李高飛，李 苗，張道龍*

（1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客17歲，男性，高中一年級(jí)學(xué)生?！耙蚩刂撇蛔?duì)自己的外貌不滿意、自卑”來(lái)訪?，F(xiàn)病史：咨客2019年9月初中三年級(jí)時(shí)，從大城市轉(zhuǎn)至農(nóng)村老家學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)環(huán)境變化較大。轉(zhuǎn)校后，同學(xué)間對(duì)彼此的樣貌、身材關(guān)注較多。班級(jí)內(nèi)部分女生常常以別人的“身體缺陷”作為談資，品評(píng)偷笑。咨客感到自卑，很少與他人交往。2020年5月開(kāi)始關(guān)注自己的長(zhǎng)相，不滿意自己的整體形象，認(rèn)為自己身材矮、顴骨高、鼻子塌等，經(jīng)常與同學(xué)比較外貌，反復(fù)詢(xún)問(wèn)別人自己是否好看。咨客控制不住地照鏡子、觸摸顴骨，頻繁要求家長(zhǎng)找形象設(shè)計(jì)師給自己整容。漸起煩躁，注意力不能集中，能勉強(qiáng)隨堂學(xué)習(xí)。2020年9月20日，高中一年級(jí)開(kāi)學(xué)后學(xué)習(xí)壓力劇增。咨客心浮氣躁，上述表現(xiàn)加重，反復(fù)抓撓皮膚、啃指甲，甚至曾有過(guò)輕生的念頭。2020年10月1日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“邊緣型人格障礙”，給予舍曲林治療，最高劑量75 mg/d，治療后情緒明顯好轉(zhuǎn)。

既往史：否認(rèn)其他軀體疾病史。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：胞二行一，有一個(gè)14歲的弟弟，兄弟關(guān)系尚可。在母親孕期及出生時(shí)咨客情況未見(jiàn)明顯異常，自幼由爺爺奶奶撫養(yǎng)，上學(xué)后跟父母一起生活，撫養(yǎng)方式寬松。初中三年級(jí)時(shí)從一線城市轉(zhuǎn)學(xué)至當(dāng)?shù)貙W(xué)習(xí)。咨客性格內(nèi)向、較真、追求完美、交際能力差。家族史：父親小學(xué)受教育程度，性格溫和、認(rèn)真、有上進(jìn)心、責(zé)任感強(qiáng)。母親，文盲，家庭主婦，情緒不穩(wěn)定，容易發(fā)脾氣，愛(ài)打扮、購(gòu)買(mǎi)大量化妝品、衣服放著不穿或不用，與家人關(guān)系一般，曾診斷“產(chǎn)后抑郁癥”，服用帕羅西汀治療。該咨客體格檢查及輔助檢查未見(jiàn)明顯異常。

1.2 訪談實(shí)錄

學(xué)員：老師，這一位17歲男性學(xué)生，體重指數(shù)是19.5，現(xiàn)在開(kāi)始訪談。

Z醫(yī)生：好的。

學(xué)員：（對(duì)咨客）這一次過(guò)來(lái)是想解決什么問(wèn)題？

咨客：心情很煩，很浮躁，注意力不集中。

學(xué)員：嗯。大概是從什么時(shí)候開(kāi)始的？

咨客：9月底。

學(xué)員：發(fā)生了什么事？

咨客：初中三年級(jí)從大城市轉(zhuǎn)回老家上學(xué)，感覺(jué)狀態(tài)不是很好，心情一直處于低落狀態(tài)。

學(xué)員：對(duì)新學(xué)校環(huán)境不能適應(yīng)嗎？

咨客：也不是。

學(xué)員：你自己感覺(jué)是有什么原因嗎？

咨客：可能是因?yàn)閷?duì)自己的外貌不太滿意。

學(xué)員：哦，比較自卑，是一直都不太滿意自己的外貌嗎？

咨客：初中三年級(jí)的時(shí)候開(kāi)始的，最近越來(lái)越嚴(yán)重。

學(xué)員：已經(jīng)有一年的時(shí)間了，最近加重你認(rèn)為與什么有關(guān)？

咨客：可能是突然換環(huán)境吧，以前感覺(jué)還能接受，最近感覺(jué)受不了了，有點(diǎn)不適應(yīng)，晚上經(jīng)常失眠，早上起不來(lái)，胃口也不是特別好。

