王思齊，蘇一帆，何卓娟，王進進，邰先桃

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

自閉癥，又稱孤獨癥譜系障礙（autistic spectrum disorders，ASD），患兒以社交、語言障礙、行為刻板和興趣狹窄等為主要表現(xiàn)，該病起于嬰幼兒時期，是與語言、認知、情感、行為等多方面發(fā)育障礙密切相關(guān)的神志類疾病，主要特征為社會溝通困難、興趣狹隘、刻板行為、認知缺陷等[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，ASD的患病率為29.5/10萬[3]。我國2017年ASD患兒已超一千萬人，數(shù)目龐大，目前發(fā)病率已超1%，由于ASD的長期性和復(fù)雜性，ASD中高于60%的患兒需要社會及家庭的關(guān)照，生活能力差，較少能夠正常工作，一旦患病，危害終身，給家庭乃至社會都造成很大影響[4-6]。目前我國對于ASD探索較晚，且進展相對緩慢，尚無特效藥物及治療手段，故積極探尋自閉癥防治有效策略，已成為困擾醫(yī)學(xué)界的重點和難點[7]。小兒推拿古稱小兒按摩，其歷史源遠流長，明清時期小兒推拿名家輩出，小兒推拿著作和相應(yīng)的小兒推拿穴位也較之前大量增加[8]。筆者借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對自閉癥的選穴規(guī)律進行了研究，以期為找到更為科學(xué)有效的防治策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取明清時期（1368－1912）具有代表性的小兒推拿著作，即明·李盛春著《醫(yī)學(xué)研閱》（2009年版）；明·周于蕃著《小兒推拿秘訣》（2015年版）；明·龔居中著《新刻幼科百效全書》（2015年版）；明·熊應(yīng)雄著《小兒推拿廣意》（2016年版）；清·駱如龍著《幼科推拿秘書》（2012年版）；清·張振鋆著《厘正按摩要術(shù)》（2005年版）；清·夏禹鑄著《幼科鐵鏡》（1982年版）。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 與西醫(yī)ASD各證型（社會交流障礙型、語言交流障礙型、興趣狹窄型、智力發(fā)育落后型）的癥狀表現(xiàn)相符合的所有中醫(yī)癥狀描述及相關(guān)穴位。

1.2.2 研究方法 首先對所選7本明清著作進行全文閱讀，檢索出ASD的相關(guān)內(nèi)容。依據(jù)SATI導(dǎo)入格式制作txt錄入模板，隨后將著作名、作者、ASD癥狀描述、穴位等信息錄入txt模板內(nèi)。經(jīng)SATI格式轉(zhuǎn)換，提取關(guān)于ASD癥狀的詞條頻次、排序等信息，應(yīng)用Excel相關(guān)公式計算單個穴位出現(xiàn)得頻率以及支持度，應(yīng)用SPSS Modeler軟件得到自閉癥穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則表，應(yīng)用SATI、UCINET、NetDraw得到自閉癥可視化中心度分析圖[9]。

2 結(jié)果

2.1 ASD相關(guān)癥狀描述 自閉癥又稱為呆病、童昏、語遲、無慧、胎弱，明清時期尚未有自閉癥這一病名[10]。明代李盛春《醫(yī)學(xué)研悅》[11]有關(guān)自閉癥的相關(guān)描述有癡迷、啞子不言、痰迷心竅等；清代夏禹鑄《幼科鐵鏡》[12]關(guān)于自閉癥的描述有癡迷；明代周于蕃《小兒推拿秘訣》[13]關(guān)于小兒自閉癥的描述有癡迷、啞子不言、痰迷心竅等癥狀；明代龔居中《新刻幼科百效全書》[14]癡迷、不開口、眼睛直視等；清朝駱如龍著《幼科推拿秘書》[15]有關(guān)自閉癥描述即失聲音、口啞不語（痰迷心竅）、口不出聲等；清代張振鋆輯《厘正按摩要術(shù)》[16]有關(guān)小兒自閉癥相關(guān)描述即喉痹；清代熊應(yīng)雄輯《小兒推拿廣意》[17]有關(guān)其癥狀描述即痰迷心竅口啞不能言，口不開等。明清時期對于自閉癥的描述主要以痰迷心竅、口啞不能言、癡迷居多。

2.2 ASD病因分析 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于自閉癥病因尚不明確，自LeoKanner醫(yī)生于1943年第一次定義“自閉癥”以來整個50～60年代，西方醫(yī)學(xué)普遍認為自閉癥是媽媽的冷漠所致[18]。近年來基于對自閉癥探索認為自閉癥與遺傳、免疫、腸道微生物、代謝、內(nèi)感覺等因素具有相關(guān)性[19]。中醫(yī)對于自閉癥病因，多認為與心、脾、腎、痰邪等密切相關(guān)[20]。如《素問·金匱真言論》言：“中央色黃，入通于脾，開竅于口，藏精于脾，故病在舌本……”《保嬰撮要 語遲》[21]云“心之聲為言，小兒四五歲不能言者，由妊母卒有驚動，邪乘兒心……有稟父腎氣不足而言遲者……”以及“怪病多由痰作祟”之說。近年來，關(guān)于自閉癥病因亦有肺脾兩虛和肝失調(diào)達之說，如楊德等爽[22]從肺脾論治臨床療效明顯，程艷然等[23]從肝論治能夠有效的緩解自閉癥患兒睡眠障礙問題。

2.3 穴位選用規(guī)律

2.3.1 使用頻次分析 在29個相關(guān)處方中共使用穴位29個，方中出現(xiàn)總頻次為156次。據(jù)表1可以看出，在所有ASD相關(guān)中醫(yī)疾病分型所選取的穴位中，脾經(jīng)、肺經(jīng)、天河水、腎經(jīng)、心經(jīng)、內(nèi)勞宮、三關(guān)、手陰陽等的穴位使用頻次、支持度較高。

