周榮新 劉姝晨

(河北省保定市容城縣人民醫(yī)院皮膚科，河北 容城 071700)

隨著我國社會老齡化程度的日益加深，老年人的健康問題和醫(yī)療問題已經(jīng)成為影響我國社會發(fā)展的重要問題之一。老年性瘙癢癥(senile pruritus，SP)是指發(fā)生于老年人的，僅以瘙癢為主要癥狀而無原發(fā)性皮膚損害的皮膚疾病，是老年人最常見的皮膚疾病之一。有研究表明，我國SP的患病率可達31.0%，并隨著年齡的增加而升高[1]。老年人因皮膚老化，皮脂腺、汗腺分泌功能降低，皮膚含水量減少，受到體內(nèi)外因素刺激而表現(xiàn)為陣發(fā)性、轉(zhuǎn)移性瘙癢癥狀[2]。癢覺的發(fā)生機制復(fù)雜，許多體內(nèi)外因素都能對其產(chǎn)生影響，因而治療較為困難。研究表明，SP患者的搔抓行為可迅速演變?yōu)闊o意識的習(xí)慣性搔抓，即在沒有癢感的情況下，也出現(xiàn)搔抓行為，導(dǎo)致患處皮膚出現(xiàn)抓痕、血痂及色素沉著等皮損，甚至誘發(fā)感染，同時促使瘙癢反復(fù)發(fā)作，進一步刺激搔抓行為，形成“越癢越抓、不癢也抓、越抓越癢”的惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情遷延不愈，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[3]。對于SP，西醫(yī)治療主要分為局部治療、系統(tǒng)治療和物理治療。局部治療對瘙癢面積較大甚至遍及周身的老年患者難以起到明顯的治療作用，而系統(tǒng)治療則存在副作用大、療效參差不齊的問題，同時老年人代謝水平下降、肝腎功能減退、對藥物的耐受性下降等因素也使用藥受到不同程度的限制。物理治療作為輔助治療可提高臨床療效，但目前還未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，越來越多的研究顯示，SP的發(fā)生和發(fā)展與精神心理因素密切相關(guān)，屬于心身疾病范疇。心理治療逐漸受到重視，但在臨床的應(yīng)用還未系統(tǒng)開展，目前的一些研究也大都局限于護理領(lǐng)域。

心身醫(yī)學(xué)是從心理和生理兩方面研究人類健康和疾病的一門學(xué)科，是運用醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)等學(xué)科理論，研究人們的心理因素與心理活動之間的關(guān)系及社會環(huán)境對人體生理的影響，探求人的性格特征、體質(zhì)因素在疾病中的作用。心身疾病是一組發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和防治都與心理社會因素密切相關(guān)的疾病[4]。研究顯示，人們在負(fù)疚、憤怒、煩躁、激惹時易產(chǎn)生瘙癢的感覺，尤其是憤怒和焦慮時易導(dǎo)致心理性的瘙癢[5]。常見的影響老年人心理的因素包括缺少陪伴、價值感降低、親人及好友離世、缺少經(jīng)濟來源、長期慢性病史等，這些都能成為誘發(fā)SP的因素。壓力可通過神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)環(huán)路引發(fā)或加重瘙癢癥狀，形成惡性循環(huán)[6-7]。陳國梁等[8]調(diào)查顯示，SP患者焦慮抑郁情緒的發(fā)生率顯著高于體檢健康者，且與病程長短呈正相關(guān)。SP屬中醫(yī)學(xué)“癢風(fēng)”“風(fēng)瘙癢”“癢癥”“風(fēng)癢”“燥癢”等范疇，一般認(rèn)為癥狀表現(xiàn)在肌膚，與心、肝、腎關(guān)系密切，以氣血不足、肝腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，日久動風(fēng)、化熱、生瘀，治以益氣養(yǎng)血、滋陰填精、活血祛風(fēng)為主。中醫(yī)學(xué)十分重視情志與疾病的關(guān)系，從整體觀出發(fā)，認(rèn)為情志在疾病的發(fā)生和發(fā)展中均有重要的作用，并根據(jù)情志與五臟的關(guān)系，將情志與其他因素共同考慮，對辨證論治有重要的意義。從心身疾病角度出發(fā)，綜述近幾年中醫(yī)在診治SP的過程中將情志因素與機體癥狀聯(lián)合考慮的理論及方法，以期為SP的治療提供新思路。

1 從心論治

《內(nèi)經(jīng)》中明確記載了“癢”與心的關(guān)系?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d有“諸痛癢瘡，皆屬于心”，表明各種痛證、癢癥、瘡瘍大多屬于心的病變?！端貑枴れ`蘭秘典論》載“心者，君主之官，神明出焉”，表明心主神明，為五臟六腑之大主，主宰人的精神意識和思維活動。瘙癢主要為人的主觀不適，即心的感受，此為心主神明的體現(xiàn)。心主神明，神明宜靜。心主血脈，內(nèi)連五臟六腑，外絡(luò)筋肉皮毛。心神不寧、情志過極均可使心主血脈功能受損，血脈不通、不暢，皮膚失其濡養(yǎng)而瘙癢。瘙癢日久，劇烈難忍，又會擾動心神，煩躁不安，加重瘙癢，形成惡性循環(huán)。心主火，火亢則血熱，血熱則生風(fēng)，風(fēng)盛則燥，故見皮膚瘙癢。

