陸 瑩 李小江

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

據(jù)2020全美癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，前列腺癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的首位，死亡率僅次于肺癌[1]。晚期前列腺癌患者中，約有80%伴發(fā)骨轉(zhuǎn)移[2]，患者一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，會(huì)伴有一系列骨骼并發(fā)癥，如癌性骨痛、高鈣血癥、病理性骨折、轉(zhuǎn)移性脊髓硬膜外壓迫等，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量[3]。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，生存期短。目前西醫(yī)治療中的內(nèi)分泌治療及化療起效慢，不能迅速緩解骨轉(zhuǎn)移引起的并發(fā)癥，而外科手術(shù)、放療導(dǎo)致的不良反應(yīng)較多，患者無法耐受，雙膦酸鹽類藥物也會(huì)導(dǎo)致低磷血癥、低鈣血癥及下頜骨壞死等不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)藥在治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，抗癌的同時(shí)能減少西醫(yī)治療的毒副反應(yīng)，減輕患者痛苦，延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

賈英杰，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。賈教授從醫(yī)30余載，致力于腫瘤的中西醫(yī)防治與診療，特別是對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移有著獨(dú)到的見解，并創(chuàng)造性提出“黜濁培本法”?，F(xiàn)將賈教授“黜濁培本法”辨證治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《醫(yī)宗必讀》中言“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，《瘍科心得集》云“癌瘤者，非陰陽正氣所能結(jié)腫塊，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。賈教授認(rèn)為，前列腺癌病屬下焦，核心病機(jī)在于元?dú)馓澨?，正氣無力御邪，濁邪乘虛侵襲機(jī)體，煎灼氣血津液，陰陽失衡，三焦氣機(jī)流通不利，津聚痰凝，瘀血內(nèi)生，壅塞脈絡(luò)、臟腑，痰瘀與濁邪膠著，化生濁毒、瘀濁，膠結(jié)難化，久羈為患變生癌濁[5]，流竄膠著于骨，壅塞局部，耗竭氣血津液，繼而腐骨蝕絡(luò)發(fā)為骨轉(zhuǎn)移。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移屬中醫(yī)學(xué)“骨瘤”“骨癆”“骨痹”“骨疽”等范疇?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中曰：“腎生骨髓?！薄锻饪茦幸ふ摿鲑槨吩疲骸叭魝I氣，不能榮骨而為腫者，其自骨腫起，按之堅(jiān)硬，名曰骨瘤?！薄锻饪茦幸ふ摿鲑槨吩疲骸叭魟趥I水，不能榮骨而為腫瘤……夫瘤者，留也。隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違。”由此可見，骨轉(zhuǎn)移與腎有著密切的關(guān)系。前列腺癌患者多為知命、花甲之年，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，一派本元虧虛之象，濁毒、瘀濁膠著黏滯，煎熬氣血津液，進(jìn)一步消耗人體正氣，導(dǎo)致腎精衰竭愈甚。脾胃為后天之本，脾胃之腐熟水谷、化生氣血功能賴腎中真陽蒸化，爐薪不熄，釜爨方成。明·萬全《養(yǎng)生四要·卻疾》中寫到“腎為元?dú)庵⑽笧楣葰庵?，……二者?dāng)相交養(yǎng)也”，指出先天為后天之根，先天陰精涵育不足，則后天濡養(yǎng)不及，強(qiáng)調(diào)治取中州、調(diào)燮脾胃之要。而且臨證也發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者大都伴有痞滿、胃脘部嘈雜不適、反酸、燒心、噯氣、食欲欠佳等脾胃虧虛癥狀。賈教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移病機(jī)責(zé)之于“脾腎兩虛，濁毒、瘀濁并存”，故治療上宜“黜濁─罷黜濁毒、瘀濁”“培本─培育本元”并舉，臨證靈活辨證加減施用。

