李春雷 徐雅穎 仲駿 鐘美珺

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032)

心肝聯(lián)合移植手術(shù)(Combined heart-liver transplantation，CHLT)用于治療嚴(yán)重的致命性疾病，包括各種終末期的肝臟或心臟疾病、家族性淀粉樣變多發(fā)性神經(jīng)病(Familial amyloid polyneuropathy,FAP)、以及為了防止同種異體心臟移植排異損傷而需同時(shí)進(jìn)行肝臟移植的終末期心臟病等[1]。其中，F(xiàn)AP和心力衰竭合并肝硬化是患者行心肝聯(lián)合移植術(shù)最常見的原因[2-4]。心肝聯(lián)合移植術(shù)在全球范圍內(nèi)開展較少，有統(tǒng)計(jì)顯示1988-2015年，美國(guó)共開展192例心肝聯(lián)合移植手術(shù)[5]。1984年，Starzl等[6]報(bào)道了全球首例心肝聯(lián)合移植手術(shù)，患者為一名6歲女性，患有家族性高膽固醇血癥并繼發(fā)心力衰竭，該患者在術(shù)后存活了8年。我院在2002年實(shí)施亞洲首例心肝聯(lián)合移植手術(shù)，并于2020年5月8日再次對(duì)1例63歲老年肝硬化患者成功開展了心肝聯(lián)合移植手術(shù)。心肝聯(lián)合移植在容量管理、抗排異反應(yīng)護(hù)理等方面與一般的單器官移植有一定的區(qū)別，且老年肝硬化患者與青少年先心病患者心肝聯(lián)合移植術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理也存在一定差異，因此，筆者對(duì)該患者術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，63歲，因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣促、心前區(qū)隱痛6年余，加重1年余”入院?；颊?014年診斷為酒精性肝硬化，CT示脾大，門靜脈高壓并多發(fā)側(cè)支循環(huán)形成，胃底-食管靜脈曲張，腹盆腔積液，伴多次嘔血、黑便。2016年起行4次食管胃底靜脈曲張手術(shù)。患者2019年來(lái)我院行肝移植術(shù)前評(píng)估查心超示左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)22%，中度二尖瓣返流，主動(dòng)脈瓣鈣化，完善心臟相關(guān)檢查后診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定心絞痛，紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York heart association,NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，酒精性肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張，食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后?；颊哂?020年5月8日在全麻體外下行心肝聯(lián)合移植術(shù)，手術(shù)時(shí)間735 min，體外循環(huán)時(shí)間260 min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間49 min。術(shù)中留置腹腔引流管3根，心包引流管1根，縱隔引流管1根?；颊咝g(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，于術(shù)后第3天拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管加面罩吸氧。患者術(shù)后LVEF為62%，B超示門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈血流通暢?；颊咝g(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，血培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌感染，予舒普深+萬(wàn)古霉素抗感染。術(shù)后查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)降低14×109/L，且三系均有不同程度減少，予輸少漿血和血小板治療?；颊咝g(shù)后第5天夜間突發(fā)譫妄，予奧氮平口服抗精神失常，后好轉(zhuǎn)。患者于5月21日由ICU轉(zhuǎn)回普通病房并繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)支持等治療，7月1日出院。

2 護(hù)理措施

2.1容量管理 肝硬化患者由于低蛋白血癥和大量腹腔積液會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，在肝臟移植過(guò)程中，全身多數(shù)組織器官在不同時(shí)間段幾乎不可避免地都會(huì)發(fā)生缺血再灌注損傷，該患者在術(shù)中就已限制循環(huán)血量。心力衰竭也是肝移植和心臟移植術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其主要是由于容量超負(fù)荷導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓力增加、心臟水腫、心搏出受限[7]。因此，針對(duì)該患者我們制定的容量管理策略是在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及腎臟血流灌注充足的前提下，盡可能限制輸入液量，合理利尿，糾正容量超負(fù)荷[8]?；颊咝g(shù)前為肝硬化失代償期，術(shù)后控制收縮壓在120 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均動(dòng)脈壓80 mmHg，控制心率低于120次/min，中心靜脈壓6～10 mmHg，輸液速度60 mL/h，并根據(jù)患者中心靜脈壓及血壓情況給與利尿治療，保證平均每小時(shí)尿量大于80 mL，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者氨基末端利鈉肽前體水平。該患者術(shù)后前5日每日尿量均在3 000 mL以上，之后維持在每日2 000～2 500 mL，術(shù)后第1天氨基末端利鈉肽前體為1 663 pg/mL，后逐漸升高，在術(shù)后第6天達(dá)到最高值24 445 pg/mL,之后逐漸下降，轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)日為1 622 pg/mL，該患者術(shù)后未出現(xiàn)心率快、呼吸困難、低氧等心力衰竭的表現(xiàn)。