趙炳南治療皮膚瘙癢，創(chuàng)三心方(藥物組成：蓮子心、連翹心、生梔子)直入心經(jīng)，以清心除煩，治心火引起的皮膚瘙癢；創(chuàng)四藤方(藥物組成：天仙藤、首烏藤、雞血藤、鉤藤)交通心腎，安神止癢，治心腎不交引起的皮膚瘙癢[9]。黃堯洲治療SP重視心神的調(diào)攝作用，治療時以調(diào)理心神為先，以寧心安神法，以安神止癢為主，重用重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神藥物，創(chuàng)制養(yǎng)心安神止癢方(藥物組成：生龍骨、煅牡蠣、合歡皮、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、連翹、馬鞭草等)，療效顯著[10]。譚明娥[11]認(rèn)為，血虛風(fēng)燥導(dǎo)致心神浮越不安，使SP遷延難愈，故以養(yǎng)血熄風(fēng)、重鎮(zhèn)安神為法，擬養(yǎng)血重鎮(zhèn)湯(藥物組成：生甘草、川芎、熟地黃、當(dāng)歸、生白芍、白鮮皮、生龍骨、生牡蠣、生石決明)治療SP 100例，總有效率90%，高于對照組(左西替利嗪膠囊治療100例)的70%(P<0.05)。鄒世光等[12]認(rèn)為，SP系由老年人陰血不足，血燥風(fēng)生，心經(jīng)虛火擾動，肌膚失養(yǎng)所致，用復(fù)合仲景方治療122例，即用百合地黃湯滋潤清心，合甘麥大棗湯養(yǎng)心緩急，共奏養(yǎng)心安神、祛風(fēng)止癢之功，總有效率93.48%。高普認(rèn)為，老年人年過半百，氣血雙虧，SP嚴(yán)重時常伴有心煩不安，瘙癢抓痕為紫斑，此為熱入營血，氣血兩燔，外舍皮膚則為瘙癢，內(nèi)舍心神則為煩躁不安，故治宜清營涼血，可選用銀花解毒湯加減(藥物組成：金銀花、紫花地丁、水牛角、牡丹皮、連翹、夏枯草)[13]。秦萬章認(rèn)為，心神失養(yǎng)、心神浮越導(dǎo)致血脈運行失調(diào)，最終使肌膚失養(yǎng)，表現(xiàn)為肌膚枯槁不榮，瘙癢難忍或瘙癢無度。SP或久病致氣血耗傷、心神失養(yǎng)、氣虛血瘀、夾濕夾痰等，則肌膚枯槁，瘙癢無度。治療時用重鎮(zhèn)止癢藥佐以活血之品可起到較好的效果[14]。譚毅[15]認(rèn)為，SP患者大多經(jīng)歷坎坷，善思多慮，一旦患病，坐臥不安，病情反復(fù)發(fā)作，情緒更加焦躁，心神不寧，陰虛風(fēng)熱，治宜清心潤燥，祛風(fēng)止癢，藥用金銀花、連翹、防風(fēng)、牡丹皮、地骨皮、烏梅、生石膏等，臨床療效顯著。張治楠等[16]治療SP因于心神者，以調(diào)神止癢為原則，以百會穴為主穴，配合神門、印堂、神庭、本神等穴針刺安神止癢，療效顯著。

2 從肝論治

肝五行屬木，五氣屬風(fēng)，主藏血?！端貑枴ち?jié)臟象論》中載“肝者，罷極之本，魂之居也……以生血氣……此為陽中之少陽，通于春氣”。肝喜條達而惡抑郁，主疏泄，調(diào)暢精神情志，SP與肝的關(guān)系十分密切。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“神在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在臟為肝……在志為怒?！鼻橹九c肝的疏泄功能關(guān)系密切，肝氣不舒，郁久則情緒抑郁；生發(fā)太過，則急躁易怒。老年人肝氣日益虧虛，更是易傷七情，易生積滯，情志不遂，肝郁氣滯，氣血不暢，久必血瘀，導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)，皮膚干燥、脫屑，肌膚甲錯，血瘀日久則生風(fēng)，風(fēng)動而發(fā)皮膚瘙癢。肝郁日久化火，灼陰耗氣，陰血兩虧，生風(fēng)化燥，亦可導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)發(fā)為SP。喻文球指出風(fēng)瘙癢為情志抑郁，肝失疏泄，氣機阻滯，五志化火，血熱內(nèi)蘊，化熱動風(fēng)，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，郁于皮膚膜理所致[17]。SP的病因病機以肝氣血虧虛為本，風(fēng)、火、瘀為標(biāo)。在臨床辨治時需標(biāo)本兼顧，疏肝、平肝、柔肝、養(yǎng)肝，養(yǎng)血、活血，祛風(fēng)、熄風(fēng)靈活運用。

