周文正， 程永紅， 周 瑋， 嚴 宇

重慶市婦幼保健院產(chǎn)科，重慶 400021

產(chǎn)后出血在我國和全球范圍內(nèi)均是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[1]。剖宮產(chǎn)率連年居高不下是產(chǎn)后出血發(fā)生率難以有效控制的原因之一，剖宮產(chǎn)術(shù)的平均出血量顯著高于經(jīng)陰道自然分娩，所以在剖宮產(chǎn)術(shù)中減少術(shù)中出血是減少產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。國內(nèi)外產(chǎn)科專家都在尋找快速有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的方法。止血帶防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血作為一種簡便、快速、有效的臨時性應(yīng)急方式得到了部分學者的重視和研究，近年來有關(guān)這方面的研究和應(yīng)用逐漸增多[2-3]，但是國內(nèi)外都缺乏系統(tǒng)性的大樣本臨床研究。重慶市婦幼保健院在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用止血帶宮頸環(huán)扎法防治產(chǎn)后出血取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究項目自2015年1月開始，對重慶市婦幼保健院產(chǎn)科病房剖宮產(chǎn)術(shù)中采用了止血帶環(huán)扎子宮頸的產(chǎn)婦，符合納入標準的作為觀察組。對照組病例選擇采用簡單隨機抽樣的方式，匹配觀察組病例基本信息，同時符合納入標準，除了不應(yīng)用止血帶以外，其他操作與觀察組完全一致。2015～2018年共計納入觀察組351例，對照組305例。

1.2 納入標準

觀察組和對照組納入病例均符合人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(第9版)》剖宮產(chǎn)指征，如羊水過少、胎兒窘迫、妊娠合并瘢痕子宮、胎位異常、雙胎妊娠、巨大兒等。為了減少混雜因素，除去社會因素剖宮產(chǎn)病例。對照組病例的選擇保證除了是否應(yīng)用止血帶以外的其他基礎(chǔ)資料與觀察組齊同，如年齡段、孕周、產(chǎn)次、妊娠合并癥、手術(shù)醫(yī)生職稱等均具有可比性。排除有嚴重的心腦血管疾病和妊娠并發(fā)癥者、病歷資料不全、數(shù)據(jù)收集不便者。

1.3 手術(shù)方式

止血帶環(huán)扎子宮頸的操作方法和步驟：對于符合應(yīng)用范圍的產(chǎn)婦，術(shù)中胎兒娩出后、胎盤剝離后或部分胎盤剝離后，立即用30～40 cm長的橡皮管止血帶環(huán)扎子宮頸，我院術(shù)中采用的是一次性導尿管(F14B型)，使用方便，無需術(shù)前臨時消毒準備。操作時迅速上提子宮，使子宮切口平腹部切口，助手握住子宮與附件，手術(shù)醫(yī)生將止血帶快速環(huán)繞子宮頸，稍用力拉緊并將兩端呈麻花樣扭轉(zhuǎn)2圈，用血管鉗固定保持止血帶張力，并用溫鹽水紗墊包裹子宮體保護子宮[4]。如手術(shù)時間過長，應(yīng)間隔10～15 min松開止血帶1～2 min，恢復子宮血運，觀察子宮下段胎盤剝離面及宮腔出血情況[5]。如有活動性出血點再行環(huán)扎后處理。依此類推，直到完全止血。對于前置胎盤的產(chǎn)婦，切開子宮娩出胎兒后，在胎盤剝離前，用止血帶環(huán)扎子宮頸，血管鉗緊貼子宮頸夾緊止血帶；若剝離后未出血，則松開；如果出血，則重新扎緊，處理出血創(chuàng)面。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，使用統(tǒng)計軟件SAS 9.1.3進行統(tǒng)計分析，比較觀察組和對照組的出血原因、手術(shù)時間、產(chǎn)后2 h出血量、術(shù)后總出血量、術(shù)中輸血率、子宮切除率等指標。計量資料的組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(不符合卡方檢驗前提要求的，采用Fisher精確概率法檢驗)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例一般臨床資料

本次研究納入656例患者，其中觀察組351例，對照組305例。觀察組和對照組除了是否應(yīng)用止血帶以外的其他臨床資料，如年齡、孕周、產(chǎn)次、妊娠合并癥等差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組病例一般臨床特征的比較Table 1 Comparison of basic clinical characteristics

2.2 觀察組應(yīng)用止血帶環(huán)扎子宮頸止血的原因分類

本次研究中，觀察組應(yīng)用止血帶的原因主要是前置胎盤、瘢痕子宮和子宮收縮乏力，見表2。

表2 應(yīng)用止血帶環(huán)扎子宮頸原因分類Table 2 Classification of reasons for applying tourniquet

