李立松， 吳 乾， 黃立新， 徐耀增， 張 勇

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，蘇州 215006

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和骨關(guān)節(jié)炎等終末期髖關(guān)節(jié)疾病最常見(jiàn)、最有效的治療手段[1]。其常見(jiàn)手術(shù)入路包括：后外側(cè)入路、直接外側(cè)入路、直接前方入路、前外側(cè)入路以及相關(guān)的微創(chuàng)入路等[2]。目前后外側(cè)入路與直接外側(cè)入路仍是較為常用的2種手術(shù)入路，其中后外側(cè)入路由于損傷了后髖關(guān)節(jié)囊和肌肉結(jié)構(gòu)，增加了髖關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)[3]；而直接外側(cè)入路雖然脫位風(fēng)險(xiǎn)較低，但由于術(shù)中損傷了臀中肌，增加了術(shù)后外展肌無(wú)力的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

近年來(lái)行THA的中青年患者數(shù)量不斷增加，引起了骨科醫(yī)師的廣泛關(guān)注[5]。鑒于此類(lèi)患者術(shù)后預(yù)期壽命長(zhǎng)，生活品質(zhì)期望高等特點(diǎn)，其手術(shù)目標(biāo)不僅包括緩解局部疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，還包括盡早恢復(fù)日常生活、參與工作學(xué)習(xí)以及適量運(yùn)動(dòng)等[6]。然而，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏針對(duì)中青年患者術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)情況(return to sport，RTS)的系統(tǒng)研究，故本文旨在通過(guò)分析患者術(shù)后RTS發(fā)生率、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)項(xiàng)目等，研究國(guó)內(nèi)中青年患者術(shù)后功能恢復(fù)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況，并進(jìn)一步分析直接外側(cè)入路與后外側(cè)入路兩種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，最終確定影響RTS的潛在預(yù)測(cè)因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Crowe Ⅰ型或Ⅱ型)行初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②中青年患者(年齡<50歲)；③影像學(xué)和臨床資料齊全；④患者及家屬同意參加本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非直接外側(cè)入路及后外側(cè)入路的患者；②應(yīng)用骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體的患者；③合并髖部結(jié)核、感染及腫瘤的患者；④合并雙下肢其他部位畸形或損傷的患者；⑤行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的患者；⑥行翻修手術(shù)的患者。

1.2 一般資料

本研究已經(jīng)過(guò)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并同意，回顧性分析2014年1月至2018年12月期間于本院骨科行單側(cè)初次THA的患者。初步納入1669例患者，在此基礎(chǔ)上按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出223例患者。223例患者中有51例患者因排除標(biāo)準(zhǔn)而篩除，21例患者因拒絕或無(wú)法完成問(wèn)卷和隨訪而篩除，最終共有151例患者納入本次研究。按照手術(shù)入路將最終納入本次研究的151例患者分為兩組，其中直接外側(cè)入路組共70例，后外側(cè)入路組共81例，兩組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.3 手術(shù)方法

本研究中包括的所有手術(shù)均由我院同一組醫(yī)生完成。假體選擇：髖臼為生物型鈦絲杯(Triogy IT；Zimmer)；內(nèi)襯為陶瓷內(nèi)襯(Biolox Delta；Zimmer)或高交聯(lián)聚乙烯襯墊(HXLPE；Zimmer)；股骨頭為陶瓷股骨頭(Biolox Delta；Zimmer)；股骨柄為生物型鈦絲錐形柄(Versys FMT；Zimmer)。所有患者均采用靜脈全身麻醉，術(shù)后均放置引流管。

后外側(cè)入路：側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子部為中心，自大腿后外側(cè)向髂后上棘方向做一長(zhǎng)約15 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚淺筋膜、闊筋膜，鈍性分離臀大肌，內(nèi)旋股骨，顯露短外旋肌群后，呈7字銳性切開(kāi)短外旋肌群及深面后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)。屈髖并內(nèi)收內(nèi)旋牽引，脫位髖關(guān)節(jié)。于股骨頸基底部，小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm處標(biāo)記截骨平面截骨。暴露髖臼，前傾外展位對(duì)髖臼予以磨銼直至軟骨下骨，試模并安置相應(yīng)髖臼和內(nèi)襯。內(nèi)收內(nèi)旋股骨暴露股骨截骨面，開(kāi)口擴(kuò)髓，安裝合適的股骨假體及股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。