學(xué)員：每天睡眠時(shí)間大概有多久？

咨客：大概也就8個(gè)小時(shí)吧，入睡比較困難，中途還可以，醒來(lái)不解乏。

學(xué)員：發(fā)生過(guò)傷害自己的行為嗎？

咨客：曾經(jīng)想過(guò)吃藥，覺(jué)得自己樣貌丑陋，想要一了百了。

學(xué)員：真的服藥了嗎？還是只是有這樣的計(jì)劃？

咨客：只是想了一下。

學(xué)員：有具體實(shí)施過(guò)么？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：好的，剛才我們提到了兩件讓你感到困擾的事情，第一件事是從大城市回到老家，老家是比大城市還小，是吧？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：在這期間有沒(méi)有談戀愛(ài)？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：為什么對(duì)自己的長(zhǎng)相突然更加關(guān)注了？

咨客：相比之下，老家人特別關(guān)注長(zhǎng)相，周?chē)瑢W(xué)經(jīng)常談?wù)搫e人的樣貌，誰(shuí)好看、誰(shuí)丑，還互相嘲諷。

Z醫(yī)生：因?yàn)槔霞冶容^落后，所以談長(zhǎng)相的多，大城市討論學(xué)習(xí)的多，是這樣嗎？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：他們?cè)谡務(wù)撨@些內(nèi)容的時(shí)候，你的感受是什么？

咨客：很反感，但是又阻止不了，就會(huì)異常煩躁，總覺(jué)得他們?cè)谡f(shuō)自己，讓我對(duì)自己的外貌很沒(méi)有信心。

Z醫(yī)生：能具體說(shuō)說(shuō)是什么困擾你嗎？比如鼻子、嘴唇、身高等，對(duì)自己具體有什么地方感到不滿意？

咨客：主要是整體都不滿意，身高也不滿意。

Z醫(yī)生：你身高多少？

咨客：1米73。

Z醫(yī)生：那比我高。

咨客：對(duì)樣貌也不滿意。我每天都會(huì)照鏡子，總覺(jué)得我的顴骨太高了，鼻子又塌。每天總是忍不住地想去摸，甚至想自己捏捏把顴骨按下去，把鼻梁捏起來(lái)，省得去整容了。

Z醫(yī)生：我的觀察并不覺(jué)得你存在這些問(wèn)題。

咨客：我同學(xué)也不覺(jué)得這是問(wèn)題，我之前總問(wèn)他們我是不是顴骨太高了，他們都說(shuō)還好。但我覺(jué)得他們是在敷衍我。

Z醫(yī)生：你除了對(duì)這些地方不滿意，有沒(méi)有愛(ài)拔頭發(fā)、摳手指甲？

咨客：有！平常有咬指甲、拔頭發(fā)的習(xí)慣，尤其在思考問(wèn)題的時(shí)候。

Z醫(yī)生：這樣的行為對(duì)來(lái)你說(shuō)有什么影響或意義呢？咨客：能幫我改善一下外表，我忍受不了白頭發(fā)，看到就想拔掉。咬指甲也能幫我緩和一下緊張的情緒，從小就有這種情況。

Z醫(yī)生：有家里家具擺得不好或者打掃得不夠整潔，或者愛(ài)講究這些嗎？

咨客：不愛(ài)講究。

Z醫(yī)生：穿衣打扮有特殊要求嗎？有沒(méi)有花很多時(shí)間著裝打扮、經(jīng)常洗衣服？

咨客：沒(méi)有花很多時(shí)間打扮，干凈就行了，如果臟的話會(huì)洗。

Z醫(yī)生：與周?chē)瑢W(xué)相比，你算是勤快的嗎？

咨客：一般吧。這個(gè)我覺(jué)得并不是很特殊，也沒(méi)有造成困擾。

Z醫(yī)生：家里誰(shuí)有類(lèi)似的問(wèn)題？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：爸爸媽媽愛(ài)講究打扮嗎？