2.2氣道管理

2.2.1機(jī)械通氣的護(hù)理 由于肝臟釋放的肝素樣物質(zhì)使得術(shù)中止血困難，需要術(shù)中及術(shù)后大量輸血或補(bǔ)液治療，這些均易導(dǎo)致肺水腫和肺損傷的發(fā)生。此外，研究[9]表明，丙型肝炎、酒精性肝炎、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高和肝腎綜合征均與肝移植患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)顯著相關(guān)。該患者為肺損傷和延遲拔管的高危人群我們制定了積極的撤機(jī)策略，早期脫機(jī)拔管預(yù)防肺部感染。為了降低低血容量下機(jī)械通氣引起的回心血量變化，我們給予患者較低潮氣量通氣。該患者體質(zhì)量60 kg，設(shè)置呼吸機(jī)潮氣量450 mL,呼吸頻率15次/min，吸入氧濃度50%，呼氣終末正壓(Positive end-expiratory pressure， PEEP)5 mmHg。機(jī)械通氣期間每2 h行肺部聽診，按需吸痰并觀察痰液性狀，并結(jié)合床旁超聲及胸部X片評(píng)估患者肺水情況。吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作和手法輕柔，避免肺部感染或損傷氣道粘膜導(dǎo)致氣道出血。患者術(shù)后每日接受鎮(zhèn)靜中斷及自主呼吸試驗(yàn)，觀察患者呼吸形態(tài)，氧合指標(biāo)及生命體征，評(píng)估拔管指征。患者術(shù)后胸部X片示兩肺散在滲出，右側(cè)少量胸腔積液，患者在術(shù)后第3天成功拔管，之后改為鼻導(dǎo)管和面罩雙路吸氧保證氧合，轉(zhuǎn)出ICU后改為單路鼻導(dǎo)管吸氧。