2 臨證診療特色

2.1 脾腎同補(bǔ)，培本元，育“后天” 賈教授臨證施治以健脾補(bǔ)腎、培元固本為要?！澳I為五臟之主”，“固腎”則各臟安，臨床上常以六味地黃丸為基礎(chǔ)方，辨證施用益腎填髓藥物，如兼見腎陰虛證(腰膝痠痛，頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù))則可佐以女貞子、墨旱蓮、枸杞子、黃精滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；兼見腎陽虛證(腰膝痠軟而痛，畏寒怕冷，四肢發(fā)涼，小便清長(zhǎng)，余瀝不盡，尿少或夜尿頻多，聽力下降或耳鳴，記憶力減退，五更瀉，或便秘，身水腫，腰以下尤甚，面色白，舌淡胖，苔白，脈沉弱而遲)可佐用肉桂、巴戟天、桑寄生、淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、骨碎補(bǔ)、仙茅溫補(bǔ)腎陽。脾胃為“兵家之餉道”“餉道一絕，萬眾立散，胃氣一敗，百藥難施”(《醫(yī)宗必讀》)。賈教授亦強(qiáng)調(diào)脾腎同補(bǔ)，治取中州應(yīng)貫穿疾病始終，善伍用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯以健脾益氣；伴有食欲不振、食后腹脹、噯氣者，可酌加焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)、雞內(nèi)金、炒谷芽、陳皮、砂仁等健脾行氣消食[6]；脅肋部脹痛、胃脘嘈雜、反酸嘔吐明顯者予左金丸加減(黃連、吳茱萸、海螵蛸、煅瓦楞子等)清肝瀉胃，制酸止痛；若患者乏力明顯，精神倦怠，納少，貧血貌，則加大補(bǔ)氣養(yǎng)血力度，辨證加減應(yīng)用八珍湯、歸脾湯、圣愈湯[7]，黃芪最大量可用至90～120 g[8]。

2.2 緩黜癌濁，“濁”氣去，正自安 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者癌濁伏藏，遷延難愈，法宜攻毒祛邪，然病程已久，癌濁日漸侵蝕氣血津液，本元既虛，正氣損耗，一味祛邪無異于攻消過度，過猶不及，故治宜緩黜濁毒、瘀濁，留存真氣為要?！爸畏e之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”(《景岳全書·積聚》)。賈教授主張?jiān)诨颊呖赡褪軛l件下予以攻消，“濁”去正自安。芳香化濁，解毒、化瘀不厭早，重在通腑泄?jié)幔o以淡滲利濁，慎用大劑量芒硝、大戟、甘遂等“虎狼之藥”，防陡生變證。法宜緩黜癌濁，因勢(shì)利導(dǎo)，給濁以出路?！跋阏邭庵龤馐t除邪辟穢也”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，賈教授喜用芳香清揚(yáng)藥物如佩蘭、砂仁、玫瑰花、佛手花、白豆蔻、檀香等以開結(jié)行滯，直達(dá)其所[9]，奏芳香化濁之效。濁毒、瘀濁膠結(jié)難化，善變無常，流注走竄，賈教授深諳此理，故臨床中常佐用解毒、化瘀、泄?jié)崴幰灾敝邪┏?，截?cái)嗖?shì)，喜用蛇六谷與鐵包金、半枝蓮與半邊蓮、郁金與姜黃、白花蛇舌草與山慈姑、預(yù)知子與石見穿等藥對(duì)解毒黜濁。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移乃久瘀入絡(luò)，癌濁入骨，常予藤類藥物(雞血藤)通經(jīng)入絡(luò)，酌加當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參化瘀黜濁，且慎過用辛散耗氣傷陰?！傲酝橛谩?，六腑通則氣機(jī)暢，法宜重在通腑泄?jié)?，輔以淡滲利濁，“二便為一身之門戶，無論內(nèi)傷外感，皆當(dāng)察此，以辨其寒熱虛實(shí)”(《景岳全書·傳忠錄》)。故賈教授在診療中非常重視詢問患者二便情況，若出現(xiàn)脘腹脹滿或疼痛、噯氣吞腐，或兼見大便秘結(jié)或溏泄黏膩不爽、氣味臭穢等，常用承氣湯類加減，方中重用大黃、枳殼、厚樸、炒萊菔子共奏下氣除滿消脹、通利腑氣之功，其中厚樸以下氣除滿為專，然性燥烈，不可久用，且需佐用麥冬、玉竹等甘寒滋潤(rùn)之品，以防其傷陰之虞；若兼見乏力倦怠、面色萎黃、大便溏泄等癥，則去大黃等通腑導(dǎo)下之品，慎過用消導(dǎo)生變。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者多伴有尿頻、尿急、尿濁等，故臨證常輔用茯苓、豬苓、車前草、薏苡仁、澤瀉淡滲利濁。

