喬石

（包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭）

0 引言

丹毒是累及皮膚深部組織的細菌感染性皮膚病，中醫(yī)學(xué)里，丹毒又稱為“丹胗”和“丹熛”。根據(jù)發(fā)病部位的不同又有不同的病名，發(fā)于小腿足部者稱為“流火”，發(fā)于頭面部者稱為“抱頭火丹”，而《外科大成》將下肢丹毒稱為“腿游風(fēng)”，下肢丹毒是丹毒最常見的一種類型。中醫(yī)認為丹毒多因素體火旺，血分有熱，郁于肌膚所致，或在肌膚破損處有濕熱火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌膚而發(fā)。在外表現(xiàn)為赤如丹涂之色，在內(nèi)則有口干便秘、煩躁等熱盛之證?！妒備洝穼ζ渚俑爬ǎ骸盁岫局畾?，爆發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”。血熱為病之本，外受毒邪乃病之標(biāo)，久則血行被瘀阻，故發(fā)為本病[1]。

1 病例摘要

袁某某，男，1987 年生人，2019 年10 月9 日來診，因3d 前感受風(fēng)寒后自覺周身酸痛，乏力，繼而出現(xiàn)右側(cè)下肢、足踝、足背腫脹，皮膚漸漸發(fā)出紅斑，疼痛異常，以至不能下地行走，休息后癥狀不見緩解。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮丹毒，給予抗感染、解熱鎮(zhèn)痛等對癥治療，癥狀緩解不明顯，于是來求以中醫(yī)之法治療。就診時患者自覺身熱，無汗，右側(cè)下肢小腿、足踝、足背腫脹、疼痛，可見大片紅斑，界限清楚，周身乏力、沉重感，小便黃、少、有明顯異味，大便黏，睡眠欠佳。既往史：有高血壓病、高血脂病史，未愈；有甲癬、足癬病史，未愈。查體：體型肥胖，體溫：38.8℃，BP：150/100mmHg，P：90 次/min，R：22 次/min，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，右下肢大片紅斑，皮溫增高，下肢腫脹，皮膚表面緊張發(fā)亮，脛骨前緣、足踝處壓痛（+），舌質(zhì)淡紅、潤，苔黃膩，脈浮數(shù)。考慮診斷：丹毒。證型：表邪未解，濕熱內(nèi)蘊。予麻黃連翹赤小豆湯加減，處方：

生麻黃9g（先煎），連翹30g，赤小豆30g，桑白皮15g，杏仁12g，大棗6 枚，生姜9g，炙甘草15g，土茯苓30g，川牛膝15g，水煎服，日一劑早晚分溫服，3 劑。同時囑患者戒辛辣、刺激、生冷之食。

2d 后，患者來電話告知，服藥一劑后周身汗出，體溫逐漸下降，身熱大減，周身困乏、沉重感隨出汗而解，右下肢腫脹、疼痛減輕，片狀紅斑有消退之勢，小便異味明顯減輕，但顏色仍黃。

二診：3d 后復(fù)診，自訴出黏汗，右下肢皮膚由緊張變?yōu)檎?，下肢紅腫大面積消散，口中黏膩，小便仍有異味，大便正常。查：舌質(zhì)淡，苔微黃、膩，脈數(shù)，測體溫恢復(fù)已正常。處方：

生麻黃6g（先煎），連翹30g，赤小豆30g，桑白皮15g，杏仁12g，大棗5 枚，生姜6g，炙甘草12g，土茯苓30g，滑石30g（包煎），水煎服，日一劑早晚分溫服，再進3 劑。

三診：再服3 劑湯藥后，患者體溫恢復(fù)正常，精神明顯改善，右下肢紅、腫、熱基本消失，僅足踝處仍有輕微疼痛，可下地行走無礙，小便異味消失。查：舌質(zhì)淡紅，膩苔已退，脈由數(shù)轉(zhuǎn)靜，前方基礎(chǔ)去滑石，加玄參、當(dāng)歸，處方如下：

生麻黃6g（先煎），連翹30g，赤小豆30g，桑白皮15g，杏仁12g，大棗5 枚，生姜9g，炙甘草12g，土茯苓30g，玄參30g，當(dāng)歸9g

水煎服，日一劑早晚分溫服，再進3 劑后，諸癥消失。

最后，囑患者積極治療甲癬、足癬，科學(xué)調(diào)控飲食，按時服用藥物調(diào)控血壓、血脂，定期復(fù)查，科學(xué)鍛煉。3 個月后隨訪未見復(fù)發(fā)。