2.2.2呼吸功能鍛煉 患者拔除氣管插管當(dāng)天，指導(dǎo)患者開展呼吸功能鍛煉，目的是避免再次插管并預(yù)防肺部感染。在進(jìn)行呼吸鍛煉之前，首先評(píng)估患者呼吸功能情況，我們根據(jù)現(xiàn)有專家共識(shí)[10]，制定早期啟動(dòng)呼吸功能鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)包括：心率>40次/min且<120次/min；收縮壓≥90 mmHg且≤180 mmHg；平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg且≤110 mmHg；呼吸頻率≤25次/min；血氧飽和度≥90%；使用小劑量血管活性藥物支持，多巴胺≤10 mg/(kg·min)或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/(kg·min)。呼吸功能鍛煉方式為：(1)縮唇呼吸：閉口、經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇以類似魚嘴狀或吹笛狀緩慢呼氣，時(shí)間在4～6 s，患者根據(jù)自身狀態(tài)適當(dāng)調(diào)整呼氣過(guò)程中的縮唇程度。(2)腹式呼吸：選臥姿、坐姿。雙膝半屈，以使腹部放松，在吸氣的時(shí)候腹部鼓張，呼氣的時(shí)候腹部收縮，腹部逐漸下陷。兩手分別放置在胸前和腹部，在腹式呼吸時(shí)胸部盡可能不要有動(dòng)作，呼氣時(shí)手稍用力按壓腹部，鼻深吸氣、縮唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)間長(zhǎng)于吸氣時(shí)間1～2倍，每次練習(xí)10 min。(3)訓(xùn)練器訓(xùn)練：借助誘發(fā)性肺量計(jì)，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并按照指令進(jìn)行持續(xù)、勻速、最大深吸氣，訓(xùn)練吸氣肌肌力。。完成上述康復(fù)鍛煉約需20～30 min。在訓(xùn)練過(guò)程中根據(jù)患者耐受情況逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間及訓(xùn)練強(qiáng)度，以患者不感到疲乏為宜，2～3次/d。在呼吸鍛煉開始前由呼吸治療師評(píng)估患者呼吸肌肌力及肺部情況，教會(huì)患者呼吸鍛煉的要點(diǎn)，之后在床旁護(hù)士協(xié)助下完成，按需為患者拍背促進(jìn)咳嗽排痰。鍛煉期間，密切觀察患者生命體征，氧飽和度等指標(biāo)，該鍛煉方式一直持續(xù)到患者出院，患者術(shù)后未發(fā)生低氧、肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.3排異反應(yīng)的護(hù)理 嚴(yán)密觀察超急性和急性排異反應(yīng)表現(xiàn)密切監(jiān)測(cè)抗排異藥物血藥濃度，密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)。肝移植排異反應(yīng)表現(xiàn)為體溫升高或降低，隨后恢復(fù)正常，又突然升高；持續(xù)性腹水增加；轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素上升、黃疸加重，可通過(guò)肝穿刺活檢確診或排除急性排斥反應(yīng)。心臟移植術(shù)后急性排異反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要為左室功能不全，一般通過(guò)心超輔助判斷患者是否存在無(wú)癥狀的左室功能不全狀況，必要時(shí)采用心內(nèi)膜活檢的方法診斷。此外，由于心臟移植排異反應(yīng)發(fā)生后，體循環(huán)淤血可能會(huì)導(dǎo)致一系列類似肝移植排異反應(yīng)的消化道癥狀，因此，對(duì)心肝聯(lián)合移植患者進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)和判斷。在藥物劑量上，早期有研究[11]發(fā)現(xiàn)，移植心臟、肝臟或腎臟的同種異體移植中，多器官移植的排異率明顯低于單獨(dú)器官移植。近年來(lái)研究[12-13]也表明，由于肝臟提供的免疫保護(hù)作用能夠讓心肝聯(lián)合移植患者耐受較低水平的免疫抑制藥物劑量，但目前仍缺乏循證證據(jù)。

