姚進(jìn)文 路 杰 丁國武 王志靈*

（1 甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

衛(wèi)生資源配置與利用是衛(wèi)生系統(tǒng)政策與體制的基礎(chǔ)[1]。衛(wèi)生資源配置的效率是衛(wèi)生資源投入與所取得的產(chǎn)出的對比關(guān)系，評價是否以更經(jīng)濟(jì)、更少的資源投入獲得同樣的產(chǎn)出，或者以有限的資源獲得更大的產(chǎn)出[2]。衛(wèi)生資源平等、高效的配置是衛(wèi)生事業(yè)平穩(wěn)發(fā)展的根本[3]。2009年，黨中央、國務(wù)院出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出，促進(jìn)公平公正、堅持公平與效率相統(tǒng)一是此次醫(yī)改的基本原則，要保障全體社會成員都可以享有公平且有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[4]。依據(jù)貧困人口數(shù)量、農(nóng)民收入水平、基本生產(chǎn)生活條件等判定標(biāo)準(zhǔn)，2011年國家扶貧開發(fā)辦公室確定了以永登縣在內(nèi)的甘肅省58個縣（區(qū)）為國家級集中連片貧困縣（以下簡稱貧困縣（區(qū)））。對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后的甘肅省58個貧困縣（區(qū)）來說，如何在有限的衛(wèi)生資源條件下，以盡可能少的資源投入最大限度地滿足甘肅省58個貧困縣（區(qū)）人民群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求，解決“看病難、看病貴、因病致貧”等問題具有重要意義[5]。本文采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型（DEA）從橫向和縱向兩個維度對甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源的利用效率進(jìn)行評價，以期提高衛(wèi)生資源的利用效率、實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，為新一輪的衛(wèi)生資源配置提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源：①《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。②甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會的衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料。

1.2 研究方法：數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（DEA）：是非參數(shù)分析法的一種?；舅枷胧峭ㄟ^觀察到的n個決策單元的m項輸入數(shù)據(jù)和s項輸出數(shù)據(jù)，由公理假設(shè)相應(yīng)的生產(chǎn)可能集，由判斷決策單元是否位于生產(chǎn)可能集的生產(chǎn)前沿面上，以確定該決策單元是否DEA有效。DEA方法不需要知道生產(chǎn)函數(shù)的具體形式，只需要根據(jù)一組關(guān)于輸入、輸出指標(biāo)的觀察值來估計有效生產(chǎn)前沿面并以之進(jìn)行綜合效果評價[5]。其中C2R模型適合對多個輸入變量和輸出變量的復(fù)雜系統(tǒng)進(jìn)行效率分析，用來評價部門間相對技術(shù)有效性和規(guī)模有效性。

運(yùn)用DEAP2.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行包絡(luò)分析處理。

1.3 指標(biāo)確立：在DEA中選取過多的評價指標(biāo)會導(dǎo)致有效DMU數(shù)目增多，可能會降低DEA法的評價效率[6]?；贒EA模型的樣本容量需要滿足:樣本容量＞2×n×m（n、m分別表示投入產(chǎn)出指標(biāo)的個數(shù)），參考相關(guān)研究資料及文獻(xiàn)，針對甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置的具體情況，本文選取2013年～2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)、床位數(shù)、機(jī)構(gòu)數(shù)四項投入指標(biāo)；年診療人次、年住院人數(shù)、病床使用率三項產(chǎn)出指標(biāo)，對甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源的配置效率作橫向和縱向的評價研究。

2 結(jié)果

2.1 甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置情況：甘肅省58個貧困縣（區(qū)）2017年秦安縣人口最多，碌曲縣人口最少；地理面積最大的是瑪曲縣，最小的是臨夏市。各項資源多集中于崆峒區(qū)、安寧區(qū)等縣（區(qū)），而瑪曲縣、碌曲縣、夏河縣等縣（區(qū)）衛(wèi)生資源相比較處于較低的配置水平。

2.2 甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置效率橫向評估：2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)見表1。

將投入與產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)帶入DEAP2.1軟件中，運(yùn)算得到2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置的綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率、規(guī)模報酬以及相對有效性情況見表2。

