吳月紅 梁紅霞 席芳 王海播 馮珍珍

(1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封 475004；2.河南大學(xué)護(hù)理與健康研究所，河南 開封 475004;3.河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 河南省護(hù)理醫(yī)院重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

肺移植是終末期肺病患者的一種有效治療方式[1]。成人生存期已提高至5.7年，3個(gè)月、1年、3年、5年和10年的存活率分別為88%、80%、65%、53%和32%[2]。然而，大量研究均發(fā)現(xiàn)了術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)峰值能力和骨骼肌功能受損[3]，肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度下降[4-6]。這可能會(huì)影響患者的身體功能，降低其生存率[7]。研究表明，肺移植術(shù)后的早期肺康復(fù)可以改善患者呼吸功能[8-9]，提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量[10]。因此，肺康復(fù)被大多數(shù)移植中心用于優(yōu)化患者術(shù)后的健康狀況。筆者側(cè)重于肺移植患者術(shù)后早期肺康復(fù)的研究進(jìn)展，旨在為臨床肺移植患者術(shù)后肺康復(fù)的管理提供借鑒和參考。

1 早期肺康復(fù)概述及必要性

1.1早期肺康復(fù)概述

1.1.1肺康復(fù)定義 肺康復(fù)是基于患者的全面評(píng)估，進(jìn)行量身定制的治療，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身心健康，并促進(jìn)長(zhǎng)期健康行為[11]。其中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被視為肺部康復(fù)的基礎(chǔ)[12]。

1.1.2早期定義 關(guān)于“早期”一詞所指的時(shí)間并沒有明確定義。在有關(guān)文獻(xiàn)[13-15]中，早期康復(fù)通常于入ICU的1～3 d內(nèi)開始。在慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)有關(guān)文獻(xiàn)[16-19]中，早期康復(fù)于住院的第1天或出院后1個(gè)月內(nèi)開始。目前，肺移植術(shù)后的康復(fù)也多在上述“早期”階段開展。

1.2肺康復(fù)的必要性 研究[20]表明，ICU內(nèi)的術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)肌肉質(zhì)量的下降，并與長(zhǎng)期功能障礙和死亡率增加有關(guān)。歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)[21]建議，ICU內(nèi)的患者應(yīng)盡早開始物理治療。已有研究[9-10]證實(shí)，肺移植術(shù)后的早期肺康復(fù)是安全可行的。因此，術(shù)后早期肺康復(fù)是必要的，但最佳康復(fù)時(shí)機(jī)、康復(fù)措施及評(píng)價(jià)指標(biāo)，尚未達(dá)成一致意見。

2 肺移植患者住院期間的早期肺康復(fù)

2.1早期肺康復(fù)時(shí)機(jī) 大量研究表明，康復(fù)可在術(shù)后24 h[9-10]或48 h[8,22]內(nèi)進(jìn)行；也可在患者術(shù)后神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[23]或轉(zhuǎn)出ICU時(shí)進(jìn)行[24]。

2.2早期肺康復(fù)措施

2.2.1呼吸治療 呼吸治療是指由護(hù)士或理療師對(duì)心肺功能不全的患者給予治療、控制和管理的一種治療方法。其主要內(nèi)容包括人工氣道的管理、機(jī)械通氣模式與參數(shù)的調(diào)節(jié)、胸部物理治療及呼吸訓(xùn)練等[25]。Polastri等[9]在術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，包括5次重復(fù)的深呼吸和肋式呼吸。由物理治療師進(jìn)行每天2次的徒手胸部擴(kuò)張，同時(shí)鼓勵(lì)患者做深呼吸。Song等[10]在術(shù)后24 h給予頻繁的胸部叩診以及每4 h更換1次體位。王麗霞等[23]于術(shù)后給予患者體位引流及排痰，每天2次，每次10 min。此外，給予患者持續(xù)氣道正壓通氣，吸氧濃度維持在30%～40%，根據(jù)病情逐漸縮短通氣時(shí)間，直至完全脫機(jī)?？梢?，國(guó)內(nèi)外對(duì)術(shù)后呼吸治療的管理十分重視，但具體訓(xùn)練方式和頻率尚未統(tǒng)一。上述研究也表明，術(shù)后24 h即可安全開展呼吸治療。研究顯示，呼吸治療可改善慢阻肺患者的肺功能[26]及重癥患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)[27]，但其應(yīng)用在肺移植術(shù)后的價(jià)值尚缺乏循證依據(jù)，還需開展嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)行進(jìn)一步論證。