該患者實(shí)施的抗排異治療方案為：他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍琥珀酸鈉[14]。他克莫司(Tacrolimus，Tac)不良反應(yīng)主要包括腎功能損害，高血壓，高血脂，高血糖，且由于其治療指數(shù)窄，因此密切監(jiān)測(cè)血藥濃度至關(guān)重要。考慮患者為雙器官移植，我們每日監(jiān)測(cè)他克莫司濃度，維持服藥后12 h血藥濃度在2.5～4.2 μmol/L，并遵醫(yī)囑根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥物劑量。嗎替麥考酚酯具有較好的耐受性，不良反正主要為輕微的胃腸道反應(yīng)。甲潑尼龍激素治療短期應(yīng)用需注意觀察循環(huán)情況并預(yù)防感染，其不良反應(yīng)與劑量有較大關(guān)系。該患者為老年男性，術(shù)前可能已經(jīng)合并肝腎綜合征，且心輸出量不足，有嚴(yán)重的腎灌注不良風(fēng)險(xiǎn)，加上藥物腎毒性作用極易發(fā)生術(shù)后腎損傷。因此我們特別關(guān)注該患者腎功能損害情況，密切監(jiān)測(cè)患者尿量，平均動(dòng)脈壓，血肌酐等指標(biāo)。此外，根據(jù)現(xiàn)有專家共識(shí)[15]，我們制定了患者發(fā)生腎功能損傷時(shí)對(duì)癥處理策略：(1)停用他克莫司，選用糖皮質(zhì)激素。(2)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。(3)強(qiáng)心利尿。(4)血液透析或腎移植。(5)其他治療包括嚴(yán)格限制液體入量、糾正酸中毒和高血鉀以及控制感染。患者術(shù)前肌酐91 μmol/L，術(shù)后第一天肌酐為125 μmol/L,患者住院期間血藥濃度穩(wěn)定，未發(fā)生超急性及急性排異反應(yīng)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1術(shù)后出血 心肝聯(lián)合移植患者術(shù)后一般留置心包縱隔引流管和數(shù)根腹部引流管，術(shù)后妥善固定并觀察引流液的顏色和量，以早期發(fā)現(xiàn)出血情況。心臟移植手術(shù)血管縫合的難度較瓣膜置換術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)難度小，術(shù)后出血發(fā)生率也較低。而肝移植創(chuàng)面大，患者經(jīng)歷了“無(wú)肝期”，加上供肝經(jīng)受低溫灌注和保存的損傷，因此移植術(shù)后易發(fā)生凝血功能紊亂和不同程度的出血，一般在術(shù)后48 h內(nèi)，發(fā)生率為20%左右[16-17]。此外，術(shù)中體外循環(huán)全身抗凝、肝臟釋放肝素樣物質(zhì)以及患者既往長(zhǎng)期口服抗凝藥物等都可能導(dǎo)致患者術(shù)后出血。該患者留置一根心包縱隔管，兩根膈下引流管，一根肝下引流管，術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)觀察傷口敷料及引流情況。我們制定的管理策略為：(1)每日監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢，觀察引流液顏色。(2)當(dāng)1 h心包縱隔管引流量超過(guò)150 mL或腹部引流量超過(guò)200 mL時(shí)，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。(3)若上述情況持續(xù)3 h以上，則高度懷疑活動(dòng)性出血，立即遵醫(yī)囑用藥，如血小板、纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物等，并應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)。(4)監(jiān)測(cè)患者生命體征及中心靜脈壓的變化情況，警惕出血導(dǎo)致的心包填塞。(5)若引流管長(zhǎng)時(shí)間無(wú)液體引流出也應(yīng)引起注意，檢查是否有血凝塊堵塞、管路打折、貼壁等情況。該患者術(shù)后12 h心包縱隔引流為480 mL,之后每日引流在200 mL左右且逐漸降低，于術(shù)后第7天拔除心包縱隔引流管。術(shù)后12 h兩根膈下引流管及肝下引流管共引流出360 mL血性液體，之后每日引流在200 mL左右，逐漸減少，術(shù)后第4天拔除一根膈下引流管和肝下引流管，另一根膈下引流管于出ICU當(dāng)日拔除?；颊咦≡浩陂g血小板降低，最低至16×109/L，我們給與輸血小板等對(duì)癥治療，患者轉(zhuǎn)出ICU前血小板為102×109/L。患者術(shù)后當(dāng)天凝血酶原時(shí)間18.1 s，術(shù)后未出現(xiàn)出血情況。

2.4.2膽道并發(fā)癥 我們使用腔溫導(dǎo)尿管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡有營(yíng)養(yǎng)且易消化的食物。監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)并關(guān)注血淀粉酶情況，警惕胰腺炎的發(fā)生。觀察引流液的色、質(zhì)、量，看是否有膽道出血和膽汁外漏。保持皮膚、床單位的清潔干燥，若出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴有皮膚瘙癢時(shí)應(yīng)做好健康宣教，避免患者用力抓撓皮膚，必要時(shí)服用抗過(guò)敏藥物?；颊咝g(shù)后無(wú)腹痛表現(xiàn)，引流管顏色無(wú)異常，無(wú)膽漏表現(xiàn)。術(shù)后第一天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶539 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶168 U/L，總膽紅素114.4 μmol/L，考慮為術(shù)前供肝保存及術(shù)中缺血再灌注損傷，術(shù)后第三天上述指標(biāo)分別降低至52 U/L、88 U/L，30.0 μmol/L，之后逐漸下降并維持在正常水平，患者術(shù)后未發(fā)生膽道并發(fā)癥。