由表2可知，皋蘭縣、靖遠(yuǎn)縣、景泰縣等21個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置的綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率均為1，資源配置相對有效。說明這21個貧困縣（區(qū)）在現(xiàn)有的衛(wèi)生資源的投入情況下，衛(wèi)生資源投入都得到了充分的利用，達(dá)到了最大的產(chǎn)出效益；會寧縣、麥積區(qū)、甘谷縣等14個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置效率均為DEA弱有效。其衛(wèi)生資源配置的綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率均接近1，說明這14個貧困縣（區(qū)）現(xiàn)有的衛(wèi)生資源規(guī)模偏大。衛(wèi)生資源產(chǎn)出低于衛(wèi)生資源投入的增長速度；永登縣、榆中縣、寧縣等23個貧困縣（區(qū)）均顯示DEA無效。綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率均<1。說明這23個貧困縣（區(qū)）在現(xiàn)有的衛(wèi)生資源規(guī)模下，所投入的衛(wèi)生資源未得到充分利用，未達(dá)到最佳規(guī)模狀態(tài)。

在DEA的C2R模型中，可以計算出每一個決策單元的松弛量，可以根據(jù)各個決策單元的實際值和松弛量求出其理想值，為政府投放衛(wèi)生資源提供數(shù)據(jù)支持。如表3及表4所示，以合作市為例，合作市的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師相對冗余164.786，床位數(shù)相對冗余216.820，當(dāng)投入指標(biāo)不變時，達(dá)到DEA有效的病床使用率理想值為59.24%。由表4可知，甘肅省58個貧困縣（區(qū)）非DEA有效縣（區(qū)）要取得相對有效生產(chǎn)應(yīng)投入與產(chǎn)出的資源量。

2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出規(guī)模效益情況見表5。有21個貧困縣（區(qū)）處于規(guī)模效益不變的狀態(tài)，有31個貧困縣（區(qū)）處于規(guī)模效益遞增的狀態(tài)，有6個貧困縣（區(qū)）出于規(guī)模效益遞減的狀態(tài)。其中，規(guī)模效益最高的為武山縣，為1.462，其次為武都區(qū)，為1.262；規(guī)模效益最低的為清水縣，為0.677，其次為合作市，為0.679。政府對武山縣、武都區(qū)等這類規(guī)模效益遞減的貧困縣（區(qū)）應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生資源的內(nèi)部結(jié)構(gòu)建設(shè)，而不應(yīng)該盲目擴(kuò)大衛(wèi)生資源的投入規(guī)模；對于清水縣、合作市等這類規(guī)模效益遞增的貧困縣（區(qū)）則需要從衛(wèi)生資源的投入量上著手，擴(kuò)大衛(wèi)生資源投放規(guī)模，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。

2.3 甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置效率縱向評估：在對甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置進(jìn)行縱向評價時，我們選取2013年～2017年衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出的數(shù)據(jù)，見表6。

表7顯示了2013年～2017年5年間甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置的效率及規(guī)模效益情況。2013、2014、2015年三年效率值均<1，2016、2017年效率值均為1，松弛量等于0，表現(xiàn)為相對有效狀態(tài)，說明近兩年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置效率相對較高；2013、2014、2015年規(guī)模效益值均<1，規(guī)模效益值呈現(xiàn)遞增狀態(tài)，說明新投入的衛(wèi)生資源帶來了相應(yīng)的產(chǎn)量，2016、2017年規(guī)模效益值為1，規(guī)模效益呈現(xiàn)不變的趨勢，說明近兩年加大衛(wèi)生資源的投放規(guī)模也不能帶來相應(yīng)產(chǎn)量的增加。

表1 2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)

表2 2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）資源配置的DEA計算結(jié)果

表3 2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置的效率值和松弛量

表4 2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）非DEA有效縣（區(qū)）衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出的實際值和理想值對照表

表5 2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）DEA評價的規(guī)模效益情況

3 討 論

3.1 甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置效率總體概述：由表3可知，甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置效率平均值為0.8945，說明甘肅省58個貧困縣（區(qū)）58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源總體配置情況不甚合理。僅以皋蘭縣、靖遠(yuǎn)縣、景泰縣等21個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置的綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率均為1，DEA結(jié)果顯示衛(wèi)生資源配置相對有效；會寧縣、麥積區(qū)、甘谷縣等14個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置DEA結(jié)果顯示弱有效；而永登縣、榆中縣、寧縣等23個貧困縣（區(qū)）DEA結(jié)果顯示衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)無效狀態(tài)。

