劉修余,舒霞,王小波,陳琦,王顯飛
(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,四川 南充)
食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤,是全球第7 大惡性腫瘤,全球發(fā)病率3.2%,死亡率居第6 位,且一半以上的死亡病例發(fā)生在中國[1],因此早診斷、早治療對我國改變食管癌現(xiàn)狀至關(guān)重要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷進步,我國食管早癌及癌前病變的檢出率提高[2],食管微創(chuàng)治療也成為了食管早癌及癌前病變的標準治療方法,包括射頻消融、內(nèi)鏡黏膜下切除和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD),但最佳治療方法仍存在爭議[3]。本研究旨在分析ESD 的手術(shù)療效、并發(fā)癥、隨訪情況,探討其有效性及安全性。
選取2017 年1 月至2019 年12 月于本院經(jīng)普通胃鏡、碘染及病理活檢提示食管早癌或癌前病變并行ESD 的128 例患者,其中男性82 例,女性46 例,年齡46-78 歲,平均年齡59 歲;病理檢查128 例中13 例有2 處病灶,1 例有3 處病灶,114 例有1 處病灶,總共143 處病灶。其中,13 處位于食管上段,100 處位于食管中段,30 處位于食管下段。納入標準:(1)經(jīng)胃鏡檢查提示食管黏膜病變,活檢提示原位癌或者上皮內(nèi)瘤變;(2)病變局限于黏膜上皮層、黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層淺層上1/3,臨床證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(3)病例資料齊全。排除標準:(1)浸潤性食管癌伴淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移;(2)其他系統(tǒng)嚴重疾病或其他惡性腫瘤共存;(3)麻醉、常規(guī)內(nèi)鏡禁忌證。
1.2.1 術(shù)前準備
術(shù)前完善常規(guī)檢查,如心電圖、凝血功能、輸血免疫等,排除手術(shù)絕對禁忌證,再次行胃鏡、碘染確定病變范圍,行超聲內(nèi)鏡確定病變浸潤深度,行胸部CT 平掃+增強排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前充分告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并簽署手術(shù)同意書,術(shù)前禁食12h。
1.2.2 ESD 操作方法
手術(shù)器械:Olympus GIF260 胃鏡,透明帽,KD-611 IT 刀,KD-650Q Dual 刀,NM4L-1 注射針,F(xiàn)D-410LR 熱活檢鉗,鈦夾,HX-110QR 型可旋式鈦夾釋放器。ESD 采用左側(cè)臥位,氣管插管靜脈全身麻醉。具體手術(shù)步驟如下。(1)標記切除范圍:插入普通胃鏡,觀察食管黏膜病變的位置、大小、鏡下形態(tài),隨后經(jīng)胃鏡活檢通道插入噴灑管,并經(jīng)噴灑管進行碘染確定病灶范圍,使用Dual 刀在病灶外側(cè)約5mm 處進行逐點標記,標記點間距3-5mm;(2)黏膜下注射:用注射針向標記點外側(cè)黏膜下層注射1:100000 腎上腺素+甘油果糖+亞甲藍混合溶液,每次注射約2ml,使病灶充分抬舉。若抬舉不充分時,需再次評估ESD 的可行性;(3)黏膜切開及剝離:用Dual 刀于標記點外周切開,露出被亞甲藍染色的黏膜下層,再交替用Dual刀、IT 刀伸入黏膜下層進行剝離,在剝離的同時用冰腎+血凝酶沖洗止血以保持視野清晰,隨時準備電凝止血鉗以避免術(shù)中急性大出血。在剝離過程中可反復(fù)進行注射以保持黏膜下層和固有肌層分離,避免術(shù)中穿孔;(4)創(chuàng)面處理:病灶完整取出后,對創(chuàng)面上可能發(fā)生滲血部位采用電凝處理,必要時用止血夾夾閉;對局部剝離較深、肌層有裂隙者應(yīng)予鈦夾夾閉以避免術(shù)后遲發(fā)性穿孔;(5)標本處理:標本展平后用細釘固定在泡沫板上,標記好口、肛側(cè),測量大小后浸泡在福爾馬林溶液中,送至病理科行活檢。
1.2.3 術(shù)后護理及治療
術(shù)后常規(guī)禁食2-3d,囑患者半臥位,予以抑酸、止血、預(yù)防性抗感染、補液維持水電質(zhì)平衡等治療,監(jiān)測患者生命體征,密切觀察患者有無嘔血、黑便、胸痛等臨床癥狀,查體注意有無皮下氣腫,必要時可行胸部CT 以排除穿孔。禁食結(jié)束后從流質(zhì)飲食逐步過渡到正常飲食。