伍冠一等[18]通過文獻收集整理，利用統(tǒng)計學(xué)方法研究當(dāng)代中醫(yī)治療SP的用藥規(guī)律。結(jié)果表明，當(dāng)代中醫(yī)治療SP以肝經(jīng)用藥為最多。吳利平[19]采用地黃飲子加減治療SP 60例，證見心煩易怒者加柴胡、枸杞子、川楝子以疏肝解郁，養(yǎng)血潤膚，總有效率80%，明顯高于西藥組(左西替利嗪片+維生素E膠囊治療45例)的57.8%(P<0.05)。于瑞和等[20]認(rèn)為，SP常見心煩、失眠、口干、小便短赤等伴隨癥狀，嚴(yán)重時產(chǎn)生厭世情緒，主要責(zé)之于肝腎陰虛，肌膚失其濡養(yǎng)，治療以增液湯為基礎(chǔ)方滋補陰液，輔以山茱萸、枸杞子、黃精、白芍、當(dāng)歸等滋補肝腎、滋陰補血，佐以牡丹皮、赤芍、防風(fēng)、烏梢蛇、紫草等涼血祛風(fēng)止癢。王萍等[21]治療SP肝郁化火證，證見皮膚瘙癢發(fā)無定處，多因情緒激動時發(fā)生，伴見心煩、喜嘆息、易怒、失眠，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，以疏肝清熱、祛風(fēng)止癢為治則，方用丹梔逍遙散加減療效較好。陳明達認(rèn)為，SP有急緩之分，虛實之別，臟腑之異，急性發(fā)作主要病位在肺、肝，從肝治多以平肝、疏肝、祛風(fēng)為主，常用四物消風(fēng)散[22]。馮今虹等[23]以益肝通氣、疏風(fēng)養(yǎng)血為治則，方用加味桑麻糊(藥物組成：桑葉、黑芝麻、酸棗仁、烏梢蛇、黃精、甘草)治療SP 100例，并與鹽酸西替利嗪片治療100例對照觀察。結(jié)果顯示，治療組總有效率(92%)高于對照組(81%，P<0.05)。董玉娥[24]認(rèn)為，SP常因精神緊張、焦慮誘發(fā)或加重，應(yīng)從肝論治，以加味逍遙散為主方加減治療30例，總有效率97%。

3 中醫(yī)情志療法

調(diào)查顯示，長期的情志異常如煩躁、焦慮、抑郁、自卑等，可誘發(fā)或加重SP的癥狀，使患者長期處于應(yīng)激狀態(tài)，承受著巨大的心理壓力。因此心理疏導(dǎo)對SP患者有重要的意義。

中醫(yī)情志調(diào)欲法是在情志理論指導(dǎo)下，以調(diào)控欲求為目的，以患者欲求為心理操作對象，利用欲求對情志的作用規(guī)律，通過認(rèn)知和行為調(diào)欲，從而促進機體康復(fù)的心理干預(yù)方法[25]。張倩等[26-27]采用中醫(yī)情志調(diào)欲法對SP患者進行干預(yù)，包括認(rèn)知調(diào)欲、欲求評估、調(diào)和情志、順逆兼治，通過情志調(diào)欲控制搔抓行為和負(fù)性情緒，打破“瘙癢—搔抓”循環(huán)，能有效改善患者負(fù)性情緒，減輕瘙癢癥狀，提高患者生活質(zhì)量。程玉娟等[28]對164例SP患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)情志護理干預(yù)，根據(jù)患者病情制訂相應(yīng)的護理計劃，了解患者的心理狀況，及時疏導(dǎo)患者不良情緒，解除患者顧慮，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并采用音樂療法、移情法等減輕患者痛苦，幫助患者建立良好的生活習(xí)慣，對患者進行行為和飲食指導(dǎo)等。對照組163例進行常規(guī)護理干預(yù)。結(jié)果，觀察組總有效率(78.66%)高于對照組(53.37%,P<0.05)，抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)評分低于對照組(P<0.05)。中醫(yī)情志護理不僅有助于改善SP患者不健康的心態(tài)和行為，促進患者遵醫(yī)行為,提高患者對護理的滿意度，更有助于提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，進而提高治療效果。

小結(jié)綜上所述，中醫(yī)學(xué)對SP的認(rèn)識歷經(jīng)千年，在實踐中逐漸完善，治療過程中充分考慮情志因素對人體臟腑氣血的影響，辨證施治，充分發(fā)揮治療個體化、副作用小等優(yōu)勢，取得了很好的療效。這與心身醫(yī)學(xué)“心身相關(guān)”“心身同治”的理念不謀而合，符合生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展趨勢。目前，中醫(yī)治療SP的機制仍未明確，需進一步深入研究，以更好地指導(dǎo)臨床。中醫(yī)治療與心理治療的深度結(jié)合研究還比較缺乏，心理治療可以消除不良的心理社會性刺激，改善患者的情緒，幫助患者合理安排生活，避免過于緊張，樹立治愈疾病的信心，值得重視和推廣。