王亞楠，田亞明，許艷平，王越，張潔

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

先天性巨結(jié)腸癥（Hirschsprung’s disease，HD）是小兒常見(jiàn)的消化道畸形疾病，是由于結(jié)腸或直腸遠(yuǎn)端的腸管持續(xù)性痙攣，糞便淤積于近端結(jié)腸部位，導(dǎo)致腸管擴(kuò)張和肥厚。其主要臨床表現(xiàn)為便秘、腹脹、嘔吐等癥狀，如不及時(shí)進(jìn)行治療，可能會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良，影響患兒發(fā)育；重癥者可導(dǎo)致腸炎、休克等危及生命[1]。目前治療該疾病的常用手術(shù)方案為腹腔鏡輔助下改良Soave術(shù)，其具有創(chuàng)傷性小、出血少、疤痕小、神經(jīng)損傷小等特點(diǎn)，但由于小兒胃腸功能發(fā)育尚不成熟，禁食時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥的影響，造成患兒機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪大量消耗，進(jìn)而影響患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和胃腸功能的恢復(fù)[2]。本文旨在觀察早期營(yíng)養(yǎng)管理方案聯(lián)合游戲互動(dòng)模式對(duì)HD術(shù)后患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及胃腸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年9月—2019年9月期間收治的HD行腹腔鏡輔助下改良Soave術(shù)后患兒127例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組63例，男35例，女28例；年齡在3個(gè)月～12歲，平均（6.13±3.25）歲；疾病類型：短段型12例，長(zhǎng)段型9例，普通型42例。觀察組64例，男37例，女27例；年齡在4個(gè)月～11歲，平均（5.67±3.30）歲；疾病類型：短段型14例，長(zhǎng)段型10例，普通型40例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合HD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合腹腔鏡輔助下改良Soave術(shù)手術(shù)指征；術(shù)前均有需輔助排便、便秘癥狀；所有患兒及家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能障礙、先天性心臟?。话橛袊?yán)重胃腸疾??；患兒近期接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2 方法 對(duì)照組給予圍術(shù)期基礎(chǔ)管理和常規(guī)飲食，責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)護(hù)理，病房?jī)?nèi)維持適宜溫濕度，注重保暖護(hù)理；術(shù)前7～14 d進(jìn)行巨結(jié)腸灌洗，術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓，每日3餐進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)飲食。

觀察組給予早期營(yíng)養(yǎng)管理方案結(jié)合游戲互動(dòng)模式。早期營(yíng)養(yǎng)管理：（1）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在患兒入院當(dāng)天，給予患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)全面評(píng)估，根據(jù)患兒不同程度的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持方案。（2）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前14 d對(duì)患兒進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，為患兒提供高熱量、高蛋白、富含維生素的少渣飲食，每天給予巨結(jié)腸灌洗；術(shù)前3 d給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，每天（90～120）ml/kg；術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲。（3）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后檢查各導(dǎo)管引流是否正常，根據(jù)患兒胃腸減壓的情況確定拔管時(shí)間，24 h內(nèi)進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時(shí)給予少量溫水，再根據(jù)患兒年齡進(jìn)行不同劑量的小百肽口服。3歲以下患兒150 ml/次；3～6歲200 ml/次；6～10歲250 ml/次；＞10歲患兒300 ml/次；患兒可普通飲食后逐漸降低小百肽用量。

游戲互動(dòng)模式：（1）環(huán)境護(hù)理：責(zé)任護(hù)士需保持病房?jī)?nèi)清潔，調(diào)整光線，室內(nèi)濕度保持在50%～60%，溫度在18～22℃；布置游戲病房，在室內(nèi)可擺放氣球、遙控汽車等卡通玩具，同時(shí)配備兒歌、動(dòng)畫(huà)片等。（2）游戲類型：手術(shù)前后，責(zé)任護(hù)士設(shè)定患兒游戲時(shí)間，時(shí)長(zhǎng)為1 h，在此時(shí)間內(nèi)，護(hù)理人員可扮演動(dòng)漫人物、老師、朋友等與患兒溝通交流；指導(dǎo)患兒與其他患兒一起進(jìn)行捉迷藏、唱歌、跳舞、剪紙等游戲。（3）游戲互動(dòng)：責(zé)任護(hù)士邀請(qǐng)患兒與家屬共同參與游戲，讓患兒互換角色，體驗(yàn)醫(yī)生看病等情景，幫助患兒放松心情。

1.3 觀察指標(biāo)（1）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：干預(yù)前后分別抽取患兒空腹靜脈血3 ml置于促凝管內(nèi)離心，分離血清，采用免疫比濁法檢測(cè)血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）；抽取患兒靜脈血2 ml置于EDTAK2抗凝管內(nèi)，采用美國(guó)貝克曼全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白（Hb）。（2）胃腸功能：責(zé)任護(hù)士觀察并記錄患兒術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：包括電解質(zhì)紊亂、低血糖、排便功能障礙、小腸結(jié)腸炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SSPS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x-±s表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒胃腸功能比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表1 兩組患兒干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（）

表1 兩組患兒干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（）

兩組干預(yù)前PA、ALB、TP、Hb水平比較，P＞0.05；兩組干預(yù)后PA、ALB、TP、Hb水平比較，P＜0.05。

images/BZ_66_387_386_2175_457.png觀察組 干預(yù)前 64 102.44±10.25 27.49±4.25 45.81±5.73 120.44±10.59干預(yù)后 204.39±12.46 43.71±4.65 68.09±6.04 172.84±11.07對(duì)照組 干預(yù)前 63 102.50±10.31 27.51±4.30 45.83±5.77 120.51±10.62干預(yù)后 137.26±12.55 30.55±4.70 52.77±6.02 130.24±11.03

