陳曉英 任志鵬

(天津醫(yī)院創(chuàng)傷膝關(guān)節(jié)二病區(qū)，天津 300211)

膝關(guān)節(jié)作為人體負重的重要關(guān)節(jié)之一，在日常運動中起重要作用，極易發(fā)生損傷[1]。膝關(guān)節(jié)損傷在運動和娛樂中很常見，這種損傷通常會導(dǎo)致較長的康復(fù)周期(6-12個月)，導(dǎo)致未來膝關(guān)節(jié)功能下降，如活動范圍減小、力量降低以及功能障礙等[2-4]。盡管患者進行了看似成功的康復(fù)或關(guān)節(jié)重建，但仍有部分患者無法恢復(fù)到以前的體力活動水平[5-7]。研究[8]顯示，對疼痛采用消極應(yīng)對策略且生活質(zhì)量較低的膝關(guān)節(jié)損傷患者康復(fù)和手術(shù)治療效果均不佳。研究[9]認為自我效能感對膝關(guān)節(jié)運動損傷后的康復(fù)結(jié)果起到積極作用。筆者通過文獻檢索，系統(tǒng)匯總了近年來國內(nèi)外對膝關(guān)節(jié)損傷患者自我效能感研究的相關(guān)文獻，總結(jié)最新的研究現(xiàn)狀及進展。為膝關(guān)節(jié)損傷患者的護理干預(yù)及隨訪管理提供依據(jù)。

1 概念

自我效能理論是美國著名社會心理學(xué)家Albert Bandura社會認知理論中的重要內(nèi)容[10]，自我效能感(self-efficacy)則是自我效能理論中的核心概念，是指研究對象對自身完成特定任務(wù)或行為的信心[11]。該理論自20世紀70年代被提出以來逐漸受到全球醫(yī)學(xué)界、心理學(xué)界的重視，目前以自我效能理論為基礎(chǔ)的研究遍布在教育、心理、醫(yī)學(xué)等各個領(lǐng)域，并取得了顯著成果[12-15]。目前，關(guān)于自我效能感的研究主要集中在自我效能感評價和以自我效能為基礎(chǔ)的健康干預(yù)2個方面。

2 自我效能感評價工具

2.1康復(fù)自我效能感量表(Self-efficacy for rehabilitation outcome scale,SER) 美國邁阿密大學(xué)醫(yī)學(xué)院Waldrop等[16]研究設(shè)計了康復(fù)自我效能感量表，用于評估髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者進行康復(fù)鍛煉的自信程度。該量表采用Likert 11級評分法，共12項條目，涉及髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的主要功能鍛煉內(nèi)容，量表得分范圍0～120分，分數(shù)越高，表示患者對于特定康復(fù)訓(xùn)練的信心越強[16]。自該量表問世以來，其應(yīng)用效果得到了康復(fù)醫(yī)學(xué)界、護理學(xué)界國內(nèi)外專家的廣泛認可，被翻譯成多種語言版本[17]。2014年，王海燕等[18]將英文版SER漢化成中文版，并在146例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中進行驗證研究，結(jié)果顯示中文版Cronbach′s α系數(shù)為0.92，具有較高的內(nèi)部一致性，可用于我國膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉的自我效能感的評價。

2.2運動自我效能感量表(Self-efficacy for exercise scale，SEE) Resnick等[19]于2000年研究開發(fā)了英文版運動自我效能感量表，評價研究對象面對困難進行長期運動鍛煉的信心。該量表包括9項條目，采用Likert 11級評分法，經(jīng)過多次研究證實該量表在不同人群中具有良好的信效度[20-22]，特別是在老年人群中具有較高的內(nèi)部一致性和有效性(Cronbach′s α系數(shù)0.93)[23]。該量表所具備的理論基礎(chǔ)、臨床可行性和心理特征，使其一度成為評估北美人群運動信心的有價值的工具。2009年中國臺灣慈濟大學(xué)李玲玲等[24]將該量表翻譯漢化成中文版，并在中國臺灣地區(qū)192例老年人群樣本中，進行信效度研究，結(jié)果顯示SEE的內(nèi)部一致性可以被臨床研究接受(Cronbach′s α系數(shù)0.75)，同時發(fā)現(xiàn)研究對象的健康狀況可以作為運動自我效能感的預(yù)測因子，運動自我效能可以作為身體活動能力的預(yù)測因子。目前，中文版運動自我效能感量表已經(jīng)在多項研究中被證實具有良好的臨床推廣價值[25-26]。

2.3修訂版步態(tài)效能感量表(Modified gait efficacy scale，mGES) 為了確定個體行走行為的自我效能感，McAuley等[27]研究開發(fā)了最初版的步態(tài)效能感量表(GES)，專門用來評價個體在安全行走活動中的信心。GES評價步行能力自信心的特異性敏感程度與Bandura理論相一致，即自我效能感值評價高度相似的情況和任務(wù)要求[28]。最初版本的步態(tài)效能感主要多數(shù)條目側(cè)重于與自動扶梯相關(guān)的行走行為，后期研究人員發(fā)現(xiàn)自動扶梯行走不是一項常見的日?；顒?，因此決定用其他更常見的步行活動來擴大評估條件，設(shè)計了修訂版步態(tài)效能感量表(mGES)[29]。修訂版步態(tài)效能感量表涵蓋了一系列困難的步行任務(wù)，同時保持了將自我效能原則評價總體步行能力所需的特異性。研究結(jié)果顯示，修訂版步態(tài)效能感量表具有良好的內(nèi)部一致性(Cronbach′s α系數(shù)0.94)，是一個有效、可靠的評價工具。2018年，mGES被翻譯成德文版，并在140例老年人群中進行測試，結(jié)果顯示德文版mGES內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)高達0.958，具有可靠的應(yīng)用價值[30]。目前，mGES已經(jīng)被漢化成中文版并在骨科術(shù)后1年以上患者中進行信效度驗證，結(jié)果顯示中文版mGES的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)0.928，重測信度Kappa系數(shù)0.680，具有臨床研究價值[31]。