2.4.3感染 感染是移植患者術(shù)后早期死亡的主要原因。在所有移植手術(shù)中，肝移植患者感染發(fā)生率最高，多為肺部感染。該患者感染防控的難點(diǎn)在于免疫抑制劑的應(yīng)用使得移植受者的感染表現(xiàn)缺乏特異性[18-19]，且由于目前多重耐藥菌感染越來(lái)越頻繁，在預(yù)防細(xì)菌感染的同時(shí)還要警惕耐藥性真菌感染[20-21]。我們將患者安置在百級(jí)層流空氣凈化單間，所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出房間均進(jìn)行手衛(wèi)生消毒并穿戴隔離衣，2次/d使用含氯消毒液對(duì)地面、物體表面進(jìn)消毒，移植房間的病員服、床單被套等每日更換并送至供應(yīng)室進(jìn)行高壓蒸汽滅菌，每班紫外線消毒房間30 min。遵醫(yī)囑使用抗生素，采用萬(wàn)古霉素+美羅培南抗感染治療?；颊咝g(shù)后第4天引流液培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌感染，分析原因可能是由于患者本身抵抗力較差，且不排除術(shù)前病房感染或皮膚表面定植菌感染的可能。我們?cè)诿咳粘Ｒ?guī)皮膚清潔之后，再使用氯己定濕巾進(jìn)行全身擦浴，清除皮膚表面定植菌，遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)?；颊咝g(shù)后第9天后連續(xù)兩次引流液培養(yǎng)結(jié)果呈陰性，血培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。

2.4.4神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理 單純的肝臟移植患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率約為30%，遠(yuǎn)高于心臟移植(4%)和腎移植(0.5%),但目前沒(méi)有研究報(bào)道聯(lián)合移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括腦卒中、癲癇、譫妄。肝移植等待患者往往伴隨嚴(yán)重的出凝血障礙和血小板減少，同時(shí)心肝聯(lián)合移植術(shù)中低血壓、失血及電解質(zhì)紊亂都可能導(dǎo)致術(shù)后腦卒中、顱內(nèi)或硬膜下出血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。因此，所有心肝聯(lián)合手術(shù)患者都應(yīng)視為術(shù)后腦卒中的高危患者。該患者術(shù)后血小板最低至16×109/L，為早期發(fā)現(xiàn)腦卒中的先兆表現(xiàn)，我們每日監(jiān)測(cè)凝血功能并加強(qiáng)對(duì)患者的臨床觀察?；颊呗樽砬逍押蠹纯淘u(píng)估四肢活動(dòng)情況及指端精細(xì)活動(dòng)情況，囑患者完成指令性動(dòng)作，包括點(diǎn)頭、眨眼、握手、踝關(guān)節(jié)及腳趾活動(dòng)。之后再遵醫(yī)予鎮(zhèn)靜治療，采用鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Richmond sgitation-sedation scale,RASS)評(píng)估并指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療，RASS評(píng)分在-1～0分之間認(rèn)為鎮(zhèn)靜深度合適。之后，每8 h由當(dāng)班護(hù)士暫停鎮(zhèn)靜藥后喚醒一次，觀察神志及四肢活動(dòng)度等情況。鎮(zhèn)靜期間，每2 h觀察患者瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)情況。若發(fā)現(xiàn)患者存在肢體活動(dòng)障礙或瞳孔異常表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)做好院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)檢查的準(zhǔn)備，一般選擇腦MRI或CT檢查，必要時(shí)準(zhǔn)備早期溶栓治療。

心臟移植術(shù)后癲癇發(fā)作較少見，但肝移植術(shù)后癲癇發(fā)生率可達(dá)10%[23]。癲癇常繼發(fā)于其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如出血性或缺血性腦卒中。此外，電解質(zhì)紊亂、血漿滲透壓改變、感染等也是患者癲癇發(fā)作的重要誘因，其中免疫抑制劑相關(guān)的神經(jīng)毒性是器官移植術(shù)后癲癇發(fā)作的主要原因[24]。針對(duì)心肝聯(lián)合移植患者，由于雙器官移植免疫抑制劑的劑量可能較小，因此其發(fā)生率可能較單純的肝移植低，但我們?nèi)試?yán)密監(jiān)測(cè)患者血漿中他克莫司的水平。每班根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化并予以糾正，積極預(yù)防感染，尤其針對(duì)術(shù)前已發(fā)腦?；蛴邪d癇病史的患者，更加警惕術(shù)后癲癇的發(fā)生。該患者術(shù)后未發(fā)生癲癇癥狀。

