瘤及免疫用藥、心血管系統(tǒng)用藥和呼吸系統(tǒng)用藥，見表1。

表1 咨詢記錄中涉及的藥品及分類

3.2 咨詢記錄涉及的病種及臨床科室 藥物咨詢記錄涉及本院全部臨床科室，包括腫瘤中心、胸外科、心外科、心內(nèi)科、肺內(nèi)科、中醫(yī)科和放療科。藥物咨詢記錄涉及的疾病居前三位的均為肺部疾病，分別是肺癌、肺癌術(shù)后、肺部陰影，見表2。

3.3 咨詢記錄中提煉的關(guān)鍵詞 從藥物咨詢記錄中提煉出16個關(guān)鍵詞，有關(guān)藥物信息和藥物配送。有關(guān)藥物信息的關(guān)鍵詞分別是藥品不良反應(21次)、適應證(19次)、藥物替換(15次)、用法用量(9次)、耐藥(5次)、藥物相互作用(3次)、有效期(1次)、藥動學(1次)。有關(guān)藥物配送的關(guān)鍵詞分別是處方獲取(61次)、處方量(33次)、線上配藥(20次)、庫存(20次)、配送到家(14次)、代配藥(9次)、處方外配(6次)、價格(6次)。

4 分析和討論

上述藥品、病種咨詢的內(nèi)容符合本院的?？铺厣??？偨Y(jié)歸納出的16個關(guān)鍵詞有助于了解這類患者的需求，為臨床藥學服務指明方向。咨詢較為集中的問題可能是日常臨床藥學服務的薄弱環(huán)節(jié)，這有助于啟發(fā)臨床藥師介入臨床服務的方式和方法，同時為其他設有心胸?？频木C合性醫(yī)院的相關(guān)?？婆R床藥師提供參考。

表2 咨詢記錄中涉及的病種及臨床科室

4.1 藥品說明書解讀 COVID-19疫情防控期間，“藥師咨詢”中涉及的絕大部分藥品信息可在藥品說明書中查詢，如適應證、用法用量、藥物相互作用和有效期等?；颊唠m能獲取信息，但并不等于理解其含義。如某患者詢問鹽酸?？颂婺?商品名 凱美納)空腹服用間隔多長時間可用餐。 該藥藥品說明書寫到“本品的推薦劑量為每次125 mg(1片)，每天三次?？诜崭够蚺c食物同服……”。藥品說明書中未對“空腹”一詞做解釋。 如果量化空腹定義，應是清晨至早飯前1 h，飯前1 h或飯后2 h”，顯然便于患者理解與掌握。

實踐中，臨床藥師對藥品說明書中內(nèi)容進一步細化，利用線上“藥師咨詢”平臺開展用藥指導。如對服用多種藥物的心血管疾病患者，利用藥物重整幫助患者列好服藥時間表，并進行線上交流，保證藥效發(fā)揮的同時避免因藥物相互作用導致的藥品不良反應。對于某些特殊劑型，如吸入劑、緩控釋制劑等，在藥品說明書中添加示意圖，或?qū)⒄嫒搜菔镜纫曨l在線上推送宣教，受到患者的好評。

線上“藥師咨詢”平臺可作為用藥指導和宣教的媒介。實例分析可見，患者需要藥師解讀藥品說明書，藥師利用線上平臺以圖文并茂、視頻互動等形式開展的用藥指導，更容易讓患者正確掌握藥品的用法用量，有益于患者合理用藥，增強依從性。由于每個專科用藥各有特點，下一步本院臨床藥師將有的放矢地改編或整合藥品說明書，根據(jù)不同的患者或醫(yī)務人員需求，對同一藥品說明書開展不同視角的解讀。