2.4膝關(guān)節(jié)自我效能感量表(Knee self-efficacy scale，K-SES) Thomee等[32]在2006年以評估膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者自我效能感為目的設(shè)計了膝關(guān)節(jié)自我效能感量表(K-SES)，原量表共有22項條目，具有良好的信效度(組內(nèi)相關(guān)系數(shù)0.75)。后期研究人員對該量表進行簡化，簡化后的K-SES包括18條項目，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.92，可有效評價膝關(guān)節(jié)損傷患者的自我效能感[33]，被廣泛用于臨床實踐研究[34]。同時，加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)研究人員最新證實，K-SES可以準確評價膝關(guān)節(jié)發(fā)生運動損傷5年以上患者的特異性自我效能感水平，因此該量表是一個有效的長期隨訪評價工具[35]。

3 自我效能感評價工具的臨床應(yīng)用

3.1自我效能感評估 Thomee等[36]最早意識到自我效能感在膝關(guān)節(jié)損傷患者中進行康復(fù)自我管理的意義，通過大量實踐證實高水平自我效能感的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者往往能在后期獲得更好的康復(fù)效果。斯德哥爾摩運動醫(yī)學(xué)研究中心研究人員最新的臨床研究[37]證實，擁有高水平自我效能感的患者在前交叉韌帶重建術(shù)后12個月可以獲得更好的腿部力量和對稱性跳躍能力。

3.2自我效能干預(yù)措施 Bandura社會認知理論中，曾明確提出自我效能感干預(yù)的4個主要途徑：(1)直接經(jīng)驗：通過研究對象的直接體會，提高特定的自我效能感。(2)生理心理反應(yīng)：刺激患者的生理心理反應(yīng)，改善研究對象的機體狀態(tài)。(3)口頭勸說：通過言語說服指導(dǎo)，采取激勵措施，激發(fā)研究對象潛能，提高自我效能感水平。(4)間接經(jīng)驗：即替代性經(jīng)驗，請治療康復(fù)效果良好的患者與研究對象進行交流，為研究對象樹立榜樣，重建信心和自我效能感[10-11]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，大量研究人員發(fā)現(xiàn)自我管理和延續(xù)護理是提高自我效能感的重要途徑[38-39]。

3.2.1自我管理 以自我效能理論為基礎(chǔ)設(shè)計的自我管理方案已經(jīng)被多項研究證實是提高患者治療康復(fù)效果的有效手段之一[40-42]，該措施被廣泛應(yīng)用于臨床疾病健康管理實踐，特別是慢性疾病自我管理，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、高血壓等。同時，隨著研究的深入，自我管理內(nèi)容越來越細化，針對性更強，如康復(fù)自我管理、疼痛自我管理、運動自我管理等[43-45]。但是，大量研究結(jié)果證實，自我管理對特定自我效能感的干預(yù)效果受社會環(huán)境、研究對象文化水平等多種因素影響，短期研究結(jié)果顯示自我管理可以有效提高研究對象的自我效能感，但長期結(jié)果顯示自我管理干預(yù)效果不顯著[46-47]。

3.2.2遠程護理 隨著科技的發(fā)展，全球進入互聯(lián)網(wǎng)時代，改變了人類原有的生活節(jié)奏和生活方式。在此背景下，遠程互聯(lián)網(wǎng)健康教育在衛(wèi)生保健體系中應(yīng)運而生，研究證實以文獻支持系統(tǒng)為依據(jù)的互聯(lián)網(wǎng)教育可以作為慢性病患者自我管理教育，提高社會支持體系的重要途徑，其干預(yù)效果明顯優(yōu)于團體教育和傳統(tǒng)疾病自我管理[48]。然而，研究人員發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)遠程護理干預(yù)存在一定的局限性：(1)干預(yù)效果受患者文化程度的影響。(2)研究無法監(jiān)督患者的行為。(3)患者的學(xué)習(xí)能力影響護理結(jié)果[49]。

4 小結(jié)

自我效能感對慢性疾病患者(如高血壓、糖尿病)的癥狀管理、 機體功能及生活質(zhì)量等方面的積極作用已得到國內(nèi)外專家學(xué)者的廣泛認可， 但是自我效能感在創(chuàng)傷骨科急性損傷(如膝關(guān)節(jié)損傷)領(lǐng)域的實踐，還尚未得到眾多學(xué)者的重視。目前，我國針對膝關(guān)節(jié)損傷患者自我效能的臨床研究基本處于空白階段，僅少量研究[50-51]涉及到康復(fù)自我效能感、運動自我效能感。具有針對性且適合中國人群的自我效能感測評工具也有待研究。

此外，自我效能干預(yù)方案的內(nèi)容需要充分考慮膝關(guān)節(jié)損傷患者的人口學(xué)特點、文化背景、環(huán)境、干預(yù)時間等因素，采取有效的干預(yù)措施并合理實施，才能達到提高治療效果、促進患者康復(fù)的目的。