直接外側(cè)入路(改良哈丁)：側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心長(zhǎng)約15 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌及筋膜，切開(kāi)股骨大轉(zhuǎn)子滑囊，于臀中肌前中1/3鈍性分離臀中、小肌，至前方關(guān)節(jié)囊，向下方切開(kāi)臀中肌筋膜及股外側(cè)肌，沿股骨轉(zhuǎn)子部向前方顯露關(guān)節(jié)囊，切除前方關(guān)節(jié)囊。脫位股骨頭，顯露股骨小轉(zhuǎn)子，于股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處截骨，充分顯露髖臼緣，挫磨髖臼至滲血均勻，試模并植入合適的髖臼假體和內(nèi)襯。屈曲內(nèi)收外旋患肢，顯露股骨截骨端，開(kāi)口擴(kuò)髓后，維持適當(dāng)前傾，植入股骨假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)(圖1)。

表1 兩組患者基線資料比較(例，Table 1 Comparison of the general date between the two

A：直接外側(cè)入路(改良哈丁)體位；B：直接外側(cè)入路切口；C：顯露闊筋膜張肌，切開(kāi)闊筋膜張肌；D：切開(kāi)股骨大轉(zhuǎn)子滑囊，暴露臀中肌；E：于臀中肌前中1/3鈍性分離臀中、小肌，至前方關(guān)節(jié)囊；F：沿股骨轉(zhuǎn)子部向前方顯露關(guān)節(jié)囊；G：切除前方關(guān)節(jié)囊，暴露髖臼；H：挫磨髖臼并植入髖臼假體及相應(yīng)內(nèi)襯；I：股骨近端開(kāi)口器開(kāi)口后用髓腔銼逐號(hào)擴(kuò)髓；J：安裝股骨柄，并復(fù)位髖關(guān)節(jié)。圖1 直接外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換過(guò)程Fig.1 The procedure of total hip arthroplasty with direct lateral approach

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者的術(shù)前/后髖關(guān)節(jié)功能通過(guò)Harris評(píng)分(Harris Hip Score，HHS)進(jìn)行評(píng)估?；颊叩男g(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)情況(RTS)通過(guò)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、運(yùn)動(dòng)的程度2個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中運(yùn)動(dòng)程度通過(guò)加州大學(xué)洛杉磯分校的活動(dòng)評(píng)分(UCLA activity score)進(jìn)行評(píng)估[7]，并將UCLA評(píng)分≥6分認(rèn)為是術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)(表2)。而具體的運(yùn)動(dòng)方式則根據(jù)2007年AAHKS的共識(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查[8]。如果患者術(shù)后沒(méi)有恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，則對(duì)原因進(jìn)行調(diào)查。患者對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)的期望和動(dòng)力則通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的相關(guān)問(wèn)題評(píng)估患者對(duì)每一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)期望和動(dòng)力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 加州大學(xué)洛杉磯分校運(yùn)動(dòng)評(píng)分Table 2 UCLA activity score

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

后外側(cè)入路組與直接外側(cè)入路組的術(shù)后隨訪時(shí)間分別為(16.91±3.64)月與(18.25±5.34)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。關(guān)節(jié)功能方面，兩組患者的術(shù)前HHS評(píng)分分別為(50.12±15.24)分與(55.53±20.21)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1月時(shí)后外側(cè)入路組的HHS評(píng)分為(89.79±6.53)分，明顯優(yōu)于直接外側(cè)入路組(73.50±8.41)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在末次HHS評(píng)分中，兩組患者HHS評(píng)分分別為(90.12±12.15)分與(93.43±8.17)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

兩組患者術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)比較顯示，直接外側(cè)入路及后外側(cè)入路THA術(shù)后假體位置良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，見(jiàn)圖2。