本例患者為老年心肝聯(lián)合移植患者，術(shù)中行體外循環(huán)且原發(fā)疾病為酒精性肝硬化，評(píng)估為ICU譫妄的高危人群[25]。我們每班采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion assessment method for the intensive unit,CAM-ICU)評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄。該患者術(shù)后第5天夜間突發(fā)顯性譫妄，表現(xiàn)為煩躁不安，時(shí)間空間定向障礙，護(hù)士安撫解釋后仍不配合治療。評(píng)估患者有自傷及非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)，給與患者保護(hù)性約束，并通知醫(yī)生遵醫(yī)囑予奧氮平口服抗精神失常，通知家屬床旁陪伴，并告知家屬術(shù)后ICU留觀導(dǎo)致的譫妄發(fā)作是常見的現(xiàn)象，待轉(zhuǎn)出ICU后可好轉(zhuǎn)并不留后遺癥，家屬表示理解。通過(guò)護(hù)士和家屬的積極安撫與陪伴，配合藥物治療，患者譫妄明顯減輕。

2.4.5ICU獲得性衰弱 高達(dá)80%的ICU患者會(huì)出現(xiàn)ICU獲得性虛弱[26-27]。心肝聯(lián)合移植患者ICU停留時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于一般外科手術(shù)患者，并可能存在繼發(fā)于嚴(yán)重并發(fā)癥和全身炎癥反應(yīng)的重癥神經(jīng)病變，因此該患者是ICU獲得性衰弱的極高危人群[28]。在護(hù)理方面，采用衰弱評(píng)估量表和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并保證每日的營(yíng)養(yǎng)供給，盡量早期拔管并經(jīng)口進(jìn)食。若因病情需要延遲拔管的患者，我們?cè)缙诮o與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，該患者于術(shù)后第一天予留置胃管，當(dāng)日瑞能200 mL鼻飼灌注，速度為50 mL/h。待拔除口插管后恢復(fù)進(jìn)食予以暫停鼻飼。由于患者氣管插管時(shí)鎮(zhèn)靜治療會(huì)影響衰弱評(píng)估結(jié)果，待插管拔除后，采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)評(píng)分(The medical research council,MRC-score)評(píng)估患者是否發(fā)生ICU獲得性衰弱[29]。MRC-score分別評(píng)估患者6組肌群肌力，各組得分0～5分，總分低于48分可診斷為衰弱。該患者M(jìn)RC-score為55分。采用危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(The nutrition risk in the critically ill score，Nutric Score)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[30]。該患者Nutric評(píng)分為4分，處于營(yíng)養(yǎng)不良低風(fēng)險(xiǎn)。在ICU期間，患者白蛋白水平維持在40 g/L以上，返回普通病房后繼續(xù)給與營(yíng)養(yǎng)支持，患者出院前白蛋白為48 g/L。在ICU期間我們指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，返回普通病房后由病房護(hù)士及家屬協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。

3 小結(jié)

此例老年心肝聯(lián)合移植患者護(hù)理的難點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面。首先，由于患者術(shù)前為肝硬化失代償狀態(tài)，導(dǎo)致體液失調(diào)、肺動(dòng)脈壓力增加，需要術(shù)后更加精細(xì)的容量管理。其次，雙器官移植的相關(guān)并發(fā)癥的觀察，需要護(hù)士具備更加豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，并能夠早期識(shí)別急性排異反應(yīng)及其他相似的并發(fā)癥。最后，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理是老年患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和預(yù)后不佳的重要原因，需要重點(diǎn)關(guān)注。除了上述護(hù)理要點(diǎn)外還應(yīng)包括患者生命體征監(jiān)測(cè)、早期活動(dòng)、下肢深靜脈血栓的預(yù)防等方面的護(hù)理，但其與一般移植手術(shù)患者類似，因此不再贅述。此例患者手術(shù)成功，術(shù)后并發(fā)癥較少，但大部分多器官移植患者可能還要面臨術(shù)后體外膜肺氧合支持或者腎臟替代療法治療，護(hù)理難度也大大增加。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，多器官聯(lián)合移植患者的數(shù)量也會(huì)不斷增加，此案例可為今后臨床實(shí)踐提供借鑒。