表1 自閉癥相關(guān)癥狀的穴位情況

2.3.2 穴位分布 明清時期所選治療自閉癥相關(guān)穴位頻次和個數(shù)均以上肢部為多，頻次占據(jù)穴位總頻次的90.38%，個數(shù)占總個數(shù)的75.85%；其中上肢部又以掌指部居多，頻次占總頻次的55.13%，個數(shù)占總個數(shù)的44.82%。這與小兒百脈匯于兩掌理論相符[24]。如表2所示。

表2 自閉癥穴位分布情況

2.3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 通過SPSS Modeler軟件，利用Apriori算法選取手部穴位進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)最小支持度為15%，最小置信度為80%，截取支持度較高的穴位組合，如表3、圖1所示。心經(jīng)肺經(jīng)支持度最高，為34.48%，這與明清時期“肺主聲，心為言”理論相符。

圖1 肝、心、脾、肺、腎關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

表3 自閉癥穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.3.4 中心度分析 在治療ASD的所選穴位網(wǎng)絡(luò)中，發(fā)現(xiàn)脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、心經(jīng)、天河水、內(nèi)勞宮、手陰陽等穴位中心度較高，居于ASD共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖的中心。而二人上馬、五指節(jié)、精寧等穴位中心度較低，位于ASD穴位網(wǎng)絡(luò)圖的外圍。如圖2所示。

圖2 自閉癥所選穴位共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

近年來自閉癥患兒呈最逐年增長的趨勢，但ASD發(fā)病原因及機制尚未明確，尚未有有效的治療手段，西醫(yī)對于自閉癥的治療主要以行為與教育干預(yù)為主，并配合藥物輔助[25-26]，中醫(yī)常見的治療方法有中藥、針刺、頭皮針、推拿、耳穴貼敷[27]等。鑒于西藥副作用大及ASD患兒需長期服藥，會對患兒造成一定的傷害[28]，針刺、中藥患兒多有抵觸情緒。由于ASD治療的特殊性及長期性，探索一種綠色安全、患兒接受度高的治療方案已經(jīng)成為當(dāng)今社會的一大趨勢。

隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，小兒推拿以其簡便效廉、接受度高，且有利于交流治療，在ASD治療中愈加發(fā)揮著重要作用[29]。

隨著信息數(shù)據(jù)化的發(fā)展，中醫(yī)藥與電子信息的結(jié)合在當(dāng)今社會越來越受到大眾的青睞，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)以其可從海量數(shù)據(jù)中提取可信、有效、新穎的信息在當(dāng)今社會迅速發(fā)展，在小兒推拿領(lǐng)域前景甚廣[30-31]。明清時期清時期是小兒推拿發(fā)展的繁榮時期，此期醫(yī)家著書頗多，鑒于人力無法兼顧全面性的研究，為能清晰、直觀地觀察數(shù)據(jù)間內(nèi)部聯(lián)系[32]，筆者應(yīng)用SATI、UCINET、NetDraw、SPSS Modeler等數(shù)據(jù)挖掘軟件，計算選穴的頻次、中心度、關(guān)聯(lián)規(guī)則，并對穴位進行可視化的網(wǎng)絡(luò)中心度分析，綜合得出明清時期依據(jù)ASD癥狀所選取的穴位中，脾經(jīng)、肺經(jīng)、天河水、腎經(jīng)、心經(jīng)、內(nèi)勞宮等穴位使用頻次、支持度較高，且位于網(wǎng)絡(luò)圖中心，手部穴位中心經(jīng)與肺經(jīng)關(guān)聯(lián)度最高，在臨床自閉癥治療中給我們以啟迪。

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界多認為神志病與腦關(guān)系密切，而腦與手有著密切的關(guān)系。手部是人體神經(jīng)元分布最密集的地方，約有50多萬個，是人體其他部位神經(jīng)元分布的10倍，也是人體最敏感的部位，且手部活動區(qū)在大腦投射區(qū)域范圍最廣[33]。兒童在7歲時腦部發(fā)育基本完成，兒童手部較成人更為敏感，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)對于自閉癥患兒意義重大，因此早期對自閉癥患兒手部穴位刺激益處頗多。在臨床操作中，如李德修三字經(jīng)派主要推左上肘肘以下穴位，以其取穴少，療效好頗受患兒家長青睞。手部穴位因位于四肢末梢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認為不如直接推胸腹部、背部等離臟腑較近的部位效果好，然而在祖國醫(yī)學(xué)中手部推拿一直在祖國醫(yī)學(xué)中占據(jù)中占據(jù)著重要地位，如《保嬰賦》：“湯劑為難，推拿較易。以其手足，聯(lián)絡(luò)臟腑?！惫?，在臨床操作中，手部刺激不容忽視。

明清時期醫(yī)家多認為手與五臟有著密切關(guān)系，如《針灸大成按摩經(jīng)》[34]云：“運五經(jīng)，動五臟之氣……”，現(xiàn)代醫(yī)家如石志勇等[35]從古代相術(shù)、五行特性、八卦分區(qū)、經(jīng)絡(luò)循行、生物全息理論闡述五指配屬五臟理論依據(jù)。而中醫(yī)理論中認為五臟與神志之間緊密聯(lián)系，如《素問·宣明五氣篇》[36]云：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志……”，故通過刺激手部穴位可達到調(diào)節(jié)神志疾病的作用。情志疾病一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難點，患兒對治療者多有抵觸情緒，從手部入手是打開患兒心結(jié)的關(guān)鍵鑰匙，故從“手”入手可成為自閉癥患兒臨床著手的關(guān)鍵。