2 按語

患者體型肥胖，平素飲食不節(jié)，不忌肥甘之食，脾為所傷，運化失常，久而濕濁內(nèi)蘊，此即胖人多濕原因之一。濕濁為陰邪，重濁黏膩，內(nèi)蘊于下，瘀久化熱，再遇傷寒、外染邪毒，邪毒與瘀、熱、濕互結(jié)于下肢經(jīng)絡(luò)、皮膚，則見局部紅、腫、熱、痛，發(fā)為丹毒，邪熱熏蒸則發(fā)熱，肺為邪熱所傷，水道異常，水汽泛于皮膚則下肢腫脹，小便黃、少。在腠理、皮膚的濕熱不散，則汗出不暢，周身發(fā)熱，在里的瘀熱不清，則腫痛難消。所以考慮至此，以麻黃連翹赤小豆湯加味表里雙解，方以麻黃為君，走肌表，外散邪毒，佐杏仁苦降，生姜溫中，和肺胃之氣，助衛(wèi)達表，臣赤小豆性平甘淡、桑白皮味苦微寒，滲利走下，內(nèi)清初蘊之濕熱，連翹涼苦，清熱散結(jié)。初擬方中加土茯苓，甘、淡以除濕、消腫毒，利關(guān)節(jié)，川牛膝逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，利尿，兼以引藥下行。全方外解表邪郁閉，發(fā)在膚之濕熱，內(nèi)清濕、熱蘊結(jié)之苦，使邪有多條出路。二診之方減麻黃之勢，加滑石，甘寒、淡，以清熱、利水滲濕，三診之時，表熱已散，內(nèi)里濕熱漸除，但考慮熱病后易傷陰動血，故以玄參、當(dāng)歸以涼血、和血，兼以散瘀，則諸癥悉除。前后三診均未使用更多的清熱解毒藥，諸如金銀花、紫花地丁、梔子等，是因為考慮患者胖人多虛、多濕，如再投大劑量清熱解毒藥，恐傷正使邪內(nèi)陷，而成難治之癥。攻邪當(dāng)中病即止，臨床遣方用藥，當(dāng)慎之又慎。

3 討論與展望

下肢丹毒，單從表面來看，其很難與麻黃連翹赤小豆湯有聯(lián)系，但是病案中證型，病因病機為先有飲食失節(jié)、運化失常，濕濁內(nèi)蘊，后有外染邪毒，至表邪不散，濕熱瘀毒不清。以上恰為麻黃連翹赤小豆湯所治之證，故選擇其進行治療。麻黃連翹赤小豆湯源自張仲景《傷寒論》262 條，云：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”[2]。方有執(zhí)《傷寒論條辨》[3]：“麻黃、甘草、杏仁，利氣以散寒，麻黃湯中之選要也；連貂、小豆、梓皮，行濕以退熱，去瘀散黃之領(lǐng)袖也；姜、棗益土，為克制；”“軺，《本草》作翹，翹本烏尾，以草子析開，其間片片相比如翹得名。”歷代醫(yī)家對于麻黃連翹赤小豆湯的注釋，有助于深入理解經(jīng)方內(nèi)涵，而原文陳述極短，得以讓后世經(jīng)方醫(yī)家對此各抒己意，對其理解更是見仁見智，有外有寒濕內(nèi)有瘀熱說、濕熱郁于肌腠說、熱蒸肌肉氣血說等，眾說紛紜，莫衷一是[4,5]。只要是以中醫(yī)基礎(chǔ)、經(jīng)典理論為依托，分析病因病機、發(fā)掘組方規(guī)律及辨證要點為出發(fā)點的說法都是站得住腳的，臨床當(dāng)中切不可片面地將傷寒原文所述“身必發(fā)黃”與患者體征一一對應(yīng)，以“發(fā)黃”的臨床癥狀來選方用藥，如生搬硬套，不去認真分析病人病機，則可能會錯過選用麻黃連翹赤小豆湯，同時也會丟掉一則經(jīng)方一多半的“靈魂”。

麻黃連翹赤小豆湯《傷寒論》原為陽明發(fā)黃而作，但現(xiàn)在臨床運用，只要根據(jù)其表寒外閉、濕熱內(nèi)蘊的發(fā)病機制，則不必拘于黃疸病種，甚至不限于陽明一經(jīng)，皆可基于異病同證即可同治的原則加以推而廣之。近年來已有文獻報道，麻黃連翹赤小豆湯在臨床被應(yīng)用于腎病[6]、痤瘡[7]、黃褐斑[8]、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。

近年來，隨著人民生活水平的日益提高，人類社會所出現(xiàn)的疾病種類亦隨著時代在不斷改變，因精神壓力大、熬夜、運動少、飲酒、飲食管理不嚴格而出現(xiàn)代謝異常的中青年人群愈來愈多，據(jù)筆者觀察，此類患者皆因諸多不良習(xí)慣日久積累而致運化失司、脾虛濕蘊，而濕為陰邪、重濁黏膩，易流注于下部經(jīng)脈，濕瘀阻絡(luò)，從而出現(xiàn)諸如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、足癬、甲癬等病勢趨于下的病癥，如再遇外感邪毒，表邪不解，或失治誤治，濕瘀化熱，表里皆病，則可出現(xiàn)類似西醫(yī)下肢丹毒、蜂窩織炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作或合并感染等疾病，此類患者凡病因病機符合者，皆可試用麻黃連翹赤小豆湯加減藥味治療，以表里雙解。筆者在臨床工作當(dāng)中以及在跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典治療現(xiàn)代疾病過程當(dāng)中，曾觀察到過多例上述疾病患者，不論從西醫(yī)致病原因、還是中醫(yī)所講的病因病機皆有相仿之處。只要藥證相符，試用麻黃連翹赤小豆湯加減治療，病情皆有不同程度緩解。試想今后若能聯(lián)合西藥對癥治療，諸如下肢丹毒、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎這樣困擾廣大中青年人群的疾病，在治療方面會有更多新的發(fā)現(xiàn)。在這里，針對傳統(tǒng)“經(jīng)方”臨床劑型過于單一的問題，也希望能有相關(guān)科研人員針對這一情況進行深入研究，發(fā)掘更“經(jīng)方”新內(nèi)涵，像日本漢方醫(yī)學(xué)發(fā)展一樣，將適用于臨床的“經(jīng)方”制精制準，像“小柴胡顆粒”等名方一樣，制為其他有效、方便的成藥劑型，在中醫(yī)經(jīng)典理論的指導(dǎo)下，古方今用，使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)跟上時代發(fā)展的腳步，造福廣大群眾。