2.2.2運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 肺移植術(shù)后患者由于生理功能及營(yíng)養(yǎng)狀況較差，易出現(xiàn)肌肉營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致肢體功能障礙[24]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高患者耐受力、身體功能水平，增強(qiáng)其肌肉功能[20]?，F(xiàn)有的訓(xùn)練方式主要包括目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)療法、床上自行車訓(xùn)練及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等。Song等[10]于術(shù)后24 h開展目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)，并將患者的身體水平進(jìn)行1～4級(jí)定義。1級(jí)對(duì)應(yīng)患者受限在床，4級(jí)為可床邊行走。每個(gè)級(jí)別對(duì)應(yīng)不同的運(yùn)動(dòng)方案，包括被動(dòng)或主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)、阻力練習(xí)、背靠背坐著練習(xí)、床上騎行運(yùn)動(dòng)、動(dòng)態(tài)坐法平衡訓(xùn)練、床邊站立及行走。最終在患者出ICU時(shí)，4級(jí)水平的患者從2例增加到14例。潘紅等[8]嘗試在術(shù)后24～48 h且患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)?；顒?dòng)分4級(jí)：1級(jí)為四肢被動(dòng)活動(dòng)；2級(jí)為握拳訓(xùn)練和踝泵訓(xùn)練；3級(jí)為對(duì)應(yīng)抗阻力關(guān)節(jié)活動(dòng)；4級(jí)為協(xié)助步行。此2項(xiàng)研究均取得了一定療效，可見目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)適應(yīng)肺移植術(shù)后人群，未來應(yīng)統(tǒng)一定義身體功能水平及對(duì)應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容。此外，考慮應(yīng)用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法，如ICU活動(dòng)量表等，增強(qiáng)研究間的聯(lián)系。

3 肺移植患者出院后的早期肺康復(fù)

3.1早期肺康復(fù)時(shí)機(jī) 肺康復(fù)可在肺移植術(shù)后約35 d開始[5-6,28]，或出院后立即開始，約移植后20 d[29-30]。

3.2早期肺康復(fù)措施

3.2.1運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

3.2.1.1有氧訓(xùn)練 出院后患者的有氧訓(xùn)練以跑步機(jī)行走為主。Munro等[5]監(jiān)督患者行每周3次、每次30 min的有氧訓(xùn)練，訓(xùn)練方式為跑步機(jī)慢跑或蹬功率自行車。訓(xùn)練強(qiáng)度設(shè)置為Borg主觀用力程度分級(jí)量表[31]13～14分，此量表評(píng)分在6～20分,6分表示感覺不到疲勞, 20分表示最大程度疲勞，即患者會(huì)感覺到吃力或有點(diǎn)吃力；Maury等[28]進(jìn)行了每周3次的跑步機(jī)行走訓(xùn)練和每次2 min且重復(fù)1～3次的爬樓練習(xí)；Fuller等[29]開展了7周的跑步機(jī)訓(xùn)練計(jì)劃，每次30 min，初始速度為6 min步行距離(6 minute walkirg distance,6MWD)下平均步行速度的70%，并隨著患者耐力的提高逐漸增速。由此可見，有氧訓(xùn)練可優(yōu)先考慮慢跑或步行的方式，1次可為30 min。然而訓(xùn)練強(qiáng)度尚未統(tǒng)一，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)訓(xùn)練的類型及患者的耐受能力給予個(gè)性化的指導(dǎo)。

