田 瑛， 王 靜， 孔雙雙， 李 虹， 謝明星， 張丹青

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院超聲影像科，武漢 430022

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)爆發(fā)，致病源是SARS-CoV-2病毒。該急性呼吸道傳染病具有傳播迅速、進(jìn)展快，危重癥比例高的特點，嚴(yán)重威脅全球公共衛(wèi)生安全[1]。CT掃描是其重要影像學(xué)檢查手段，肺部超聲在該病重癥與危重癥患者的評估中亦具有重要價值[2]。重型或危重型COVID-19患者因低氧血癥及嚴(yán)重并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運出病房進(jìn)行其它影像學(xué)檢查存在風(fēng)險[3]，床旁肺超聲為隔離病房COVID-19患者病情評估提供了一種實時、無創(chuàng)的影像工具。本文旨在分析重型及危重型COVID-19患者的肺部超聲特征，為臨床管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2020年2月至2020年3月，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院收治的56例重型及危重型COVID-19患者，男30例，女26例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第4版)[4]。重型：符合下列任何一條，即呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg。危重型：符合以下任何一種情況，即出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。重型組31例(男13例，女18例)，年齡32～83歲，平均(64.8±13.0)歲；危重型組25例(男17例，女8例)，年齡38～82歲，平均(68.9±12.1)歲。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 儀器 Mindary M9和GE LOGIQ E9超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率1～5 MHz。

1.2.2 檢查方法 以腋前線、腋后線為界，將肺分為前、側(cè)、后3區(qū)，各區(qū)再分為上下兩部分，即前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下6區(qū)，雙肺共分12區(qū)[5]。對患者雙肺12區(qū)進(jìn)行床旁超聲縱向及橫向掃查，觀察各區(qū)肺部超聲表現(xiàn)并評分。肺部超聲評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：①肺滑動征存在伴A線或≤3條獨立B線，為0分；②多條獨立B線，B線之間間隔約7 mm(B7線)，為1分；③B線增多，B線之間間隔≤3 mm(B3線)，為2分；④肺實變區(qū)，為3分?；颊叻尾砍曉u分為12區(qū)評分總和(0～36分)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重型及危重型COVID-19患者一般臨床資料比較

結(jié)果見表1。

表1 重型及危重型COVID-19患者臨床資料Table 1 Clinical data of severe and critical COVID-19 cases

2.2 床旁肺超聲檢查結(jié)果

2.2.1 肺超聲表現(xiàn) 56例患者均有異常肺超聲征象，主要包括，①B線增多：54例(96.4%)可顯示不同程度B線增多，表現(xiàn)為多條獨立B線或融合B線。14例(25.0%)伴胸膜線增厚、不光滑(圖1A)。②肺實變征象：48例(85.7%)顯示不同程度肺實變，且實變主要位于后下肺區(qū)。小片實變者表現(xiàn)為近胸膜處局部低回聲，或不規(guī)則的碎片狀回聲；較大范圍肺實變時表現(xiàn)為實變組織呈“肝樣變”，實變區(qū)內(nèi)可見平行管狀高回聲，即“支氣管充氣征”(圖1B、C、D)。③胸腔積液(圖1D)：9例(16.1%)可見胸腔積液，其中6例為少量積液，3例為大量積液。④合并征象：1例(1.8%)合并氣胸，實時超聲觀察右上肺可見肺點。56例重型及危重型COVID-19患者肺部各區(qū)主要異常超聲征象分布見表2，31例重型、25例危重型COVID-19患者肺部各區(qū)異常超聲征象分布對比見表3。

A：顯示B線增多(長箭頭所示)，胸膜線增厚、不光滑(短箭頭所示)；B：近胸膜處小范圍實變(箭頭所示)，呈不規(guī)則低回聲；C：大片肺實變區(qū)(長箭頭所示)，伴支氣管充氣征(短箭頭所示)；D：顯示大片肺實變伴支氣管充氣征(長箭頭所示)及胸腔積液(短箭頭所示)圖1 COVID-19患者肺超聲征象Fig.1 Lung ultrasound images of COVID-19 patients

表2 56例重型及危重型COVID-19患者肺部各區(qū)異常超聲征象分布[例(%)]Table 2 Abnormal characteristic findings of 56 severe and critical COVID-19 cases[n(%)]

2.2.2 肺超聲積分 危重型COVID-19組肺超聲積分高于重型組，中位數(shù)分別為28、19，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