咨客：母親比較講究。

Z醫(yī)生：講究到什么程度？天天照鏡子花很多時(shí)間？還是整容了？

咨客：她比我厲害。買(mǎi)大量的化妝品、買(mǎi)衣服，割雙眼皮。也總問(wèn)我她是否長(zhǎng)得好看，穿搭衣服是否合適。

Z醫(yī)生：媽媽是做什么工作的？

咨客：家庭主婦，沒(méi)有工作。

Z醫(yī)生：哦，家庭主婦。爸爸做什么的？

咨客：建筑行業(yè)。

Z醫(yī)生：爸爸在建筑行業(yè)，媽媽做家庭主婦，你是獨(dú)生子嗎？

咨客：我還有一個(gè)弟弟。

Z醫(yī)生：你和父母的關(guān)系如何？

咨客：我們的關(guān)系還可以吧。爸爸常年在外，與他交流很少。媽媽主要照顧我和弟弟的生活，對(duì)我的事情很少過(guò)問(wèn)。

Z醫(yī)生：媽媽對(duì)你的關(guān)注很少？

咨客：初中的時(shí)候，有一天我肚子疼，跟媽媽說(shuō)了。但她當(dāng)時(shí)要去買(mǎi)衣服，我就一個(gè)人忍著。等她回來(lái)的時(shí)候，肚子已經(jīng)不疼了，當(dāng)時(shí)就覺(jué)得我可能不是親生的。

Z醫(yī)生：有一種被忽視的感覺(jué)。弟弟多大了？

咨客：他14歲，我們相差三歲，差距不是很大，還能玩到一起。

Z醫(yī)生：他有沒(méi)有愛(ài)著裝、愛(ài)打扮、愛(ài)講究？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：父母對(duì)弟弟和對(duì)你是一樣的態(tài)度嗎？

咨客：是的，對(duì)我們都一樣。

Z醫(yī)生：你長(zhǎng)得像媽媽嗎？

咨客：部分像媽媽。

Z醫(yī)生：哦，那弟弟的性格像爸爸嗎？

咨客：也不是很像。

Z醫(yī)生：你曾經(jīng)診斷什么??？

咨客：邊緣型人格障礙。

Z醫(yī)生：用什么藥嗎？服用多大劑量？

咨客：鹽酸舍曲林75毫克，感覺(jué)有一點(diǎn)效果，能少想一些整容的事情。心情倒是好了不少，但還是會(huì)忍不住照鏡子、捏臉。

Z醫(yī)生：你吃過(guò)更高劑量的鹽酸舍曲林嗎？

咨客：沒(méi)有。醫(yī)生說(shuō)看我有一點(diǎn)興奮，但是我自己不覺(jué)得。

Z醫(yī)生：好的，你今天最想讓我們幫你解決什么問(wèn)題？

咨客：主要還是焦慮這方面。

Z醫(yī)生：小時(shí)候很愛(ài)焦慮嗎？比如膽小、怕黑、怕高、恐高？

咨客：是的，尤其是恐高。

Z醫(yī)生：恐高到什么程度？

咨客：日常生活都沒(méi)什么問(wèn)題，但游樂(lè)場(chǎng)的一些高空游戲項(xiàng)目不敢玩。

Z醫(yī)生：怕抽血、怕動(dòng)物嗎？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：你朋友多嗎？

咨客：不多。

Z醫(yī)生：什么原因交朋友少？

咨客：性格內(nèi)向。

Z醫(yī)生：你屬于內(nèi)向性格，想交朋友，但不知道怎么交，是這樣的嗎？

咨客：對(duì)。處理不好這關(guān)系，就只好躲開(kāi)，省事。

Z醫(yī)生：好的，爸爸有什么補(bǔ)充嗎？

咨客父親：孩子?jì)寢層幸钟舭Y，和從小生長(zhǎng)的家庭環(huán)境有關(guān)系。

Z醫(yī)生：嗯。

咨客父親：孩子很焦慮，主要是不滿意自己的外貌，從初中三年級(jí)開(kāi)始就想整容，總跟我們說(shuō)他認(rèn)為顴骨太高，想磨顴骨。其次是認(rèn)為鼻子矮，希望能墊高鼻梁。到目前為止，在家經(jīng)常照鏡子，反復(fù)摸顴骨、摸鼻子，都成為了一種習(xí)慣。

Z醫(yī)生：孩子到今天沒(méi)有整過(guò)容，但媽媽割過(guò)雙眼皮，是吧？

咨客父親：對(duì)。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在想知道孩子的診斷和治療方案是嗎？咨客父親：對(duì)，希望孩子恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)生活。