4.2 用藥監(jiān)測 COVID-19疫情期間，每天都有患者問及治療肺癌的靶向藥物，涉及藥品品種數(shù)量也最多。如某患者咨詢：“服用吉非替尼33 d，CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，淋巴轉(zhuǎn)移，1個月前CT顯示肺結(jié)節(jié)最大直徑1.22 cm，如今為1.5 cm，是不是說明藥物無效，是否要繼續(xù)服用？”另一患者咨詢：“服用吉非替尼片115 d，身上不斷出現(xiàn)小水泡，又癢又疼，上星期右手臂上出現(xiàn)連續(xù)水泡，從大臂延伸至手指，這幾天水泡變成紫塊，很疼，是否為藥物過敏?需要就診嗎?”分析可見，前一例患者可能出現(xiàn)了耐藥；后一例患者出現(xiàn)了可能與藥物相關(guān)的藥品不良反應。實踐中，藥師對于出現(xiàn)耐藥的患者建議盡快就醫(yī)，避免病情延誤；對于患者出現(xiàn)的藥品不良反應進行了追溯，填報了《藥品不良反應報告表》，告知患者解決方法，避免藥物給患者帶來進一步的傷害。

隨著新藥、特效藥不斷進入肺癌治療領域，肺癌轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆〕蔀榭赡?，部分需要化療的患者如今可以居家口服靶向藥治療。從咨詢?nèi)容不難發(fā)現(xiàn)，患者對新藥的認識尚不足，院外藥物治療期間缺乏對藥品不良反應的判斷力，具有潛在的風險，需要藥師參與全程用藥監(jiān)測。

另外，咨詢中涉及藥物替換的問題也不少。許多國產(chǎn)仿制藥經(jīng)過一致性評價后大量上市，由于不同廠家的組方不同，藥物替換后的有效性和安全性值得關(guān)注。由于疫情期間不能及時就醫(yī)，處方外購難以獲取一模一樣的藥品，此時藥物替換具有較高的風險，藥師隨訪參與院外用藥監(jiān)測顯得格外迫切。由咨詢內(nèi)容可見，藥物替換問題主要集中在以下幾個方面：(1)同一種藥物不同品牌，如吉非替尼片(商品名 伊瑞可或易瑞沙)。(2)同一藥物不同劑量或劑型，如規(guī)格為0.6 g/片的乙酰半胱氨酸片與規(guī)格為0.2 g/粒的乙酰半胱氨酸膠囊。(3)藥效不同的同類藥物，如匹伐他汀與普伐他汀。(4)不同類型的抗凝藥，如新型抗凝藥與華法林。實踐中，藥師及時查閱文獻，依據(jù)患者情況和藥物特點，以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎解答患者疑問。

可見，患者需要藥師對其用藥全程進行監(jiān)測。目前，住院患者可獲得較為完善的用藥監(jiān)測服務，但院外用藥監(jiān)測是藥學服務的薄弱環(huán)節(jié)。線上“藥師咨詢”無疑為全程用藥監(jiān)測提供了一種有效的隨訪模式。不少國內(nèi)外文獻均報道，藥師隨訪作為一種干預方法有助于及時發(fā)現(xiàn)和處理藥物相關(guān)性問題[1]。目前采用的電話拜訪、線上投放問卷、藥學門診等隨訪形式各有特點，但效率不高是其主要問題。今年年初本院腫瘤中心研發(fā)出“小科隨訪機器人”，采用人機對話形式開展術(shù)后隨訪，實現(xiàn)醫(yī)師遠程查房等多種功能。本院臨床藥師將借助“小科隨訪機器人”，在配合醫(yī)師遠程查房的同時開展藥學查房，主動監(jiān)測，為患者用藥提供全程保障。

4.3 政策法規(guī)答疑 許多患者平時會來醫(yī)院咨詢藥品相關(guān)的政策等。在疫情防控期間，這類咨詢更加頻繁，尤其是出行不便或身處異地的患者。國家醫(yī)保局出臺政策支持將處方用藥量放寬至3個月以減少慢性病患者的就醫(yī)次數(shù)。這條政策與患者的療程相關(guān)，不可輕易開具3個月的處方量。如某患者咨詢：“請問疫情期間，外地患者甲磺酸奧西替尼片(商品名 泰瑞沙)可以多配一些嗎？需要服用多久？這個藥是不是比吉非替尼好？”實踐中，臨床藥師與患者在線溝通，了解病情和治療情況，判斷患者是否適合延長處方量。