2.2 兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況

在術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況方面，其中后外側(cè)入路組的UCLA評(píng)分為(4.47±1.32)分，直接外側(cè)入路組為(4.87±1.40)分，兩組患者術(shù)后的UCLA運(yùn)動(dòng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們將UCLA運(yùn)動(dòng)評(píng)分≥6分認(rèn)為術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，后外側(cè)入路組中僅有16例患者(19.7%)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，而直接外側(cè)入路組中有22例(31.4%)恢復(fù)了術(shù)后運(yùn)動(dòng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的平均延遲時(shí)間分別為(7.61±2.22)月與(7.05±4.85)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。針對(duì)術(shù)后未恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的患者進(jìn)一步分析原因，如圖3所示，后外側(cè)入路患者的主要原因?yàn)椋簱?dān)心脫位(31%，25/81)，避免磨損(31%，25/81)，疼痛(12%，10/81)，乏力(12%，10/81)等；而直接外側(cè)入路的主要原因分別為：避免磨損(24%，17/70)，疼痛(23%，16/70)，擔(dān)心脫位(11%，8/70)等。

表3 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間Table 3 Postoperative hip function and recovery time of

患者1，女性，44歲，診斷為左髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴髖臼發(fā)育不良(Crowe I型)，圖A為術(shù)前X線片，行直接外側(cè)入路THA，圖B為患者1術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示術(shù)后假體位置良好，髖關(guān)節(jié)功能良好?；颊?，男性，48歲，診斷為左側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)，圖C為術(shù)前X線片，行后外側(cè)入路THA，圖D為術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示術(shù)后假體位置良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。圖2 直接外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前術(shù)后影像Fig.2 Comparison of preoperative and postoperative imaging data between total hip arthroplasty with direct lateral approach and total hip arthroplasty with posterolateral approach

1：避免磨損；2：疼痛；3：擔(dān)心脫位；4：肌肉乏力；5：醫(yī)生建議；6：下肢不等長(zhǎng)；7：其他原因圖3 患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無(wú)法運(yùn)動(dòng)的原因Fig.3 Reasons why patients could not return to sport after total hip arthroplasty

2.3 恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目及預(yù)測(cè)因子

根據(jù)2007年AAHKS的共識(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組患者均未參加高劇烈程度的運(yùn)動(dòng)，大多數(shù)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)的劇烈程度為低度，兩組患者常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)分別為：散步、游泳、爬樓梯、慢跑以及爬山，而其中運(yùn)動(dòng)期望較高的患者術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的比例明顯高于普通患者。

如表4所示，在術(shù)后運(yùn)動(dòng)可能的預(yù)測(cè)因子中，只有患者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)與患者的術(shù)后運(yùn)動(dòng)(UCLA評(píng)分)呈正相關(guān)，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(R=0.416，P<0.01)，而包括年齡、性別、ASA評(píng)分、BMI與術(shù)前HHS評(píng)分在內(nèi)的指標(biāo)與患者的術(shù)后運(yùn)動(dòng)均無(wú)明顯相關(guān)性(均P>0.05)。

表4 患者術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的預(yù)測(cè)因子Table 4 Predictors of postoperative RTS in patients

3 討論

目前關(guān)于患者THA術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況的研究主要集中在國(guó)外，Olliver等[9]通過(guò)9年的隨訪發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)入路的患者中有64%的患者恢復(fù)了運(yùn)動(dòng)；Innmann等[10]發(fā)現(xiàn)經(jīng)臀中肌入路的患者術(shù)后10年89%的患者恢復(fù)了運(yùn)動(dòng)；而Schmidutz等[11]發(fā)現(xiàn)，在單側(cè)直接外側(cè)入路的短柄THA術(shù)后的患者中，有98%的患者在末次隨訪時(shí)恢復(fù)了運(yùn)動(dòng)。