自2019年12月以來，COVID-19已蔓延至多個國家與地區(qū)。COVID-19可導(dǎo)致肺臟及其他多器官功能受損，重型患者可出現(xiàn)低氧血癥，危重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、休克或多器官功能衰竭，需行機械通氣與監(jiān)護治療，患者轉(zhuǎn)運存在風(fēng)險[3]。肺部CT是診斷COVID-19的主要影像技術(shù)[7]，但在無床旁CT檢查條件時，其應(yīng)用價值受限。基于肺泡和間質(zhì)氣、液含量改變，肺部超聲檢查可顯示特征性影像改變，且具有快速、無創(chuàng)、可床旁操作等優(yōu)勢，尤其適用于重型及危重型COVID-19患者的病情評估與動態(tài)觀察。

CT影像學(xué)研究顯示[7-8]，COVID-19患者肺部病變早期以肺外周胸膜下明顯，隨著病情發(fā)展，病灶分布區(qū)域增多、范圍擴大。由于COVID-19病變主要累及胸膜下，且肺部超聲征象均起自胸膜線，COVID-19的此疾病特征為肺部超聲檢查提供了有利條件，提高了超聲檢查的準(zhǔn)確性。

表3 31例重型、25例危重型COVID-19患者肺部各區(qū)異常超聲征象分布對比Table 3 Contrast of the distribution of abnormal characteristic findings of 31 severe and 25 critical COVID-19 cases in all areas of lung

本研究結(jié)果顯示，56例患者均出現(xiàn)異常肺超聲征象，主要包括胸膜線異常、B線增多、肺實變及胸腔積液，以B線增多和肺實變?yōu)橹?，且各肺區(qū)可出現(xiàn)不同征象。COVID-19患者所表現(xiàn)的不同超聲圖像征象，是因肺臟受損程度不同，所產(chǎn)生的氣、液比例失調(diào)程度不同所致。54例患者表現(xiàn)為不同程度B線增多，部分伴胸膜線異常。B線的形成與肺間質(zhì)或肺泡炎性滲出相關(guān)[9-10]，其中多條獨立分散的B線提示間質(zhì)性肺水腫，B線距離小于3 mm或融合B線的出現(xiàn)，提示肺泡性肺水腫。此外，48例患者出現(xiàn)不同范圍肺實變表現(xiàn)，小范圍實變表現(xiàn)為胸膜下局部低回聲實變區(qū)或不規(guī)則碎片狀回聲，周圍可見增多B線。較大范圍實變者，表現(xiàn)為實變區(qū)伴支氣管充氣征，與正常肺組織分界不清，或回聲呈類似于“肝樣變”的聲像圖改變。出現(xiàn)肺實變征象，是病情逐漸進(jìn)展，肺泡內(nèi)氣體全部消失，充滿滲出物甚至塌陷所致。實變病灶達(dá)胸膜下，其與胸壁間無含氣肺組織，為超聲檢查提供了良好聲窗。本組患者肺實變主要位于后肺，其次為側(cè)肺和前肺，這與患者長期處于仰臥位時，實變部位主要集中于重力方向有關(guān)。9例患者伴有胸腔積液，是疾病進(jìn)展，滲出液聚集于胸腔所致。目前有限的尸檢和穿刺病理報告顯示，重型COVID-19患者表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和肺泡腔內(nèi)滲出及透明膜形成，肺泡間隔血管充血、水腫等[11-12]。本研究中重型及危重型COVID-19患者的各種超聲聲像圖改變與目前的病理結(jié)果相符合。

B線數(shù)量、實變范圍和累及肺區(qū)的變化均可反映COVID-19患者疾病嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，危重型COVID-19組出現(xiàn)肺實變、胸腔積液等征象比例高于重型組，危重型組肺超聲積分也高于重型組，表明危重癥者肺臟受損程度更重。研究結(jié)果亦顯示具有統(tǒng)計學(xué)意義的肺實變、胸腔積液比例差異主要位于后下肺，原因在于COVID-19患者行床旁肺超聲檢查時，常規(guī)采用仰臥位。為更充分暴露胸壁、擴大掃查范圍，必要時需結(jié)合坐位、側(cè)臥位或俯臥位，有助于全面評估肺部病情。

綜上所述，重型及危重型COVID-19患者具有典型的肺部超聲征象，超聲表現(xiàn)與肺部病變進(jìn)展相對應(yīng)。因此，根據(jù)肺部超聲特點，可判斷疾病進(jìn)展程度。床旁肺超聲對隔離區(qū)重型及危重型COVID-19患者的病情評估具有重要價值，可作為首選影像學(xué)檢查手段，為臨床決策提供依據(jù)。

雖然肺超聲檢查對COVID-19患者的病情判斷具有重要作用，但也存在一定局限性。肺部超聲對部分COVID-19患者未累及胸膜的病灶難以探及，且伴有皮下氣腫時探查受限，肩胛骨遮擋亦會影響圖像顯示。同時，受限于病例數(shù)量、COVID-19患者救治的特殊性，重型及危重型COVID-19患者肺部超聲表現(xiàn)的動態(tài)變化及與預(yù)后間的相關(guān)性等仍需進(jìn)一步研究。