表2 兩組患兒胃腸功能比較（，h）

表2 兩組患兒胃腸功能比較（，h）

兩組干預(yù)后首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間比較，P＜0.05。

images/BZ_66_396_1007_2154_1078.png觀察組 64 11.25±2.44 17.22±4.38 19.27±3.21對(duì)照組 63 19.35±3.74 30.07±4.55 35.79±4.86

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

HD患兒是由遠(yuǎn)端結(jié)腸腸壁肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，出現(xiàn)胎便排出延遲、便秘腹脹、營(yíng)養(yǎng)不良等臨床癥狀。由于患兒長(zhǎng)期腹脹便秘，使患兒食欲下降，影響吸收，進(jìn)而造成患兒消瘦、貧血、發(fā)育遲緩[4]。腹腔鏡輔助下改良Soave術(shù)是在腹腔鏡的引導(dǎo)下對(duì)病變結(jié)腸進(jìn)行處理，其可了解腹腔的整體情況和病變的范圍和程度，創(chuàng)傷性小，利于降低排便功能障礙、切口開(kāi)裂等風(fēng)險(xiǎn)。但HD患兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，其能量需求量較大、儲(chǔ)存量小、代謝較快，因此，術(shù)前禁食禁飲，易造成患兒代謝功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[5]。

HD患兒行腹腔鏡輔助下改良Soave術(shù)后，患兒機(jī)體易產(chǎn)生較大的應(yīng)激反應(yīng)，造成胃腸功能紊亂、腸道細(xì)胞受損，進(jìn)而影響患兒營(yíng)養(yǎng)吸收。本研究顯示，觀察組PA、ALB、TP、Hb水平、首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)早期營(yíng)養(yǎng)管理方案結(jié)合游戲互動(dòng)模式干預(yù)，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。分析認(rèn)為，對(duì)照組采用圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理和常規(guī)飲食管理，通過(guò)進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)，可緩解營(yíng)養(yǎng)不良癥狀；但其缺乏針對(duì)性指導(dǎo)，未做到有效的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)患兒胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善不顯著。給予早期營(yíng)養(yǎng)管理干預(yù)，通過(guò)針對(duì)性飲食管理，對(duì)處于母乳喂養(yǎng)的患兒應(yīng)對(duì)母親的飲食方面進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到改善乳汁質(zhì)量的目的；如患兒已接受普食和輔食的情況下，在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后制定營(yíng)養(yǎng)餐，可盡快加強(qiáng)體質(zhì)，提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[6]。在術(shù)前進(jìn)行兩周巨結(jié)腸灌洗，可緩解腹脹便秘癥狀，為術(shù)前提供腸道準(zhǔn)備，達(dá)到腸道清潔效果。通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和消化道生理特征更為契合，有利于保護(hù)腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，提升消化液和激素的分泌水平。術(shù)后給予患兒小百肽營(yíng)養(yǎng)支持，其屬于肽類配方，可快速糾正負(fù)氮平衡，57%的脂肪來(lái)自于中鏈甘油三酯，供能高效，易于吸收；其富含蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)主要源于乳清蛋白，可促進(jìn)胃排空，降低反流風(fēng)險(xiǎn)；小百肽含有豐富的谷氨酸，利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)完整性，增加腸道血流，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)。術(shù)后給予患兒早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可加快胃腸道動(dòng)力的恢復(fù)，盡早適應(yīng)胃腸功能，保護(hù)胃腸黏膜，進(jìn)而縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間[7]。HD患兒入院后至手術(shù)治療期間需做較多的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，易對(duì)患兒心理、生理造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致患兒治療依從性差，影響治療效果。游戲互動(dòng)模式是一種新穎的護(hù)理模式，游戲在兒童生活中是必不可少的活動(dòng)，也是了解世界、認(rèn)識(shí)新事物的主要途徑；參與游戲中可使患兒忘卻痛苦，促進(jìn)其身心發(fā)育，增進(jìn)護(hù)理人員與患兒之間的關(guān)系；在游戲過(guò)程中，通過(guò)參與捉迷藏、唱歌等游戲，可增強(qiáng)患兒的溝通能力，與同病房患兒建立友情，降低陌生感[8]。通過(guò)角色互換游戲，護(hù)理人員可及時(shí)觀察患兒的心理狀態(tài)、情緒，引導(dǎo)患兒主動(dòng)模仿醫(yī)生看病、打針的游戲，利用游戲進(jìn)行健康教育，可降低患兒對(duì)治療的恐懼感，進(jìn)而提高治療依從性[9]。本結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示采用早期營(yíng)養(yǎng)管理方案結(jié)合游戲互動(dòng)模式干預(yù)，通過(guò)建立游戲活動(dòng)室和參與游戲活動(dòng)，可減輕患兒不適感和疼痛感，增強(qiáng)心理適應(yīng)性，提高配合度；通過(guò)早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可刺激胃黏膜生長(zhǎng)和胃酸的分泌，當(dāng)進(jìn)食蛋白質(zhì)物質(zhì)時(shí)可激活神經(jīng)系統(tǒng)，使迷走神經(jīng)興奮性提高，進(jìn)而刺激胃泌素釋放，增強(qiáng)胃動(dòng)力，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，縮短首次進(jìn)食時(shí)間，提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，早期營(yíng)養(yǎng)管理方案聯(lián)合游戲互動(dòng)模式通過(guò)針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)方案和游戲互動(dòng)對(duì)HD術(shù)后患兒干預(yù)，可提升營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快胃腸功能的恢復(fù)。