魏云強，何渝煦，杜 君，李程鵬，白海蘭，楊祖飛

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

原發(fā)性腎小球源性血尿[1]是指來源于腎小球，表現為單一性血尿或血尿合并有蛋白尿，它是腎小球損害的常見癥狀之一，臨床中以IgA腎病、薄基底膜腎病、遺傳學腎炎等疾病類型為主。臨床診斷依據是以持續(xù)性鏡下血尿或反復肉眼血尿，尿沉渣鏡檢[2]、尿紅細胞位相微鏡觀察[3]等檢查為主，但還要排除假性血尿、繼發(fā)性腎小球疾病和其它疾病引起的非腎小球源性血尿等情況。病理學上研究表明，它與腎小球內循環(huán)中免疫復合物的沉積、腎小球毛細血管袢的損傷，炎癥細胞的浸潤、炎癥因子的釋放，繼發(fā)性系膜細胞、基質等固有成分的增生或基底膜結構破壞及微循環(huán)障礙等機制密切相關[4]。有研究發(fā)現，原發(fā)性腎小球源性血尿發(fā)病機制有兩種可能：一是腎小球基底膜受損，紅細胞可通過濾過屏障進入尿液導致血尿；二是紅細胞異常，即當CD3+、CD4+、CD8+等分子表達減少時，破壞腎小球基底膜的濾過屏障，引起腎小球基底膜和系膜區(qū)的增生，最終導致血尿[5]。目前西醫(yī)對此疾病的治療方式較為局限，大多數以預防為主，配合抗感染、避免繁重的體力勞動及減少服用腎毒性藥物、隨診監(jiān)測進展等方面療法，對控制血尿的效果不明顯，只能延緩病情進展速度[6-7]。有學者指出，免疫抑制劑治療單純性血尿可以取得較好的療效，但這類藥物副反應較多、價格昂貴，大多數患者不接受這種治療[8]。近年來，隨著中西醫(yī)結合臨床研究的不斷開展，中醫(yī)藥對原發(fā)性腎小球源性血尿的研究治療逐漸深入，為腎性血尿的治療提供了新的思路和方法[9-14]。

《四圣心源》[15]是清代著名醫(yī)家黃元御扛鼎之作，一部以基礎理論總括臨床論述、臨床理法方藥例證基礎理論的綜合性醫(yī)著。此書理明辭達，迥異諸家，充分反映出黃元御的學術思想特征和醫(yī)學實踐經驗。本文旨在運用黃氏“溺血”理論辨治原發(fā)性腎小球源性血尿，以期拓展清熱利濕，益氣攝血[16-17]等治法在原發(fā)性腎小球源性血尿中的臨床運用。

1 理論基礎

1.1 西醫(yī)診斷標準 ①持續(xù)性鏡下血尿或反復肉眼血尿，新鮮尿沉渣鏡檢每高倍視野：紅細胞≥3個或12 h尿沉渣：紅細胞計數≥50萬或每小時尿紅細胞排泄率≥10萬；②尿紅細胞位相硅微鏡觀察：尿沉渣尿畸形紅細胞＞75%。并排除假性血尿、繼發(fā)性腎小球疾病、和其它疾病引起的非腎小球源性血尿等[1-3]。

1.2 中醫(yī)病因病機 中醫(yī)學無原發(fā)性腎小球源性血尿的名稱，根據患者的臨床表現及檢查結果，將其歸為“尿血”“溺血”“溲血”“血證”等病范疇?！督饏T要略》云：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！逼⑽笧楹筇熘荆酁闅庋?，飲入于胃，脾氣散精，控攝血液運行。脾氣健運，氣化有源，氣足固攝健，則血運脈中。反之脾失健運，氣生無源，氣衰固攝退，則血溢脈外?！夺t(yī)學衷中參西錄》所言：“中氣虛弱……致腎臟不能封固，血隨小便而流出也?！蹦I為先天之本，先天之精化生腎氣，推動臟腑之氣化。脾氣生化，賴于腎氣促進；腎氣充盛，賴于脾充養(yǎng)。故先、后天之本相互資生，相互促進，氣生化無窮，氣生則血固。脾腎虧虛，生氣乏源，氣失統(tǒng)攝，血尿則生。“脾腎虧虛，氣虛瘀血”乃為尿血的病機特點之一[18]?！蹲C治準繩》云：“肝屬陽，主生化，主疏泄，主納血?！备问栊?，氣機逆亂，氣不帥血，陰血妄行。又有《醫(yī)學心悟》言：“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血?！备谓浻魺?，熱傷血絡，蘊熱化火，血隨火溢。《血證論》曰：“凡離經之血……亦是瘀血。”離經之血，壅塞脈道，新血不循經，氣虛日久，血運無力，血行瘀滯，血尿則生。此后眾多中醫(yī)家從外感六淫、五臟分論等不同角度論尿血的病因病機[19]，因此在治療原發(fā)性腎小球源性血尿臨床中抓住病因病機特點，方可提高臨床療效，減輕患者痛苦和精神負擔。