2.3 觀察組和對照組術(shù)中情況的比較

表3可見，觀察組的術(shù)后2 h出血量和術(shù)后總出血量分別為(387.39±246.17)mL、(467.24±246.17)mL，少于對照組的(445.30±288.38)mL(P<0.01)、(523.08±273.77)mL(P=0.004)。觀察組發(fā)生術(shù)中輸血的比例為4.30%，低于對照組的8.20%(P=0.036)。兩組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義。對照組發(fā)生1例子宮切除，觀察組未發(fā)生子宮切除。

表3 兩組病例術(shù)中情況的比較Table 3 Comparison of intraoperative effect evaluation

3 討論

產(chǎn)后出血的原因主要包括：子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素(胎盤植入)、軟產(chǎn)道撕傷等[6]。產(chǎn)后出血的藥物治療及保守手術(shù)治療水平逐年發(fā)展。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟[7](FIGO，F(xiàn)ederation of Gynecology and Obstetrics)及我國產(chǎn)后出血指南[8]指出：藥物治療包括各類縮宮劑、止血劑等；宮腔填塞包括宮腔紗條填塞、氣囊填塞、水囊壓迫等；外科保守手術(shù)包括子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、盆腔血管結(jié)扎、Blynch縫合術(shù)及改良Blynch縫合法和血管介入治療等。應(yīng)用止血帶環(huán)扎子宮頸進行止血，其作用迅速，可暫時阻斷子宮的血供，使出血立刻停止，預防了大出血。同時也為進一步的止血處理提供了清晰的術(shù)野和有利的條件，為大出血救治贏得寶貴的時間。該方法間隔10～15 min松開止血帶1～2 min，可恢復子宮血運，避免了子宮的缺血損傷。

國內(nèi)有學者針對止血帶防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血做了一些初步研究：鐘歆及邵勇等[9]對行剖宮產(chǎn)已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血的90例產(chǎn)婦應(yīng)用止血帶捆綁子宮下段，術(shù)中和術(shù)后出血量均低于未使用止血帶的對照組。朱秀霞等[10]報道了對剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血的126例病例應(yīng)用橡皮管止血帶，環(huán)扎于子宮下段下部，起到了快速止血的效果；曾毅等[11]報道前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，在切開子宮之前用橡膠止血帶扎住子宮下段，在止血帶上方切開子宮，能顯著降低出血量。李曉琴等[12]在兇險型前置胎盤合并穿透性胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中采用止血帶捆綁子宮下段修復成形術(shù)，取得較好的效果。目前國內(nèi)的研究尚存在以下問題：一是觀察組樣本量都比較小，均只有幾十例；二是對于止血帶的使用時機沒有詳細研究，多數(shù)報道是已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血了才應(yīng)用止血帶；三是對于應(yīng)用止血帶的手術(shù)操作方式各有不同，沒有統(tǒng)一的規(guī)范。國外在應(yīng)用止血帶防治剖宮產(chǎn)術(shù)后出血這方面少有研究報道，可能和國外剖宮產(chǎn)率低有關(guān)[13]，樣本很小，主要集中在嚴重的產(chǎn)后大出血的治療中，在預防高危病例產(chǎn)后出血方面缺乏相關(guān)報道。相比之下，本研究通過大樣本量的數(shù)據(jù)收集比較，對止血帶環(huán)扎子宮頸防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果進行評價，對該手術(shù)方式的應(yīng)用范圍和操作方式進行評估及完善。觀察組的術(shù)后2 h出血量和術(shù)后總出血量均少于對照組，發(fā)生術(shù)中輸血的比例也低于對照組，而兩組的手術(shù)時間并無差異，結(jié)果表明了該手術(shù)方式的優(yōu)越性。同時本研究對應(yīng)用范圍做了詳細的統(tǒng)計，止血帶應(yīng)用最多的情況是前置胎盤、瘢痕子宮和子宮收縮乏力。止血帶環(huán)扎子宮頸防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血操作簡便，數(shù)秒鐘之內(nèi)即可完成，能夠有效控制短時間內(nèi)的出血量。除了作為預防手段，其也是一種應(yīng)急的臨時手段，為進一步的處理，例如紗條填塞、選擇性子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、捆綁縫合等處理手段贏得寶貴時間。對于復雜和兇險的子宮出血情況，可以配合其他的手術(shù)操作達到更好的防治效果[14-15]。

綜上，本方法操作簡單有效，操作手法流程化、規(guī)范化，適合大范圍推廣應(yīng)用，尤其適合在基層醫(yī)院推廣。而且本項目的研究成果已經(jīng)作為重慶市衛(wèi)生健康委的適宜技術(shù)對基層醫(yī)院和區(qū)縣婦幼保健院提供技術(shù)指導，為降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率提供了有效的手術(shù)方式。