1.2.4 隨訪
術(shù)后3、6、12 個月進行胃鏡復(fù)查,根據(jù)鏡下情況決定是否行碘染及活檢,觀察創(chuàng)面愈合情況、病灶殘留、復(fù)發(fā)及術(shù)后狹窄情況。若無殘留或復(fù)發(fā),以后每年復(fù)查1 次。一旦有復(fù)發(fā)或殘留,再次行內(nèi)鏡治療或者外科手術(shù)治療。
28 例患者均成功實施ESD 術(shù),手術(shù)切除病灶縱向長度1.0-7.4cm,平均長度(3.4±1.3)cm;環(huán)周直徑0.7-4.5cm,平均直徑(2.3±0.8)cm;手術(shù)時間27-475min,平均(71±32)min,其中手術(shù)時間最長者有2 處病灶,病灶范圍較大;手術(shù)出血量10-200ml;切除范圍小于1/2 環(huán)周71 處,1/2-3/4 環(huán)周41 處,大于3/4 環(huán)周31 處。
術(shù)后病理提示低級別上皮內(nèi)瘤變53 處,整塊切除率100%(53/53),切緣陽性4處,完全切除率92.4%(49/53);高級別上皮內(nèi)瘤變70處,整塊切除率100%(70/70),切緣陽性6處,完全切除率91.4%(64/70);鱗狀細胞癌20處,整塊切除率100%(20/20),切緣陽性5 處,完全切除率75.0%(15/20),切緣陽性者均未見癌組織浸潤病灶基底部及脈管。
術(shù)中未出現(xiàn)危及生命的急性大出血;有5 例發(fā)生術(shù)中穿孔,采用鈦夾夾閉,術(shù)后未出現(xiàn)胸痛、皮下氣腫、縱膈感染等情況;術(shù)后未出現(xiàn)遲發(fā)性出血及穿孔等情況;術(shù)后發(fā)生胸骨后疼痛68 例,發(fā)生率53.1%,經(jīng)抑制胃酸、保護胃黏膜等治療好轉(zhuǎn);術(shù)后發(fā)熱21 例,發(fā)生率16.4%,體溫均未超過38.5℃,經(jīng)常規(guī)抗感染、物理降溫后,一般在術(shù)后48h 內(nèi)體溫恢復(fù)正常;有15 例非完全切除,充分與患者及家屬溝通多科綜合建議后,均表示暫不行放療或再次ESD,密切隨訪。
128 例均在3 個月時復(fù)查胃鏡,創(chuàng)面愈合率100%。6個月胃鏡復(fù)查時,創(chuàng)面愈合率100%,有1 例復(fù)發(fā),術(shù)前病理為鱗癌,由于患者年齡大,予以放療。12 個月胃鏡復(fù)查時,創(chuàng)面愈合率100%,有2 例復(fù)發(fā),其中1 例術(shù)前病理提示鱗癌,胸部CT 未見轉(zhuǎn)移,予以外科手術(shù)切除;另1 例術(shù)前病理為高級別上皮內(nèi)瘤變,再次行ESD 術(shù)。15 例切緣陽性者中2 例復(fù)發(fā)。
與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比,ESD 的圍手術(shù)期死亡率低、術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低[4],保留了食管的正常解剖結(jié)構(gòu),對術(shù)后生活質(zhì)量影響小。ESD 的整塊切除率、完全切除率較高,局部復(fù)發(fā)情況較少[5],并且ESD 不限于病變大小,能提供完整的組織進行檢查以呈現(xiàn)更好的手術(shù)結(jié)果。近年來ESD 發(fā)展迅速,治療早期食管癌和癌前病變的療效肯定且被廣泛接受。
本研究結(jié)果提示,ESD 對食管早癌及癌前病變的治療是有效的,但術(shù)前需聯(lián)合使用多種診斷方法來提高對病灶性質(zhì)和深度判斷的準確率,嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)后標本中發(fā)現(xiàn)侵犯黏膜下層深層[6]、血管時,應(yīng)追加預(yù)防治療,進而在最大程度上減少ESD 術(shù)后病變的殘留及復(fù)發(fā)。
出血、穿孔、狹窄是ESD 的常見并發(fā)癥[7]。還有一部分患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后疼痛、發(fā)熱等,均對癥治療后得以緩解。隨訪期間,有3 例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。由此可見ESD 術(shù)后并發(fā)癥少,極少復(fù)發(fā)或者殘留。
綜上,ESD 可作為一種安全有效的內(nèi)鏡下治療方案,但醫(yī)師需術(shù)前仔細評估病灶情況、嚴格掌握適應(yīng)證、提高術(shù)中操作熟練程度、制定個性化手術(shù)方案,才能讓病人從手術(shù)中獲益更多[8]。