2 辨治思路

黃元御《四圣心源·陰陽變化篇》曰：“陰陽未判，一氣混芒……春生夏長，木火之氣，故春溫而夏熱?！薄端氖バ脑础庋酒吩弧案尾匮?，肺藏氣，氣原于胃，血本于脾……營衛(wèi)者，經絡之氣血也。”《四圣心源·精華滋生篇》曰：“五臟皆有精，悉受之于腎……總由土氣之所化生也。已土左旋，谷氣歸于心肺，戊土右轉，谷精歸腎肝?！薄端氖バ脑础づK腑生成篇》曰：“祖氣之內，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣……肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水，是人之五行也?！秉S氏歸納出了“左路木火之升發(fā)，右路金水之斂降，中焦土氣之斡旋……”的“一氣周流”理論，指導性地為臨床辨證立法、潛方用藥提供理論依據[20-22]。在黃氏《四圣心源》多篇中論述到人體“一氣周流”的雛形，以天之六氣應地之五行，經脈臟腑相合，乃成完整的“一氣周流”[15，23]。如圖 1。

圖1 “一氣周流”圖

《四圣心源·陰陽變化篇》載：“清濁之間，謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也……不過中氣所變化耳?！币浴巴辽南?升降相因”闡釋人體之生理?！端氖バ脑础ぞ衿份d：“陰升陽降，權在中氣，中氣衰敗，升降失職……”以揭示疾病“中氣衰敗 升降失職”之病理?！端氖バ脑础ぶ袣馄吩唬骸爸袣庠诙林?，土生于火而火死于水也……卻病延年之法，莫妙于此矣?！秉S氏認為“水寒土濕”是導致“中氣衰敗、升降失職”根本，論到中氣在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要性，故黃氏臨床上多以培土益中、扶陽祛濕為治療原則進行立方遣藥。

《四圣心源》之“中氣”學說，在臨床上應用對腎系“淋瀝、遺精等”疾病的治療也有一定的指導意義[24]?！端氖バ脑础庋酒吩唬骸澳I水溫升化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本……血統(tǒng)于肝，凡臟腑經絡之血，皆肝血之所注也?！毖谄⒍赜诟危文緶嘏?，依靠氣的溫煦推動而運行通暢，遇寒則凝瘀不行，肝木腐敗，其氣不升。《四圣心源·溺血篇》闡釋到“溺血”為“水性蟄藏而木性疏泄……緣木愈郁則愈欲泄，愈欲泄則愈郁……雖火盛之極，而實以脾腎之陽虛”的病因病機特點。原發(fā)性腎小球源性血尿是以“水寒土濕，脾陷木郁”為本，“膀胱濕熱、少陰虛火”為標，久病情志不暢肝木更郁，濕熱傷脾中氣更虛，加之患者長期服用激素、免疫抑制劑等助生陽熱之品，反令本病纏綿難愈。黃元御運用“寧波湯”瀉濕燥土、升木達郁之功效，土得溫燥而濕寒自除，肝木得清而郁火疏散，中氣復運，溺血根結破除則該病自愈。

3 方藥淺析

黃元御以“水寒土濕，脾陷木郁……水道不斂，則前淋于小便也”為“溺血”病因病機特點，以“瀉濕燥土、升木達郁”為辨證論治特點，遂創(chuàng)立寧波湯（甘草二錢、茯苓三錢、澤瀉三錢、桂枝三錢、芍藥三錢、阿膠三錢、發(fā)灰三錢、梔子三錢）。此方中甘草、茯苓、澤瀉，培土以令濕干；桂枝、芍藥，達木郁而清風火；阿膠、發(fā)灰，滋肝而不伐肝則得以行瘀；梔子，善以利水又泄膀胱之實熱，以達到中土健運、肝木疏達、淋瀝澀痛得自除之效。潛方用藥應注意“然熱在乙木，不在脾土，在肝則宜清涼，至于脾，只適宜溫燥。雖肝熱極盛，不可瀉脾土”，治以瀉濕燥土、升木達郁，溺血疾病根結得以破除。如圖2。