3.2 甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置無效原因分析：由表4可知，非DEA有效縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置效率低下情況比較嚴(yán)重，尤其是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士；病床使用率的情況也不容樂觀，在23個非DEA有效縣（區(qū)）中，僅有11個縣（區(qū)）的病床使用率DEA顯示合理有效。而從表5中，我們可以看出除皋蘭縣、靖遠(yuǎn)縣、景泰縣等21個貧困縣（區(qū)）處于規(guī)模效益不變的狀態(tài)，永登縣、榆中縣、會寧縣等31個貧困縣（區(qū)）處于規(guī)模效益遞增的狀態(tài)，另有麥積區(qū)、武山縣、張家川回族自治縣等6個貧困縣（區(qū)）出于規(guī)模效益遞減的狀態(tài)，不應(yīng)過度投入衛(wèi)生資源。

甘肅省58個貧困縣（區(qū)）58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置無效的原因可能有以下幾點：①配置體系問題。配置標(biāo)準(zhǔn)絕對化。缺乏實事求是、靈活配置的精神。在制訂配置標(biāo)準(zhǔn)時，流于形式，“一刀切”。例如甘肅省58個貧困縣（區(qū)）2009年衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，“以縣為單位，設(shè)1所綜合醫(yī)院，設(shè)1所中醫(yī)院，設(shè)1所疾病預(yù)防控制中心，設(shè)1所婦幼保健院”，不考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民需求等實際因素；單純以人口數(shù)作為配置依據(jù)，機(jī)械式盲目配置。②配置結(jié)構(gòu)問題。甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)失衡，存在不足與浪費并存的現(xiàn)象，衛(wèi)生資源配置的結(jié)構(gòu)性矛盾、供需矛盾、城鄉(xiāng)矛盾、地區(qū)矛盾突出[7]。甘肅省58個貧困縣（區(qū)）財政長期投入不足，衛(wèi)生資源主要依賴于公共衛(wèi)生專項撥款，使得衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行緊張。大中型醫(yī)院、先進(jìn)設(shè)備及優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員大多集中于大中型城市，而農(nóng)村尤其是貧困縣（區(qū)）面臨著醫(yī)療資源短缺、人才匱乏、醫(yī)療服務(wù)水平較低等嚴(yán)峻問題，使得衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的產(chǎn)出增加比例小于各要素的增加比例。③管理制度問題。衛(wèi)生行政部門既“辦衛(wèi)生”又“管衛(wèi)生”，管理方式落后，管理水平低下，嚴(yán)重影響著衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主動性和創(chuàng)造性。此外，對內(nèi)，缺乏考核制度。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核機(jī)制的實施在一定程度上可以激發(fā)員工的積極性和創(chuàng)造力，但是目前以收支結(jié)余為導(dǎo)向的核算體系適用于58個貧困縣（區(qū)）的絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的績效通常與處方額度掛鉤，使得醫(yī)護(hù)人員為片面追求經(jīng)濟(jì)利益而忽視其他效益，將負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁于患者身上。

3.3 甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置縱向維度分析：由表7可得，甘肅省58個貧困縣（區(qū)）2013年～2017年衛(wèi)生資源配置效率不斷提高，規(guī)模效率由2013、2014、2015年的遞增狀態(tài)到2016年～2017年達(dá)到最佳狀態(tài)。2012年后，甘肅省58個貧困縣（區(qū)）開始推進(jìn)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核工作，標(biāo)志著對58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)從數(shù)量向質(zhì)量要求轉(zhuǎn)變，一定程度影響了58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作量。2013、2014、2015年盡管政府對貧困縣（區(qū)）加大衛(wèi)生資源量的投入，但由于58個貧困縣（區(qū)）改善衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、房屋陳舊等現(xiàn)狀，一些貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)搬遷、合并、新建等一定程度上影響了其功能的實現(xiàn)。使得2013、2014、2015年未達(dá)到衛(wèi)生資源的有效配置；相關(guān)制度及政策的出臺是促使2016年～2017年DEA有效的重要原因。2016年以來，甘肅省58個貧困縣（區(qū)）針對58個貧困縣（區(qū)）出臺了多項健康扶貧的政策?！跋仍\療后付費”、“一站式結(jié)算”、“家庭醫(yī)師簽約”服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“組團(tuán)式”健康扶貧行動、貧困人口“一人一策、一病一方”健康幫扶政策的實行極大地推進(jìn)了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項工作的開展。使得2016年～2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置效率為1，達(dá)到資源配置效率的最佳生產(chǎn)前沿。