Z醫(yī)生：好的。首先，他的診斷是軀體變形障礙，與常規(guī)認(rèn)識(shí)的強(qiáng)迫癥有所區(qū)別。孩子不是典型具有喜愛(ài)清潔行為的強(qiáng)迫癥，主要表現(xiàn)為對(duì)外貌過(guò)度關(guān)注的先占觀念，在這一核心癥狀的基礎(chǔ)上，發(fā)展出反復(fù)摸顴骨、摸鼻子、照鏡子等行為。其次，他的抑郁情緒是繼發(fā)癥狀，不是目前主要的臨床相。在原發(fā)的核心癥狀緩解后，繼發(fā)癥狀也會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。但目前仍需積極治療，避免情緒癥狀進(jìn)一步惡化。孩子既往存在自傷觀念，需要加強(qiáng)看護(hù)，進(jìn)一步評(píng)估孩子自傷自殺的風(fēng)險(xiǎn)。第三，孩子從小恐高、膽小都是一種焦慮的表現(xiàn)。在家庭環(huán)境中，孩子獲得的關(guān)注不足，更容易引起孩子向焦慮素質(zhì)的方向發(fā)展。性格趨于內(nèi)向，不善于交際，在人際互動(dòng)過(guò)程中傾向于采取回避的方式，以避免焦慮情緒的出現(xiàn)，考慮具有一定的回避型人格特質(zhì)。以上所有問(wèn)題都和焦慮有關(guān)。因此，在治療方面，推薦采取生物-心理-社會(huì)的綜合治療模式，治療目標(biāo)是改善情緒和認(rèn)知功能，促進(jìn)孩子的自我完善。在生物治療方面，既往舍曲林治療有效，繼續(xù)沿用。孩子具有較高的焦慮素質(zhì)，且睡眠欠佳，考慮聯(lián)用思瑞康。服藥期間，需關(guān)注藥物不良反應(yīng)和療效的變化情況。心理治療方面，建議采用正念減壓治療，幫助孩子認(rèn)識(shí)壓力及情緒對(duì)自身的影響，學(xué)會(huì)放松的基本技巧。通過(guò)認(rèn)知行為治療，改善不良認(rèn)知，幫助孩子樹(shù)立正確的價(jià)值觀。在日常生活中，可結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法和音樂(lè)療法幫助孩子緩解情緒。在社會(huì)方面，首先要調(diào)整家庭內(nèi)部的整體觀念，增進(jìn)彼此之間的交流，充分學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)這一類(lèi)疾病。在此基礎(chǔ)上，積極關(guān)注孩子的優(yōu)點(diǎn)、挖掘潛力，增強(qiáng)自信心。積極與老師和孩子溝通，制定合理的短期學(xué)習(xí)計(jì)劃，明確階段性目標(biāo)。避免康復(fù)階段由于學(xué)習(xí)壓力引起持續(xù)的焦慮情緒。同時(shí)，尋求老師的幫助，鼓勵(lì)孩子積極參與團(tuán)體活動(dòng)，提高社交能力和適應(yīng)水平。

咨客父親：好的，謝謝醫(yī)生

Z醫(yī)生：也謝謝你來(lái)參加訪談。

2 點(diǎn) 評(píng)

2.1 診斷與鑒別診斷

咨客主要診斷為軀體變形障礙。咨客的身高及外貌均不存在可觀察到的異常缺陷或瑕疵，但卻自認(rèn)為身材矮小、顴骨高、鼻梁塌陷，是咨客存在的先占觀念，并因此反復(fù)照鏡子、搔抓皮膚、拔頭發(fā)、啃指甲，與朋友反復(fù)對(duì)比外貌，以尋求肯定。這些使得咨客無(wú)法主動(dòng)學(xué)習(xí)，注意力不集中，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，因?qū)ν饷驳年P(guān)注影響了咨客的社會(huì)交往。咨客無(wú)怕胖的超價(jià)觀念，無(wú)過(guò)度運(yùn)動(dòng)、節(jié)食等行為，體重指數(shù)在正常范圍，不符合進(jìn)食障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。咨客搔抓皮膚、拔頭發(fā)，主要是為了改變自己的外貌，因此排除抓痕障礙和拔毛障礙。咨客情緒急躁、心情差，注意力不集中，夜眠差，存在輕生觀念等內(nèi)容，是軀體變形先占觀念所繼發(fā)出現(xiàn)的情感癥狀，暫不滿足情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。咨客在環(huán)境變化后，漸起異常。癥狀核心主要以軀體變形的先占觀念為基礎(chǔ)，伴發(fā)出現(xiàn)重復(fù)性行為和情緒狀態(tài)的改變，社會(huì)交往受阻，回避社交，與邊緣型人格障礙具有本質(zhì)區(qū)別。故綜合考慮診斷為軀體變形障礙［1-3］。