還有不少患者詢問藥品價格以及是否有藥等庫存問題。由于大部分上市新藥需要有醫(yī)保適應證方能通過醫(yī)保支付[2]，如阿來替尼(商品名 安圣沙)醫(yī)保限用于間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者；沙庫巴曲纈沙坦(商品名 諾新妥)醫(yī)保限用于慢性心力衰竭[紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為 Ⅱ～Ⅳ級]患者，且首次開具處方時應有射血分數(shù)降低的證據(jù)。簡單的報價容易引起誤讀誤解。實踐中，臨床藥師根據(jù)患者在線描述的癥狀體征和提供的各項檢驗檢查報告等信息，初步判斷患者是否具有醫(yī)保適應證，避免因貴重藥品多配而造成退藥等棘手問題。對于某些暫時缺貨的藥品，告知患者恢復供貨的時間，避免患者不必要的往復，減少就醫(yī)次數(shù)。

線上“藥師咨詢”可提供藥學問診、藥事答疑等服務。目前藥物相關(guān)政策法規(guī)等信息均可在互聯(lián)網(wǎng)上查詢到，但信息來源分散且具有時效性。藥師作為藥物相關(guān)政策法規(guī)的答疑者，應結(jié)合臨床特點細化相關(guān)政策法規(guī)，避免誤讀誤解引起的糾紛，有效提升用藥的合理性和經(jīng)濟性。然而，如何借助計算機等人工智能系統(tǒng)及時更新數(shù)據(jù)庫，及時將相關(guān)政策法規(guī)、指南和專家共識等信息納入藥品管控中，藥師應全方位思考。

4.4 藥物配送 COVID-19疫情期間，咨詢藥物配送問題的患者較多，共有98例，其中非滬籍患者53例。常規(guī)的就醫(yī)流程由于疫情被打亂，處方獲取成為難題。一方面，由于部分專家專病門診暫停服務，很多設有處方權(quán)限的新特藥難以在普通門診開具。另一方面，因為身處異地或患重癥等原因，許多患者提出了代配藥和處方外配的要求，更多的患者希望提供線上配藥并配送到家的物聯(lián)網(wǎng)服務[3]。本院已大力著手建設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，解決藥品配送問題。目前，實現(xiàn)“云”配送服務不存在技術(shù)上的壁壘，但藥品畢竟不是普通商品。下一步本院藥劑科將就如何快速篩選出適合線上抄方的慢性病患者，如何融合線上線下藥學服務，在物流延伸的同時將用藥宣教或指導等信息同步傳遞給患者等問題進行積極的探索。

5 展 望

COVID-19疫情防控期間，國家大力推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的政策[4]，對就醫(yī)模式提出了新要求。線上“藥師咨詢”欄目作為互聯(lián)網(wǎng)藥學服務的一部分，為實現(xiàn)精細化藥學服務搭建了新平臺。隨著疫情防控力度的調(diào)整，醫(yī)院門診逐步開放，線上咨詢量雖然呈下降趨勢，但互聯(lián)網(wǎng)藥學服務所特有的便捷和高效等優(yōu)點是肯定的?？陀^上，線上“藥師咨詢”欄目在疫情防控期間承擔起了為患者提供藥學問診、用藥監(jiān)測、用藥宣教、藥事答疑等服務。從實踐看，線上“藥師咨詢”欄目并不能完全滿足患者的需求，需要藥師在日后的實踐中不斷完善和探索。

本院多名臨床藥師和工作人員參與了此項咨詢服務，利用頭腦風暴法對咨詢內(nèi)容開展了多方面的深入分析，對于患者亟需的藥學服務進行了識別，并一致認為做好互聯(lián)網(wǎng)藥學服務需要藥師在線下不斷提升專業(yè)技能，充分發(fā)揮學科特色。實踐也表明，藥師是藥品說明書的解讀者，是相關(guān)政策法規(guī)的答疑者，是患者全程用藥的守護者，是藥學服務延伸的傳遞者。這些角色的擔當是做精做細藥學服務所必須的，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺開展多種形式創(chuàng)新的精細化藥學服務也是可行的。將來，藥師更應積極、主動地探索將線上與線下藥學服務融為一體的工作方式，切實保障患者用藥的合理性、有效性、安全性、依從性和經(jīng)濟性。

致謝感謝上海南洋模范中學的高胡兒參與了本文的數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作。