2.3 “以通治通”，二便利，汗自止 賈教授發(fā)現(xiàn)，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的放化療、內(nèi)分泌治療等治療方案常伴隨不良反應(yīng)的發(fā)生[4]，其中二便不調(diào)、汗出異常給患者造成了極大困擾，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。賈教授辨證佐用“以通治通法”驗(yàn)效頗佳。因勢(shì)利導(dǎo)，運(yùn)用發(fā)散宣泄通竅法治療外在通利表現(xiàn)實(shí)則內(nèi)有閉塞之疾，則為“以通治通法”[10]。

大多數(shù)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者放療后會(huì)伴有尿頻尿急、窘迫不適、赤澀熱痛、小便困難、血尿等并發(fā)癥。放射線乃熱毒之邪，直中下焦，與濁毒、瘀濁“同惡相濟(jì)”，灼傷膀胱血絡(luò)，而致膀胱開闔失職，法當(dāng)清熱通淋利竅、涼血化瘀祛濁以“通”下焦氣機(jī)，方選導(dǎo)赤散加減?！端貑枴れ`蘭秘典論》中曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉?！蹦c腑以通為用，以通為順?；颊叻暖熀蟪霈F(xiàn)下利腹痛，里急后重，肛門灼熱感，小便黃赤，兼見舌紅苔黃、脈數(shù)等證，其基本病機(jī)為濁毒、瘀濁壅滯腸腑，氣血不調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司，此處“下利”乃通的假象，倘若一味固澀則會(huì)加重腸腑積熱，無異于“雪上加霜”。應(yīng)清熱通腑導(dǎo)滯以蕩滌陳莝，以芍藥湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁，方中黃連、黃芩和大黃相配，清中有瀉，瀉中有清，且重用大黃蕩滌積垢，通腑泄?jié)幔節(jié)岫痉e滯從大便而去。

王清任提出“舊血不去，新血不得歸經(jīng)”，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者體內(nèi)“舊血不去”，亦或“濕濁不化”時(shí)，尤其當(dāng)癌濁膠結(jié)難化時(shí)，津液失于歸經(jīng)而外泄，汗出為最常見的表現(xiàn)形式[11]。其病機(jī)為濁毒、瘀濁阻滯脈道、經(jīng)絡(luò)，清輕的津液被阻隔于外而化成汗液大泄，故宜采用以通為補(bǔ)的方法，通過黜濁而達(dá)收斂固攝止汗之效。骨轉(zhuǎn)移患者內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)乏力神倦、潮熱汗出、五心煩熱、口苦黏膩、脈濡數(shù)等，則應(yīng)從清熱黜濁、宣暢氣機(jī)著手，方選三仁湯加減，以消代補(bǔ)，濁毒去，瘀濁化，津液歸經(jīng)，汗液自止。賈教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)抓住疾病本質(zhì)，以通治通，斷不可為假象所惑，囿于久病多虛而功專固澀補(bǔ)益之劑，犯虛虛實(shí)實(shí)之弊。