值得注意的是，咨客自幼膽小、怕黑、恐高、咬指甲，遺傳了母親的高焦慮素質(zhì)。經(jīng)常變動(dòng)的養(yǎng)育人和養(yǎng)育環(huán)境，加重了咨客的焦慮。初中曾出現(xiàn)的軀體異常未得到有效的關(guān)注和處置，促使咨客的焦慮水平進(jìn)一步上升，形成軀體化癥狀的潛在基礎(chǔ)。初三時(shí)，轉(zhuǎn)學(xué)回老家后環(huán)境突然變化，出現(xiàn)明顯的適應(yīng)不良。受到周?chē)瑢W(xué)對(duì)外貌的關(guān)注和品頭論足的影響，周?chē)巳旱膬?yōu)勢(shì)觀念強(qiáng)化咨客形成了對(duì)外貌關(guān)注的先占觀念，并對(duì)自己外貌提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)及要求。在學(xué)習(xí)強(qiáng)度不斷增加的過(guò)程中，咨客處理日常生活矛盾的能力失衡，自我功能被削弱，體驗(yàn)到自卑感和無(wú)力感，繼而出現(xiàn)抑郁情緒和社交回避行為。綜上所述，咨客的所有表現(xiàn)以焦慮為底色，以軀體變形為外顯化表現(xiàn)，需積極監(jiān)測(cè)咨客焦慮水平的變化，在調(diào)整焦慮水平的基礎(chǔ)上，糾正咨客適應(yīng)不良的思維觀念［4］。

2.2 臨床治療學(xué)

對(duì)該咨客主要采用生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)模式。生物層面：為進(jìn)一步調(diào)控咨客的焦慮水平，改善抑郁情緒，繼續(xù)給予舍曲林75 mg/d［5-7］。聯(lián)合喹硫平25 mg/d，輔助降低焦慮水平并改善睡眠質(zhì)量［8-10］。服藥一個(gè)月后，咨客情緒癥狀逐漸穩(wěn)定，維持目前治療方案，足療程治療。鼓勵(lì)咨客每天進(jìn)行半小時(shí)以上中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)［11］。在學(xué)習(xí)之余，安排一定的娛樂(lè)時(shí)間，聆聽(tīng)音樂(lè)舒緩緊張情緒［12］。心理層面：對(duì)咨客進(jìn)行疾病的宣教，講解概念化內(nèi)容，詮釋疾病性質(zhì)，提高咨客對(duì)疾病的成因、表現(xiàn)、治療及預(yù)后的了解。在此基礎(chǔ)上，推薦正念減壓治療，訓(xùn)練咨客如何放松，擴(kuò)大咨客的注意范圍，轉(zhuǎn)移注意力。采用認(rèn)知行為治療幫助咨客識(shí)別異常的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，調(diào)整認(rèn)知誤區(qū)，平緩咨客對(duì)外貌關(guān)注的先占觀念?？偨Y(jié)個(gè)體與環(huán)境之間的相互關(guān)系，探索自身的特長(zhǎng)，充分發(fā)展自身優(yōu)勢(shì)，建立咨客的自信體系［13-14］。社會(huì)層面：向家屬講解咨客的健康狀態(tài)及成因，鼓勵(lì)家屬對(duì)咨客的需求進(jìn)行正向積極的關(guān)注，發(fā)掘咨客的優(yōu)點(diǎn)，給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)與肯定。加強(qiáng)與學(xué)校老師的溝通，適當(dāng)調(diào)整學(xué)習(xí)計(jì)劃，暫時(shí)減少課業(yè)負(fù)擔(dān)。為咨客建立階段性的成長(zhǎng)方案，給予咨客展示自身特長(zhǎng)的空間和平臺(tái)。