3.2.1.2阻力訓(xùn)練 阻力訓(xùn)練以上下肢的力量訓(xùn)練為主。Munro等[5]監(jiān)督患者行每周3 d的阻力訓(xùn)練，包括高抬腿跨步、深蹲和啞鈴負(fù)重等?；颊咄瓿?組，1組重復(fù)10～15次；Maury等[28]開展了股四頭肌的抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練次數(shù)從最大重復(fù)次數(shù)的60%開始，進(jìn)行3～8組的重復(fù)練習(xí)；Fuller等[29]進(jìn)行了為期6周的上肢舉重訓(xùn)練，舉重力量設(shè)為2 kg，下肢行漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練、深蹲及踏步功能訓(xùn)練?？梢姡鲈汉蟮淖枇τ?xùn)練多為上下肢肌群的拉伸訓(xùn)練，包括腓腸肌、股后肌群、股四頭肌和肱二頭肌。然而訓(xùn)練的強(qiáng)度及頻率尚未達(dá)成一致意見。針對(duì)何種肌群的訓(xùn)練或組合訓(xùn)練能產(chǎn)生哪些最佳康復(fù)效果還有待研究。未來可根據(jù)訓(xùn)練類型進(jìn)行特定肌群的定量測(cè)量，如超聲量化肌肉，以此比較不同訓(xùn)練方式、頻率和強(qiáng)度下的康復(fù)效果。

3.2.1.3全身振動(dòng) 全身振動(dòng)是一種新型的運(yùn)動(dòng)方式，通過平臺(tái)的反復(fù)振動(dòng)，刺激患者肌肉收縮，達(dá)到訓(xùn)練效果。研究表明，全身振動(dòng)技術(shù)可改善腦卒中患者平衡及步行能力[32]，增加重癥機(jī)械通氣患者的能量代謝，促進(jìn)肌肉激活[33]。Brunner等[24]在患者術(shù)后13 d時(shí)，給予5次/周、10 min/次的全身振動(dòng)。最終在患者出院時(shí)，6MWD增加132 m，肺活量增加0.5 L。Gloeckl等[34]指導(dǎo)患者在24～26 Hz的振動(dòng)平臺(tái)上進(jìn)行4組，每次2 min的動(dòng)態(tài)下蹲運(yùn)動(dòng)，最終患者的6MWD顯著改善。可見，肺移植術(shù)后的全身振動(dòng)訓(xùn)練是安全可行的，并取得了一定療效。但最佳的全身振動(dòng)類型、強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間尚不清楚。此外，該技術(shù)對(duì)患者身體功能的改善程度尚不能確定，還需開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將其影響與術(shù)后自然恢復(fù)進(jìn)程區(qū)分，行進(jìn)一步論證。

3.2.2健康教育 研究[35]表明，25%的術(shù)后患者患有重度抑郁，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。早期移植后抑郁和心理痛苦易致患者死亡率上升[36]。健康教育可有效改善此類患者的心理健康，提高生活質(zhì)量[37]。Munro等[5]在門診開展了每周1次的團(tuán)體教育會(huì)議，為期7周。主題包括移植藥物治療、排斥反應(yīng)及感染的識(shí)別和管理、恢復(fù)日常生活活動(dòng)和自我監(jiān)測(cè)等。Schneeberger等[38]開展的教育課程，包括針對(duì)肺移植的特定主題，如正確使用藥物、營(yíng)養(yǎng)策略和衛(wèi)生教育等。研究[39]顯示，術(shù)后的心理障礙主要發(fā)生在移植后的第1年，包括重度抑郁、適應(yīng)障礙和廣泛焦慮癥。故未來應(yīng)在術(shù)后1年內(nèi)重視患者的心理護(hù)理，定期開展教育會(huì)議，促進(jìn)其自我管理能力，改善心理健康水平。

4 肺移植術(shù)后早期肺康復(fù)的實(shí)施效果

4.1提高運(yùn)動(dòng)能力 大量研究[5,28-30,37]表明，早期綜合的肺康復(fù)下，患者的6MWD顯著改善。提示術(shù)后的早期肺康復(fù)可能對(duì)患者身體功能的恢復(fù)影響最大。此外，有研究顯示，在術(shù)后30 d開始的8周康復(fù)計(jì)劃下，患者6MWD改善了92 m[5]，而在術(shù)后17 d的7周康復(fù)計(jì)劃下，患者6MWD至少改善了120 m[29]。故術(shù)后越早開始肺康復(fù)可能會(huì)產(chǎn)生最大收益，但最佳開展時(shí)機(jī)還需進(jìn)一步研究。

4.2改善肺功能 潘紅等[8]發(fā)現(xiàn)，在早期活動(dòng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持的康復(fù)下，患者的FiO2、PaCO2、TV均顯著改善。Munro等[5]在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，患者的FEV1和FVC顯著改善。由此可見，早期肺康復(fù)可有效改善術(shù)后患者的肺功能，但由于樣本量的限制，各研究間的差異性較大，證據(jù)等級(jí)較低。未來有能力開展此類手術(shù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)合研究，開展多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

