陳子龍 陳健 王繼升 代恒恒 趙琦 馮雋龍 李海松

絡(luò)病學(xué)說萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成形于《傷寒雜病論》，成熟于《臨證指南醫(yī)案》，現(xiàn)代臨床、基礎(chǔ)研究學(xué)者將絡(luò)病學(xué)說逐漸應(yīng)用于臨床，為臨床探索疑難雜病提供了新思路，并通過先進(jìn)的科研技術(shù)，使絡(luò)病學(xué)說與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌。而目前關(guān)于男性泌尿生殖系統(tǒng)的疾病與絡(luò)病學(xué)說的相關(guān)探討卻鮮少可見。其實(shí)究其本質(zhì)，男科的一些常見病的病因病機(jī)也與絡(luò)病理論具有極高的相似性及關(guān)聯(lián)性，譬如陽痿、前列腺炎、前列腺增生癥等疾病的發(fā)生其本質(zhì)就是一種絡(luò)病，臨床醫(yī)生在男科疾病治療上往往會使用相應(yīng)的行氣活血，化瘀通絡(luò)的藥物，療效顯著，故本文就行氣活血的治法對于男科常見疾病的治療意義進(jìn)行相關(guān)探討，以期更好地服務(wù)于臨床。

1 “氣滯血瘀”為絡(luò)病的基本病機(jī)

絡(luò)病學(xué)說是從病因病機(jī)及臨床辨證論治方面所論述的范疇。絡(luò)病的承載體為絡(luò)脈，其包括兩層涵義，狹義之絡(luò)指的是“經(jīng)絡(luò)”之絡(luò)和“血絡(luò)”之絡(luò)，前者運(yùn)行經(jīng)氣，后者又稱為脈絡(luò)，主血?dú)獾倪\(yùn)行輸布，兩者交貫融合，分工合作，共同發(fā)揮“血隨氣動，氣動血行”的作用。

王永炎等[1-2]總結(jié)絡(luò)脈及絡(luò)病的生理病理特點(diǎn)為：全身氣血津液集中于絡(luò)脈系統(tǒng)，在經(jīng)絡(luò)脈系統(tǒng)進(jìn)行臟腑組織間的溝通交換，達(dá)到外輸入內(nèi)，內(nèi)可達(dá)外的作用，總結(jié)生理功能主要是融匯貫通營衛(wèi)之氣、周身環(huán)流及滲灌經(jīng)氣血?dú)狻⒔j(luò)脈內(nèi)津血互化相生；絡(luò)病的病理機(jī)制總結(jié)為內(nèi)生之邪與外侵之邪或單獨(dú)致病，或共同致病，客于絡(luò)脈，阻滯絡(luò)脈氣機(jī)，影響血行通道，氣血瘀滯，抑或津痰凝聚，絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)，脈道失養(yǎng)致絡(luò)脈所行臟腑精微不充等病理變化。所謂絡(luò)病就是絡(luò)脈發(fā)生氣血痹阻瘀滯進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理變化的一類病證[3]。故氣滯血瘀可被看作是絡(luò)病的基本病機(jī)，葉天士認(rèn)為絡(luò)病“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，提出“久病入絡(luò)”這一概念，所以人體絡(luò)脈氣滯在先，日久導(dǎo)致血瘀，終成絡(luò)病。葉天士形成了一系列絡(luò)病的理論體系，對后世臨床醫(yī)家運(yùn)用絡(luò)病學(xué)說的理論進(jìn)行臨床診療意義重大。

絡(luò)脈如同周身毛細(xì)血管，生理結(jié)構(gòu)細(xì)小，網(wǎng)狀分布于周身各處，故絡(luò)脈中的氣血易形成瘀滯。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理學(xué)來看，絡(luò)脈的氣滯血瘀的病理變化主要由血管生物活性受損引起，包括內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血管活性物質(zhì)調(diào)控異常以及血管平滑肌細(xì)胞凋亡損傷等[4]。究其本質(zhì)其實(shí)就是臨床所說的血流動力學(xué)的微循環(huán)障礙。故絡(luò)脈生理特性“以通為用”，臨床治療絡(luò)病時(shí)，在結(jié)合具體辨證基礎(chǔ)上，應(yīng)配合以行氣活血通絡(luò)為關(guān)鍵治法治則。