表6 2013年～2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出情況

表7 2013年～2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置DEA評價結(jié)果

4 衛(wèi)生資源配置優(yōu)化建議

4.1 加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置：實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是實現(xiàn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的必要手段。從橫向評價的非DEA有效縣（區(qū)）的松弛量可以看出造成DEA無效的主要原因是各項衛(wèi)生資源投入相對冗余。因此政府相關(guān)部門應(yīng)因地制宜，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃，以滿足區(qū)域內(nèi)全體居民的基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)需求為目標(biāo)，對衛(wèi)生資源實行統(tǒng)籌規(guī)劃、合理配置，提高配置和利用效率[8]。政府調(diào)控和市場調(diào)節(jié)相結(jié)合，整體提高58個貧困縣（區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性與效益性。針對58個貧困縣（區(qū)）應(yīng)鼓勵高水平醫(yī)療技術(shù)人才支援特困縣（區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，使衛(wèi)生資源向薄弱環(huán)節(jié)傾斜。

4.2 加強(qiáng)政府投入，優(yōu)化內(nèi)部衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，按需調(diào)整存量結(jié)構(gòu)：針對58個貧困縣（區(qū)）而言，經(jīng)濟(jì)的增長可以創(chuàng)造更多促進(jìn)公平的機(jī)遇。決策者要以貧困地區(qū)、低收入人群和基層衛(wèi)生服務(wù)為重點，加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展，縮小城鄉(xiāng)收入差距是實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置公平、衛(wèi)生服務(wù)公平的有效途徑；從非DEA有效縣（區(qū)）衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出的指標(biāo)數(shù)據(jù)可以看出，DEA無效的主要原因之一就是病床使用率低。衛(wèi)生資源利用效率低的現(xiàn)狀不僅不能滿足居民的需要，反而會造成有限資源的浪費和醫(yī)藥費用的過快上漲，最終加重國家、集體和個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，制約58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展[9]。因此，我們的注意力不用只放在衛(wèi)生資源量的投放上，更應(yīng)該將更多精力投入到優(yōu)化內(nèi)部衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)的、改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及提高衛(wèi)生資源利用效率上[10]。

4.3 強(qiáng)化政府責(zé)任，建立健全系統(tǒng)的衛(wèi)生資源配置效率評價工作：一方面，政府作為衛(wèi)生資源的分配者和人民群眾健康投資的決策者，肩負(fù)著保障資源配置的公平性和維護(hù)個人健康權(quán)利的重大責(zé)任。58個貧困縣（區(qū)）應(yīng)積極調(diào)整政府相關(guān)職能部門的組織機(jī)構(gòu)，有效發(fā)揮主導(dǎo)作用，科學(xué)定位，明確各級政府在衛(wèi)生資源配置中的職責(zé)；另一方面，由DEA結(jié)果分析可知，2013年～2017年甘肅省58個貧困縣（區(qū)）衛(wèi)生資源配置效率從整體上呈現(xiàn)遞增趨勢，配置效率不斷提高。政府有關(guān)部門應(yīng)注重建立健全系統(tǒng)的衛(wèi)生資源配置效率評價工作，定期進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)反思，將更多的目光投放到存量調(diào)整與結(jié)構(gòu)優(yōu)化上。抓住重點和薄弱環(huán)節(jié)，精準(zhǔn)施策。評價指標(biāo)要以當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民健康水平、公共衛(wèi)生水平為基礎(chǔ)，根據(jù)公平與效率兼顧原則、成本效益原則，盡可能使衛(wèi)生資源產(chǎn)出投入比值最大化[4]。