喻虹禎 劉雪玲 * 金占強 唐 冰 龍運敏 謝海倫 崇維霞

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530023；2 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，廣西 桂林 541001）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是影響女性生活質(zhì)量的常見疾病。據(jù)報道，45～85歲的婦女中有近一半的人患有POP，而只有少數(shù)出現(xiàn)相關(guān)癥狀[1]。因此，對于產(chǎn)后的婦女常規(guī)進行盆底超聲檢查十分必要。本文對我院58例年齡在22～47歲妊娠生產(chǎn)的婦女進行前瞻性經(jīng)會陰盆底超聲檢查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：2018年12月至2019年10月在我院婦產(chǎn)科進行分娩，并于產(chǎn)后6～12周進行臨床檢查的婦女58例（產(chǎn)后組），中位年齡30.50（28.00，33.00）歲，首次生產(chǎn)婦女33例，其中自然分娩23例，剖宮產(chǎn)10例；二次生產(chǎn)婦女25例，其中自然分娩18例，剖宮產(chǎn)7例。另選擇42例未妊娠成年健康女性進行對照（對照組），兩組年齡無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 儀器和方法：檢查儀器為邁瑞Resona 8超聲診斷儀，探頭頻率9 MHz。首先，灰階超聲定位恥骨直腸肌和會陰體，進行應(yīng)變彈性成像。超聲醫(yī)師用探頭對會陰部施加輕微的、恒定的垂直壓力。將4個感興趣區(qū)（region of interest，ROI）分別置于兩側(cè)恥骨直腸肌的上、下段，獲得4個ROI內(nèi)恥骨直腸肌應(yīng)變的最大值，并取平均值。在會陰體只選擇1個ROI，測量三次取平均值。隨后，進行常規(guī)經(jīng)會陰超聲檢查。將恥骨聯(lián)合中軸線作為基線，以與其呈135度角的直線作為參考線。測量靜息狀態(tài)下和Valsalva動作后膀胱頸距參考線距離（參考線以上用“+”表示，以下用“-”表示）、膀胱后角、尿道傾斜角以及膀胱頸移動度、膀胱后壁距參考線距離、尿道旋轉(zhuǎn)角（Valsalva動作后與靜息狀態(tài)下尿道傾斜角的差）等；最后啟動三維容積掃描，分別在靜息狀態(tài)和Valsalva動作后的軸向平面上測量肛提肌裂孔面積（圖1）。

圖1 經(jīng)會陰超聲測量方法說明。A：參考線；B：肛提肌裂孔面積

1.3 統(tǒng)計分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。成組設(shè)計兩樣本比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗。多因素分析采用logistics回歸。相關(guān)比較采用Spearman相關(guān)。檢驗水準P<0.05。

2 結(jié)果

產(chǎn)后組和對照組超聲指標單因素分析結(jié)果見表1。logistics多因素分析顯示膀胱頸距離參考線的距離（P=0.000）、膀胱后角（P=0.007）和會陰體最大應(yīng)變（P=0.014）與膀胱脫垂相關(guān)。相關(guān)分析顯示恥骨直腸肌最大應(yīng)變與膀胱頸距離、膀胱后角、肛提肌裂孔面積沒有相關(guān)性（均P>0.05）；會陰體應(yīng)變與恥骨直腸肌應(yīng)變具有相關(guān)性（P=0.028）；膀胱頸距參考線的距離與肛提肌裂孔面積、膀胱后角相關(guān)（P=0.000，0.002）。產(chǎn)后組直腸前壁脫垂者2例，膨出高度均為8 mm。陰道分娩與剖宮產(chǎn)婦女比較，僅肛提肌裂孔面積和膀胱頸距參考線的距離有統(tǒng)計學(xué)差異（均P<0.05）。首次與多次陰道分娩婦女比較，所有測量參數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 產(chǎn)后組與對照組參數(shù)比較

3 討 論

陰道分娩已被廣泛認為是POP發(fā)生的一個關(guān)鍵因素[2]。在經(jīng)陰道分娩時，10%～25%的婦女會出現(xiàn)肌肉損傷，從而導(dǎo)致盆底功能障礙[3]。研究證實肛提肌裂孔的大小與POP的嚴重程度呈正相關(guān)。研究證實[4]，分娩方式（自然分娩或剖宮產(chǎn)）不同，產(chǎn)后肛提肌裂孔增大的程度存在明顯差異，特別是在Valsalva動作時[5]，而且這些形態(tài)學(xué)變化會持續(xù)存在。本組中，我們對首次陰道分娩和多次陰道分娩的婦女進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有的超聲測量指標均沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這意味著不論產(chǎn)次多少，只要有陰道分娩史，發(fā)生POP的風(fēng)險均增加。對分娩后幾個月的婦女進行的研究表明[6-8]，盆底肌肉收縮減少與肛提肌創(chuàng)傷有關(guān)。本組未發(fā)現(xiàn)有LAM撕脫，可能的原因是，本組婦女產(chǎn)前都具有相對較大的肛提肌裂孔面積，在經(jīng)陰道分娩時導(dǎo)致LAM創(chuàng)傷的可能性降低；另一個可能的原因是我們沒有在LAM處于最大收縮狀態(tài)時對其進行觀察而導(dǎo)致假陰性。

常規(guī)三維盆底超聲只能評價肌肉的形態(tài)，很難評價其功能，而彈性成像可以評估組織在壓縮時的僵硬度和變形程度。Xie等[9]研究證實，POP患者發(fā)生肛提肌功能的改變早于結(jié)構(gòu)異常。Chen等[10]證明了通過超聲彈性成像估計會陰體彈性的可行性。本研究采用應(yīng)變彈性成像測量恥骨直腸肌在靜息狀態(tài)和Valsalva動作后以及會陰體的應(yīng)變，結(jié)果顯示產(chǎn)后婦女恥骨直腸肌和會陰體應(yīng)變的最大值均高于未產(chǎn)婦，表明POP患者恥骨直腸肌以及會陰體的收縮性減弱。類似地，Kreutzkamp也觀察到尿道活動度和尿道旁組織的彈性之間的相關(guān)性[11]。由此可見，我們的研究與先前的研究均證實，應(yīng)變彈性成像可以作為評價盆底組織生物力學(xué)特性的有用工具。

綜上所述，經(jīng)會陰實時三維超聲可以準確地評估POP，結(jié)合應(yīng)變彈性成像可以有效地預(yù)測盆底肌肉的收縮性，有助于臨床選擇合適的治療方案。本研究具有以下幾個局限性。第一，基于定義的參考線，獲得了預(yù)測POP有效的超聲指標，由于納入的樣本量較少，所得結(jié)果有待于進一步驗證。第二，彈性成像檢測恥骨直腸肌和會陰體應(yīng)變的位置尚需要優(yōu)化。盡管我們測量了恥骨直腸肌和會陰體不同位置的應(yīng)變，但這些位置是否與POP相關(guān)值得商榷。第三，在Valsalva動作獲取超聲指標測量值時，沒有考慮LAM協(xié)同激活作用以及盆底其他肌肉收縮對測值的影響，在探討超聲參數(shù)診斷POP的截止值時應(yīng)該考慮?？傮w而言，需要進行大樣本、多中心臨床研究進行驗證。