2.4 運(yùn)脾調(diào)氣，氣血調(diào)，樞機(jī)通 “氣為百病之長(zhǎng)”，《素問·六微旨大論》亦云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏?！睔鈾C(jī)失調(diào)則氣血津液運(yùn)化失常，濁毒、瘀濁積聚，阻遏氣機(jī)，閉阻經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生疼痛[12]，是導(dǎo)致疾病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。誠(chéng)如《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》中云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊?！惫寿Z教授臨證診治尤其重視行氣以調(diào)和氣血，通達(dá)樞機(jī)。脾胃居于中焦為氣機(jī)升降之樞[13]，《四圣心源》言“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運(yùn)也”，故治宜調(diào)和脾胃，運(yùn)脾調(diào)氣使氣機(jī)通暢，氣行血行，通則不痛[14]。臨床上常以二陳湯、四君子湯、歸脾湯等為基礎(chǔ)，佐用香附、砂仁、木香、陳皮、川芎等調(diào)氣助補(bǔ)，防補(bǔ)益過度有戀邪之虞[15]；若患者出現(xiàn)情志抑郁，善太息，胸脅或少腹脹滿竄痛，或見咽部異物感，舌苔薄白，脈弦，則配伍柴胡、枳殼、香附、玫瑰花、代代花、佛手花等調(diào)氣導(dǎo)邪；若脾胃升降失宜，氣機(jī)逆亂，中焦阻滯，出現(xiàn)噯氣、惡心、呃逆、嘔吐、腹脹腹痛、大便不暢等癥，常選用陳皮、半夏、竹茹、旋覆花、玫瑰花、香附、厚樸、枳殼、木香、砂仁、大腹皮等調(diào)氣運(yùn)中，和胃降逆；骨轉(zhuǎn)移患者大多伴有疼痛，辨證輔用行氣止痛藥物如延胡索、川楝子，以行血中氣滯、氣中血滯，和解氣血以止痛，稍佐以蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、僵蠶等蟲類藥激發(fā)經(jīng)氣，破血逐瘀通絡(luò)[16]，藥力直達(dá)病所而止骨痛。

3 典型病例

呂某，男，73歲。2019-10-24初診。前列腺癌術(shù)后2年，乏力伴腰膝痠痛2個(gè)月余?；颊哂?017-07行前列腺癌根治術(shù)，前列腺特異抗原(PSA)>100 ng/mL，術(shù)后病理示：Gleason評(píng)分4+5=9分，術(shù)后行最大雄激素阻斷療法(MAB)后，PSA再次升高>5 ng/mL，遂加服阿比特龍治療至今。于2019-08-05查PET-CT示：腹部多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，第5腰椎骨質(zhì)密度不均勻增高，前列腺特異性膜抗原(PSMA)攝取水平異常增高，考慮骨轉(zhuǎn)移，查PSA 23.09 ng/mL?？滔拢喝矸αΓp下肢無力，腰膝痠軟疼痛，腹脹，納尚可，寐安，偶有咳時(shí)尿液溺出，大便干結(jié)，3 d 1次，需藥物助便，舌淡黯，苔黃厚膩，脈沉弦數(shù)。西醫(yī)診斷：前列腺癌根治術(shù)后骨轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：積聚。證屬脾腎兩虛，痰瘀阻絡(luò)。治宜健脾益腎，解毒祛瘀抗癌。藥用：山藥20 g，酒山茱萸15 g，白術(shù)15 g，王不留行15 g，白芍15 g，補(bǔ)骨脂20 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，姜黃15 g，白花蛇舌草30 g，牛膝30 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，川芎10 g，續(xù)斷10 g，柏子仁15 g，當(dāng)歸20 g，大黃30 g，蜂房10 g，赤芍10 g，知母10 g，生黃芪30 g。水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服，共服14劑。聯(lián)合西醫(yī)保骨治療，患者PSA持續(xù)升高，考慮阿比特龍耐藥，故改尼拉帕利口服。2019-11-11二診，患者大便調(diào)，每日1次，腰膝痠痛緩解，仍訴乏力、腹脹，近日煩躁易怒，納眠可，仍有咳時(shí)小便溺出，上方基礎(chǔ)上加柴胡6 g以疏肝行氣，共服28劑。2019-12-12三診，乏力、腹脹、腰膝痠痛緩解，咳時(shí)尿液溺出減輕，大便調(diào)，在二診方基礎(chǔ)上去柴胡，加龜版15 g、菟絲子15 g，共服28劑。后定期復(fù)診，隨癥加減用藥，復(fù)查未見復(fù)發(fā)及新發(fā)病灶，疾病控制穩(wěn)定。