3 問(wèn) 答

Q1：治療方案中，咨客既往使用舍曲林75 mg，睡眠仍欠佳，為什么加用喹硫平25 mg而不是米氮平？

A1：該咨客主要的核心癥狀是認(rèn)知過(guò)程的異常，導(dǎo)致情緒和行為的變化。舍曲林可通過(guò)影響5-羥色胺（5-HT）再攝取通道，增加突觸間5-HT濃度、改善焦慮抑郁情緒，此外，還可以激動(dòng)σ-1受體，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)釋放谷氨酸（Glu），改善咨客的認(rèn)知癥狀［15］。因此，舍曲林在治療強(qiáng)迫障礙和伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作效果較好，在精神分裂癥的聯(lián)合治療中，也能發(fā)揮一定的改善認(rèn)知的作用［16-17］。在本案例中，咨客在服用舍曲林治療期間，其情緒癥狀和認(rèn)知功能均有所改善。但由于情緒癥狀改善大于認(rèn)知癥狀的改善程度，為防止藥源性轉(zhuǎn)躁的問(wèn)題，聯(lián)合其他改善認(rèn)知的藥物是首選的治療方案。由于咨客年齡較小、不存在幻覺(jué)妄想等精神病性癥狀，故考慮選擇喹硫平治療。喹硫平的鎮(zhèn)靜作用可以進(jìn)一步穩(wěn)定情緒，改善睡眠狀況。目前，喹硫平在睡眠障礙的治療中已有廣泛的研究基礎(chǔ)［18］。但由于咨客年齡較小，在治療中仍要堅(jiān)持小劑量使用，并嚴(yán)密觀察可能發(fā)生的不良反應(yīng)。米氮平雖然同樣具有一定的鎮(zhèn)靜作用，在改善焦慮情緒的同時(shí)提高睡眠質(zhì)量。但米氮平作為NaSSA類(lèi)抗抑郁劑與舍曲林聯(lián)用，會(huì)使咨客轉(zhuǎn)躁的風(fēng)險(xiǎn)增加［19］。因此，未選用米氮平治療。

Q2：針對(duì)這個(gè)案例診斷，軀體變形障礙和進(jìn)食障礙、其他未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙、適應(yīng)障礙如何區(qū)別？

A2：本案例咨客在診斷和鑒別診斷中，需要參考以下幾種情況。①軀體變形障礙，這一診斷的核心觀念是具有一個(gè)或多個(gè)感知到的或他人看起來(lái)微小的或觀察不到的外貌方面的缺陷或瑕疵的先占觀念，這一觀念繼而引發(fā)相關(guān)的重復(fù)行為，如照鏡子、過(guò)度修飾、皮膚搔抓等。該咨客具有診斷中所有必要條件，即同時(shí)存在相關(guān)的思維和行為癥狀，且癥狀典型，故考慮該診斷。②進(jìn)食障礙與軀體變形障礙具有一定的相似性，均表現(xiàn)為對(duì)體態(tài)外貌的過(guò)度關(guān)注，但進(jìn)食障礙主要是以對(duì)肥胖體態(tài)的恐懼觀念為主導(dǎo)，從而表現(xiàn)出對(duì)進(jìn)食的限制以及對(duì)低體重的極致追求。本案例咨客并不存在相關(guān)的思維觀念和行為表現(xiàn)，故不考慮該診斷。③在其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙中，包含三個(gè)亞組與本案例相關(guān)，即伴實(shí)際缺陷的軀體變形樣障礙、無(wú)重復(fù)行為的軀體變形樣障礙和聚焦于軀體的重復(fù)性行為障礙，上述診斷均具有一定的軀體變形障礙的特征，但又存在部分典型癥狀的缺失，故區(qū)別于軀體變形障礙。本案例咨客既存在思維癥狀，又具有行為癥狀，故不屬于這一類(lèi)別。④適應(yīng)障礙，本案例咨客在學(xué)習(xí)環(huán)境轉(zhuǎn)換后，存在明顯的適應(yīng)不良。在轉(zhuǎn)學(xué)后的三個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)情緒癥狀，具有適應(yīng)障礙的部分特征。但該咨客由于適應(yīng)不良，導(dǎo)致焦慮情緒增加，不僅以情緒癥狀為外顯，更通過(guò)心理機(jī)制變形成為特殊的認(rèn)知癥狀呈現(xiàn)出來(lái)。這種癥狀的分化呈現(xiàn)，不能簡(jiǎn)單地用適應(yīng)障礙進(jìn)行解釋?zhuān)蕰翰豢紤]該診斷［1-3］。