圖2 “寧波湯”組方釋義

4 驗案舉隅

范某，男，47歲，漢族，已婚。2020年6月8日初診。患者2年前因體檢發(fā)現“尿常規(guī)：紅細胞RBC（++）、隱血 BLD（++）”，但未行針對性診療?；颊?3個月前無明顯誘因情況下出現雙下肢水腫，呈輕度凹陷性，伴腰痛，畏寒怕冷，遂于當地醫(yī)院住院診治，予尿常規(guī)、尿紅細胞位相等檢查診斷為“原發(fā)性腎小球源性血尿”，予激素、免疫抑制劑、利尿消腫等對癥治療后癥狀、尿常規(guī)檢查等未見明顯減輕，為求中西醫(yī)結合診療今遂來我科就診。現癥見：雙下肢輕度凹陷性水腫，腰痛，倦怠乏力，四肢冰冷，無口干口苦，時感脅肋脹痛，納呆，眠差，因尿頻數難以入睡，每夜3～4次，無明顯感尿急迫、尿疼痛，大便質稀溏，每日行大便2～3次。舌質淡，邊見有齒痕，舌型體胖嫩，苔質白厚膩，脈切沉細無力。否認高血壓病、糖尿病等慢性、代謝性疾病病史。否認食物、花粉及藥物等物質過敏史。雙腎區(qū)叩擊痛（-）、上中輸尿管點壓痛（-），余無特殊。輔助檢查：2020年6月6日尿常規(guī)：紅細胞（++）、隱血（++）；尿紅細胞位相：尿沉渣尿畸形紅細胞＞75%。診斷：①西醫(yī)診斷：原發(fā)性腎小球源性血尿；②中醫(yī)診斷：尿血-脾腎兩虛兼肝郁證；治以健脾益腎，疏肝解郁，予以寧波湯加減化裁。茯苓30 g，澤瀉20 g，桂枝 15 g，芍藥 15 g，阿膠 20 g，血余炭 15 g，金櫻子15 g，炒蒼術15 g，仙鶴草25 g，甘草5 g。水煎煮，飯后溫服，每日3次，1日1劑，共7劑，并囑其調暢情志，避免勞累、熬夜，清淡飲食，禁辛辣之食，忌煙酒，少食肥甘厚膩之物。

6月15日二診：患者覺雙下肢輕度凹陷性水腫已消退，腰痛較前減輕，倦怠乏力、四肢冰冷較前好轉，脅痛較前減輕，納差，睡眠較前改善，每晚夜尿2～3次，大便質偏稀，每日1～2次。舌質淡，舌型體較前小，苔質薄白，脈切沉細。當日復查尿常規(guī)：紅細胞（+），隱血（+）。在前方基礎上加砂仁 5 g（后下），予以7劑同前服用。

6月22日三診：患者無水腫，腰痛較前減輕，倦怠乏力、四肢冰冷較前明顯好轉，無脅痛脹痛，納、眠較前改善，每晚夜尿1～2次，大便調，每日1次。舌質淡，苔質薄白，脈切弦細。當日復查尿常規(guī)：紅細胞（-）、隱血（-）。繼服前方7劑后隨訪。

6月29日四診：當日復查尿常規(guī)：紅細胞（-）、隱血（-）；尿紅細胞位相：尿沉渣尿畸形紅細胞＜10%?；颊咧轮x，訴疾病癥狀消失、未復發(fā)，生活質量提高，疾病得到醫(yī)治，甚是歡喜。患者病情痊愈，此后仍需保養(yǎng)防復發(fā)，囑其我科門診隨診，定期復查尿常規(guī)，調暢情志，避免勞累、熬夜，清淡飲食，禁辛辣之食，忌煙酒，少食肥甘厚膩之物。

按語：導師何渝煦教授從事腎病、治未病的中西醫(yī)結合醫(yī)療、科研和教學工作三十多年，通曉中醫(yī)經典，擅長運用中醫(yī)基礎理論辨治腎臟疾病，對中醫(yī)藥治療慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎臟病、泌尿系結石、尿路感染等腎臟疾病經驗尤為豐富。此血尿患者久病陽氣蟄伏收藏，則土溫而水寒，病人脾濕且腎寒者，壬水的收藏功能失司。水的性質是蟄藏，木的性質是疏泄，水欲收藏卻不能藏，所以流漓不止，木欲疏泄卻不能疏泄，所以阻塞而不利小便。脾腎兩虛，水土濕寒，中氣失運，則己土不旋。緣于木越郁就越疏泄，越疏泄就越是郁積，久郁積產生下熱，小便則赤熱。雖為火盛之極，但實際上是脾腎陽虛。腎陽虧虛，氣化失權，水濕泛濫，故見腰痛、肢體水腫；脾土濕寒，不能溫養(yǎng)四肢肌肉，故倦怠乏力，四肢冰冷；肝失疏泄，氣機郁滯，肝氣下郁，故見脅肋脹痛、小便頻數；脾失健運，故食欲不振，大便稀溏。久病不愈，情緒焦慮、抑郁，夜尿頻數，故常失眠。舌質淡，邊有齒痕，舌體胖嫩，苔白膩厚，脈沉細無力。皆是水寒土濕，脾陷木郁之征。因此選用寧波湯以“瀉濕燥土、升木達郁”，再配金櫻子以固精縮尿、澀腸止瀉，炒蒼術以燥濕健脾，仙鶴草以收斂止血、止瀉，又加以砂仁以化濕開胃、溫脾止瀉。全方溫清并用，虛實兼顧，標本同治，治根本而除痼疾。