按：患者年逾花甲，天癸竭，腎精虧耗，“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”(《素問·脈要精微論》)，腎府失養(yǎng)，則表現(xiàn)為腰膝痠軟疼痛。先天腎精虧虛，則后天脾胃失于濡養(yǎng)，再加上手術(shù)、內(nèi)分泌治療進(jìn)一步損傷中焦氣血，脾胃虛弱?！捌⒅魃碇∪狻?《素問·痿論》)，氣血運(yùn)化濡養(yǎng)不及，故出現(xiàn)全身乏力，雙下肢無力。本例患者病程遷延，體內(nèi)濁毒、瘀濁伏藏，久羈為患，煎熬津液、氣血，手術(shù)、內(nèi)分泌治療更加折殺正氣，濁毒、瘀濁肆虐鴟張，腐骨蝕絡(luò)，并發(fā)骨轉(zhuǎn)移。賈教授以六味地黃丸為基礎(chǔ)方辨證加減施用，重在補(bǔ)益先天，培本為主，因患者大便干結(jié)，苔黃厚膩，故去熟地黃以防滋膩斂邪；患者伴發(fā)骨轉(zhuǎn)移，并伴腰膝痠軟疼痛，故佐用補(bǔ)骨脂、牛膝、杜仲、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎填精益髓；方中黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，治取中焦，賈教授尤善重用黃芪補(bǔ)氣托毒，且無傷陰之虞。濁毒瘀濁留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，故用姜黃、白花蛇舌草、蜂房、王不留行、赤芍祛瘀散結(jié)，解毒抗癌，阻遏濁毒肆虐，延緩疾病進(jìn)展。白芍、川芎、當(dāng)歸乃“四物湯”之意，旨在補(bǔ)血行滯，和解氣血，以通達(dá)樞機(jī)。患者大便多日未行，本虛兼有標(biāo)實(shí)，急則治其標(biāo)，故予大黃、柏子仁、知母滋陰潤(rùn)燥通便，患者體內(nèi)濁毒、瘀濁并存，故大黃可用至30 g以蕩滌瘀毒，去菀陳莝。二診癥狀部分緩解，煩躁易怒明顯，故佐用柴胡以疏肝行氣，兼具升舉陽氣之效。三診諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，故去柴胡防劫肝陰，加用龜版、菟絲子以增強(qiáng)補(bǔ)腎健骨、固經(jīng)縮尿之效?；颊吲加锌葧r(shí)尿液溺出，然慎用“固澀縮尿止遺”藥物，防收澀戀邪、傳變之虞。

4 結(jié)語

賈教授行醫(yī)數(shù)十載，潛心刻苦鉆研，創(chuàng)造性運(yùn)用“黜濁培本法”，強(qiáng)調(diào)抓住疾病本質(zhì)，把握攻補(bǔ)法度。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者病程遷延難愈，天癸耗竭，治宜培本為主，健脾益腎，兼以緩黜濁毒，衰其大半而止，不可枉耗真氣，臨證尤重調(diào)二便、理氣機(jī)。賈教授處方縝密、周全，以患者為本，靈活辨證加減施用，為我們傳承名醫(yī)思想、守正創(chuàng)新起到引領(lǐng)作用。