4.3提升生活質(zhì)量 多項(xiàng)研究表明，術(shù)后早期肺康復(fù)可有效改善患者健康相關(guān)生命質(zhì)量(Health-related quality of life，HRQOL)評(píng)分[4-5]及健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)分[24]。然而，現(xiàn)有研究大多只追蹤了肺康復(fù)對(duì)生活質(zhì)量的短期效果。這可能是由于出院后患者肺康復(fù)的依從性差，難以監(jiān)測(cè)其自我管理能力。國(guó)外[40]發(fā)明了名為“Pocket Path”的移動(dòng)健康設(shè)備，幫助患者執(zhí)行自我管理行為，記錄各種健康指標(biāo)的測(cè)量。其結(jié)果表明，使用“Pocket Path”的患者自我管理行為及依從性較高。未來可考慮利用科學(xué)技術(shù)，提高患者的依從性，進(jìn)一步探討肺康復(fù)對(duì)患者生活質(zhì)量的長(zhǎng)期效果。

5 肺移植術(shù)后早期肺康復(fù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

5.1現(xiàn)有指標(biāo) 現(xiàn)有評(píng)價(jià)指標(biāo)尚未統(tǒng)一，可針對(duì)呼吸功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括FiO2、PaCO2、PaO2、TV和FEV1等[8-9,24]?；蛞砸恍┦录臅r(shí)間來說明問題，包括住ICU時(shí)間和呼吸機(jī)支持時(shí)間[8]等。一些研究對(duì)身體活動(dòng)水平及6MWD進(jìn)行評(píng)價(jià)，以評(píng)估患者的身體功能[10,24]。此外，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的生存率[10]及ICU譫妄的發(fā)生率[8]也可作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

5.2超聲 超聲是最常用的監(jiān)測(cè)肌肉質(zhì)量的方法[41]，且超聲測(cè)量安全無創(chuàng)，不受患者意識(shí)水平的限制。然而幾乎沒有研究應(yīng)用超聲來評(píng)價(jià)早期肺康復(fù)的效果。未來的研究可考慮應(yīng)用超聲來評(píng)價(jià)患者的呼吸及運(yùn)動(dòng)功能。呼吸方面，可考慮膈肌移動(dòng)度、吸氣末厚度、呼氣末厚度和膈肌增厚率[41]作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)能力方面，可考慮股直肌橫截面積[42]。

6 小結(jié)

肺移植術(shù)后早期肺康復(fù)已取得初步成效，但尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)方案，缺乏高質(zhì)量的循證依據(jù)。在今后的研究中建議從以下3個(gè)方面著手，(1)全面評(píng)估：肺康復(fù)方案不僅應(yīng)局限于呼吸、運(yùn)動(dòng)療法，一些可能的并發(fā)癥也屬于干預(yù)范疇。研究[43]表明，吞咽困難和喉功能障礙是術(shù)后常見并發(fā)癥，易致患者病情惡化。故術(shù)后患者都應(yīng)進(jìn)行吞咽和發(fā)聲的常規(guī)篩查。未來的研究應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，從而制定出差異化的方案。(2)構(gòu)建通用的管理模式：多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作已成為共識(shí)。但應(yīng)如何有效開展？怎樣最大化醫(yī)療護(hù)理的價(jià)值？我國(guó)學(xué)者可嘗試制定出針對(duì)肺移植特點(diǎn)的目標(biāo)管理模式，該模式不應(yīng)只關(guān)注患者活動(dòng)水平、肌力、潮氣量和疼痛等指標(biāo)，也可定級(jí)管理。(3)構(gòu)建客觀統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)：未來的研究應(yīng)描述清楚評(píng)估流程及評(píng)價(jià)的時(shí)機(jī)和指標(biāo)以給予后續(xù)研究借鑒的意義。評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)盡量選取客觀且易量化指標(biāo)，從而對(duì)數(shù)據(jù)的可比性產(chǎn)生正面影響，為個(gè)體肺康復(fù)計(jì)劃的制定提供基礎(chǔ)，從而進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)肺移植標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)的構(gòu)建。