據(jù)我們所知，本研究是首次報(bào)道中國(guó)中青年患者THA術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況，并比較后外側(cè)入路和直接外側(cè)入路患者的術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)差異。本研究結(jié)果顯示，中國(guó)中青年患者(<50歲)經(jīng)后外側(cè)入路與直接外側(cè)入路行THA術(shù)后，RTS發(fā)生率分別為19.7%和31.4%，遠(yuǎn)低于外國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)率。其主要原因可能如下：①本研究的隨訪時(shí)間僅有1年，而國(guó)外的隨訪時(shí)間較長(zhǎng)(甚至10年)；②中國(guó)患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的主觀意愿不強(qiáng)；③手術(shù)入路和假體選擇的不同，國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)入路多為直接前方入路、前外側(cè)入路等，本次研究為后外側(cè)入路和直接外側(cè)入路，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的假體也不同；④納入標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究未將散步納入為運(yùn)動(dòng)，而部分研究將散步納入為運(yùn)動(dòng)。

在后外側(cè)入路組中，無(wú)法恢復(fù)術(shù)后運(yùn)動(dòng)的很大一部分原因是因?yàn)榛颊邠?dān)心關(guān)節(jié)脫位(31%，25/81)，遠(yuǎn)高于直接外側(cè)入路組(11%，8/70)。直接外側(cè)入路雖然會(huì)降低關(guān)節(jié)置換脫位相關(guān)的并發(fā)癥，但其損傷臀中肌，會(huì)增加髖部，特別是早期康復(fù)中臀中肌部位的疼痛[12]，這也部分解釋術(shù)后1個(gè)月時(shí)直接外側(cè)入路的患者HSS評(píng)分明顯低于后外側(cè)入路組。

目前，有研究表明UCLA運(yùn)動(dòng)評(píng)分是評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的最佳標(biāo)準(zhǔn)[13]。而對(duì)比國(guó)外的研究我們發(fā)現(xiàn)中國(guó)患者的UCLA評(píng)分較低[9-11]，主要集中在UCLA評(píng)分4分(定期參加輕度的活動(dòng)，如散步、有限的家務(wù)和有限的購(gòu)物)和3分(有時(shí)參加一些輕度的活動(dòng))。進(jìn)一步利用2007年AAHKS的共識(shí)統(tǒng)計(jì)患者的術(shù)后運(yùn)動(dòng)后發(fā)現(xiàn)，兩組患者均未參加高劇烈程度的運(yùn)動(dòng)，大多數(shù)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)的劇烈程度為低度。其中運(yùn)動(dòng)期望較高的患者術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的比例明顯高于普通患者。國(guó)外患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)方式較為多樣，常涉及一些高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，例如：體操、蛙跳等[7-9]。

進(jìn)一步探索影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)的相關(guān)因素，本研究評(píng)估其潛在的預(yù)測(cè)因素包括：年齡、性別、ASA評(píng)分、BMI、術(shù)前HHS評(píng)分和患者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)。結(jié)果表明，只有患者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)與術(shù)后運(yùn)動(dòng)(UCLA評(píng)分)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。這也部分解釋本研究患者術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)率明顯低于國(guó)外文獻(xiàn)的原因。中國(guó)人的運(yùn)動(dòng)傾向相對(duì)于西方人的運(yùn)動(dòng)傾向較低，這可能是與不同國(guó)家、不同種族的生活方式有關(guān)[14]。世界衛(wèi)生組織2010年的報(bào)告顯示，在中國(guó)，因?yàn)椴贿\(yùn)動(dòng)導(dǎo)致與重大非傳染性疾病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)增加了12%～19%[15]。根據(jù)中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，在過(guò)去的20年中，中國(guó)人的體育運(yùn)動(dòng)整體水平逐漸下降；其中男性每周的代謝當(dāng)量小時(shí)從382降至264，而女性的則從420降至243，其主要原因是內(nèi)在積極性不夠[16]。因此，如能提高國(guó)內(nèi)患者自身運(yùn)動(dòng)的主觀積極性，有助于提高其術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和概率，最終使其回到健康正常的運(yùn)動(dòng)生活。

當(dāng)然，本研究尚且存在以下局限性：①本研究納入患者共151例，樣本量較小；②本研究為回顧性研究，仍需高質(zhì)量的病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。③本研究隨訪時(shí)間雖達(dá)到1年以上，但仍需長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上所述，直接外側(cè)與后外側(cè)入路THA均有效改善國(guó)內(nèi)中青年全髖關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況不理想，提高患者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)可能有助于改善患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。