2 男科疾病應(yīng)分階段，辨證論治

2.1 “氣滯”與“血瘀”互為因果

絡(luò)脈在人體內(nèi)是廣泛分布于各臟腑組織中，以經(jīng)脈為紀(jì)，支橫別出，進(jìn)而形成一個聯(lián)絡(luò)全身的絡(luò)脈分布網(wǎng)，進(jìn)行著溝通臟腑內(nèi)外的氣血陰陽及交換體內(nèi)外信息的重要作用，具有維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，并協(xié)調(diào)機(jī)體適應(yīng)外環(huán)境變化的重大意義。氣與血兩者關(guān)系密不可分，所謂“人之所生者，氣與血”。氣血相互依附，共同維持人體正常生理功能，在病理狀態(tài)時(shí)氣與血既可單一致病，又可合而致病。正氣虧虛及氣機(jī)郁滯無法推動絡(luò)中精血，日久終形成血瘀阻于絡(luò)脈，瘀血既成后，反過來阻滯氣機(jī)運(yùn)行通道，則氣滯更甚。然在疾病不同階段，“氣滯”與“血瘀”對于疾病的影響各有側(cè)重，正如付玉等[5]在論治慢性萎縮性胃炎時(shí)一樣應(yīng)該對疾病進(jìn)行分階段治療，針對疾病不同發(fā)展階段的不同病機(jī)有所側(cè)重。男科疾病亦是如此，患病初期邪入絡(luò)脈，壅塞氣機(jī)，阻滯絡(luò)道，或者正氣虧虛，導(dǎo)致絡(luò)脈氣機(jī)升降出入變化失常，絡(luò)氣郁滯，絡(luò)脈受阻。《內(nèi)經(jīng)》云: “邪之所湊，其氣必虛?！敝衅谡粍傩?，則絡(luò)脈空虛，故患病初中期主要以氣虛、氣滯為主，后期因病邪累及絡(luò)脈日久，血瘀痰凝，痰瘀互結(jié)，成為“瘀毒”或“濁毒”，瘀滯絡(luò)中，壅塞絡(luò)道，絡(luò)脈損傷，疾病后期血瘀為主抑或氣滯血瘀同見，所以在疾病的各個階段，應(yīng)該分清“氣滯”及“血瘀”的主次，分階段論治。

2.2 男科“氣滯血瘀”應(yīng)多從肝、脾、腎辨證

男科疾病多與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)、陽痿及良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)等本質(zhì)其實(shí)均為絡(luò)病，肝、脾及腎臟功能失調(diào)均可致病，腎為先天之本，脾為后天之本，若脾腎陽虛，則全身陽氣不足，陽氣主溫煦、推動及固攝之功，陽氣虛，無力推動血行，致瘀血內(nèi)停，抑或腎陰不足，陰虛陽亢，虛火內(nèi)生，營陰乏源兼虛火煎灼，血液粘稠，運(yùn)行不暢，亦可致血瘀，瘀濁毒邪首先阻于局部絡(luò)脈；長期不良的情緒所致肝郁氣滯，如前所述，也必將產(chǎn)生不同程度血瘀。人體不同的病機(jī)并非單獨(dú)存在，肝郁、濕熱、血瘀等病理因素往往合而為病，互相影響，然血瘀多為最終的病理趨勢，絡(luò)脈細(xì)小的結(jié)構(gòu)決定絡(luò)脈為病，易滯易塞，常在疾病初始階段即受內(nèi)外邪侵襲。有學(xué)者認(rèn)為絡(luò)脈一定程度上是基于體內(nèi)的一些微小血管淋巴管為基礎(chǔ)，進(jìn)而發(fā)揮其生理作用[6]。男性泌尿生殖系統(tǒng)血管多為較細(xì)小的毛細(xì)血管，血流不暢，故男科疾病多伴不同程度氣滯血瘀。

綜上，基于絡(luò)病學(xué)說，男科疾病診療時(shí)應(yīng)分階段辨證論治，配伍行氣活血藥物，可使氣機(jī)通暢，瘀血得除，絡(luò)脈暢通，細(xì)小絡(luò)脈暢通無阻，則男科泌尿生殖系統(tǒng)局部經(jīng)脈自通，濕熱瘀毒等外邪排出有道，氣血精微物質(zhì)濡養(yǎng)局部臟器通暢無阻，疾病得痊，自然向愈。

3 絡(luò)病理論指導(dǎo)下男科行氣活血法治療思路

3.1 活血為主，兼以行氣治陽痿

李海松教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出，在當(dāng)今社會，陽痿的病理特點(diǎn)往往是肝郁，而血瘀則是貫穿陽痿病程的核心病機(jī)，日久終致腎虛[7]。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說層面上分析，肝經(jīng)在會陰部環(huán)繞，陰莖為肝之經(jīng)絡(luò)所屬，局部絡(luò)脈氣血失充或瘀阻可致陽痿，多年臨床觀察得出陽痿的血瘀阻絡(luò)的核心病機(jī)，李海松教授提出針對陽痿應(yīng)從瘀從絡(luò)論治，并結(jié)合陽痿與腦中風(fēng)的特性，首次提出“陰莖中風(fēng)”理論，論述了兩者在病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)以及現(xiàn)代研究等多個方面具有極大相似性，認(rèn)為陽痿即是風(fēng)中陰莖絡(luò)脈的表現(xiàn)[8]，從上述論述可以看出，陽痿本質(zhì)即是絡(luò)病。

中醫(yī)所謂“氣為血之帥”，無論是脾臟氣化不利所致氣血運(yùn)行淤阻于前陰，從而導(dǎo)致痿而不舉，抑或是長期不良情緒致肝郁，肝經(jīng)絡(luò)脈氣滯血瘀阻于前陰，最終的病理結(jié)局均是前陰局部絡(luò)脈產(chǎn)生血瘀之邪，氣血運(yùn)行不暢，宗筋不舉，陽痿遂發(fā)。相反，局部絡(luò)脈已形成的瘀血之邪對于局部氣機(jī)的循行又產(chǎn)生阻礙作用，新血難生，宗筋不榮，無力挺舉，病情隨病程遷延而加重，辨證單一，治法簡單往往無法顯效。故臨床針對陽痿的治療應(yīng)重用行氣活血，化瘀通絡(luò)之中藥，其中應(yīng)堅(jiān)持活血為主，行氣兼之的治療思路。

眾多中醫(yī)男科專家的行氣及活血藥的使用經(jīng)驗(yàn)可以給我們提供一些參考。李海松教授[9]治療陽痿時(shí)經(jīng)常使用活血經(jīng)典藥對蜈蚣、水蛭。二者皆為血肉有情之品，均可行活血通絡(luò)之功，然亦各有所長，蜈蚣能攻血結(jié)，水蛭善逐瘀消徵，主瘀血停滯，兩藥相伍，可治瘀血內(nèi)停、癥瘕惡結(jié)等癥，兩者化瘀通絡(luò)之力專，較普通植物類活血化瘀中藥功效甚強(qiáng)，故為治陽痿常用配伍。

3.2 長線作戰(zhàn)治CP

CP屬于具有病程長、病情纏綿等特點(diǎn)，這些符合絡(luò)病“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的特點(diǎn)。前列腺生理特點(diǎn)體現(xiàn)“以通為用”的思想，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為前列腺由腺泡組成，與細(xì)長小管相通，小管之間相互連接形成排泄管道，前列腺液經(jīng)此排出，其解剖結(jié)構(gòu)亦體現(xiàn)“以通為用”。六腑的生理特征亦強(qiáng)調(diào)“以通為用”，兩者在生理功能上類似，從前列腺的局部血液循環(huán)特點(diǎn)來看, 前列腺體的供血動脈多相對粗大, 而從前列腺回流全身的靜脈則相對細(xì)小迂曲纏繞，這一特點(diǎn)易造成前列腺局部的微循環(huán)瘀滯，如此一些炎性物質(zhì)等內(nèi)外毒邪不易排泄及吸收，易致血瘀，故出現(xiàn)疼痛明顯，且CP病程常遷延不愈，不良的生活方式及情緒可誘導(dǎo)反復(fù)發(fā)作，上述表現(xiàn)均與絡(luò)脈淤阻相關(guān)，前者為絡(luò)脈“不通則痛”，后者纏綿難愈則“久病入絡(luò)”，與絡(luò)病理論相通。由此可見，慢性前列腺炎的基本病機(jī)是瘀阻，且病程遷延易反復(fù)，其治療的根本大法為行氣活血，祛瘀通絡(luò)，堅(jiān)持不懈，療程往往較一般疾病延長，以防疾病反復(fù)。

目前已有相關(guān)研究，對于臨床CP患者的證型分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)指出氣滯血瘀證在CP的所有證型中占了絕大部分，比例高達(dá)89.76%[10]。這也證明氣滯血瘀是CP的核心病機(jī)之一?；诖?，李海松教授[11]指出CP的治療應(yīng)“從瘀從絡(luò)論治”，此法臨床常能取得良好的臨床療效。 譚毅等[12]臨證治療CP選用黃芪配莪術(shù)，以上行氣活血中藥配伍常取得良好臨床療效。張春和[13]針對CP運(yùn)用疏肝氣，解肝郁的原則，亦能取得理想的療效。李曰慶教授[14]針對CP的治療常選用王不留行與川牛膝，前者擅入血分，行而不停，活血通絡(luò)，后者逐瘀通絡(luò)兼有利尿通淋功效，配伍使用共走肝脈血分，通利下竅，活血通絡(luò)。另一常用藥對為橘核和青皮，二藥均入肝經(jīng)，行疏肝理氣止痛之功，肝氣疏，血自通。

3.3 BPH本虛標(biāo)實(shí)，以通為要

BPH又稱前列腺肥大，發(fā)病率隨年齡增大而增加，年老者陽氣漸衰，絡(luò)脈中血液循行無力，如同小溪流水，日久必成死水，瘀濁毒邪阻于精室絡(luò)脈，發(fā)為本??；又可因憋尿憋精，水液敗精停聚，影響膀胱氣化功能而發(fā)病。究其根本，BPH的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)的典型代表，正如賈靜等[15]在治療薄型子宮內(nèi)膜時(shí)提出絡(luò)病分虛實(shí)，以通為要，BPH的臨床治療也應(yīng)該分清虛實(shí)，患者年老氣虛，此為發(fā)病之本，久之氣滯及瘀血濁毒內(nèi)生，腺體腫大，阻礙水道，此為標(biāo)實(shí)，故在BPH的治療中應(yīng)予行氣活血之法，兼以扶正補(bǔ)虛，方能使行氣活血法行之有效?，F(xiàn)代解剖學(xué)提示前列腺生理特性為分泌及排出前列腺液，李海松教授[16]認(rèn)為前列腺生理特點(diǎn)以排泄為主，可認(rèn)為是“奇恒之府”之一，兩者生理特點(diǎn)相似均是“亦藏亦泄”，由于前列腺本身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及處于會陰易受壓迫部位，故其易阻易瘀。現(xiàn)代藥理研究提示: 活血化瘀藥具有顯著的擴(kuò)血管，降低血液粘稠度以及改善紅細(xì)胞變形能力等作用，使腺體微循環(huán)得以改善，前列腺上皮細(xì)胞膜通透性增加，同時(shí)隨證配合補(bǔ)益、清熱、利濕之品，促使體內(nèi)瘀濁毒邪得以迅速通泄，纖維疤痕組織軟化、吸收，腺小管通暢[17]，局部絡(luò)脈自通，諸癥得減。

行氣活血法對于男科疾病意義重大，故有相關(guān)研究對于臨床采用行氣活血療法的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)以期發(fā)現(xiàn)常用藥物組成規(guī)律及藥對組合，研究結(jié)果顯示木香、香附、川芎、當(dāng)歸、丹參等藥物臨床使用頻率較高[18]。其中丹參—紅花、當(dāng)歸—川芎為常用活血藥對，延胡索—香附、延胡索—當(dāng)歸為臨床常用行氣活血藥對，這都體現(xiàn)了臨床醫(yī)家們在使用行氣活血治法時(shí)的用藥思路，對于日后臨床針對男科疾病的氣滯血瘀病機(jī)的治療均具有重要指導(dǎo)意義。

4 展望

中醫(yī)在治療男科疾病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，且治療過程中可以采取個體化的綜合治療，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活工作環(huán)境的變化，血瘀、肝郁、濕熱致病日益增加，患者常以復(fù)合證型出現(xiàn)，單一證型的患者很少。在日后的臨床診療工作中，各位臨床工作者應(yīng)當(dāng)積極采用行氣活血的治法，結(jié)合患者自身情況，分階段，巧辨證，各種治法配合相須為用，也許可以對臨床常見的男科疾患產(chǎn)生較好的療效。