黃崇桂，黃智堃，楊晶，費文秀，葉明元，趙曉明

(暨南大學附屬珠海醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 珠海 519000)

0 引言

鼻咽癌公認有效的治療手段主要為放化療[1]。近些年，隨著放化療方案不斷優(yōu)化，NPC生存率有了穩(wěn)步的提高。例如，一項多中心研究報道了3328名患者經放化療治療后的臨床結局。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、ⅣA期和ⅣB期NPC 5年生存率分別為93%、86%、80%、65%和63%[2]。然而，仍有20%～30%的Ⅲ-Ⅳ期NPC患者在放化療后出現復發(fā)/轉移，這主要是因為其發(fā)病隱匿、惡變程度高及早期癥狀不典型。針對NPC的復發(fā)及遠處轉移，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療打破NPC傳統(tǒng)治療模式，開啟了NPC治療的新篇章。大量的臨床前和臨床研究表明PD-1/PD-L1抑制劑顯著提高晚期NPC的總生存率。隨著臨床實踐深入，應答率低、治療費高、免疫耐受等問題也隨之而來。為此，本文將綜述PD-1/PD-L1抑制劑及其聯合療法在NPC的研究現狀，探討并提出改善患者獲益的策略。

1 PD-1/PD-L1信號通路

PD-1屬于CD28免疫球蛋白超家族的Ⅰ型跨膜糖蛋白，是一種負性調控分子。PD-1主要在活化的T細胞、B細胞、NK細胞、單核細胞和樹突狀細胞表面以單體形式表達。PD-1有兩種內源性配體：PD-L1(B7-H1)和PD-L2(B7-DC)。主要配體PD-L1可在炎癥因子(包括IFN-γ、TNF-α及VEGF)刺激下表達于腫瘤細胞/基質細胞。在腫瘤微環(huán)境(Tumor Microenvironment，TME)中，腫瘤細胞通過高表達PD-L1，與激活的T細胞PD-1分子結合后，導致TCR、Ras/MEK/ERK、MAPKT、PI3K/Akt等信號通路的激活下調，進而引起T細胞失能、耗竭，減弱其抗腫瘤免疫活性，最終實現免疫逃逸[3]。

2 PD-1/PD-L1與鼻咽癌腫瘤微環(huán)境

腫瘤微環(huán)境由各種細胞類型(如成纖維細胞、免疫細胞)、細胞外成分(生長因子、細胞外基質等)及脈管系統(tǒng)組成。腫瘤細胞與基質細胞通過復雜、動態(tài)的調控作用，分泌各種細胞因子和趨化因子，如VEGF、IL-6和IL-17A、CXCL12和CCL5等[4,5]，形成細胞調控網絡，來抑制宿主的免疫應答，促使腫瘤實現免疫逃逸。NPC與EB病毒感染有密切關系，因而其TME包括EBV+的NPC細胞、相關成纖維細胞、免疫細胞、炎癥因子、細胞外基質及EBV編碼的病毒產物如LMP1和EBNA1[6]。其重要特征是存在數量超過50%的腫瘤浸潤性淋巴細胞(Tumor Infiltrating Lymphocytes，TILs)[7,8]。TILs可由IL-6、IL-8、IL-10、IFN-γ、CCL2、CCL3等炎性細胞因子及趨化因子募集和活化，還能自我分泌炎癥因子發(fā)揮免疫抑制作用。其他浸潤性免疫細胞包括NK細胞、B細胞和各種類型的髓系細胞。這些免疫細胞通過IL-6/IL6-R、JAK-STAT、NF-κB等多種錯綜復雜的信號傳導通路，與炎性細胞因子、EBV編碼的病毒產物相互作用，從而使NPC細胞增殖、擴散；還可上調PD-1、TIM-3、CTLA-4、LAG-3等免疫檢查點的表達，誘導T細胞凋亡，從而產生免疫耐受，促進腫瘤免疫逃逸[5]。有研究報道PD-L1在89%以上的NPC組織細胞中表達，并且具有重要的預后意義[9,10]。在Wang[11]等的薈萃分析中，接受抗PD-1/PD-L1藥物治療的復發(fā)/轉移性NPC患者中，客觀緩解率(Objective response rate, ORR)為27%(95%CI：19～36%)，疾病控制率(Disease control rate，DCR)為63%(95%CI：50～75%)，1年無進展生存期(Progress free survival，PFS)為25%(95%CI：19%～32%)，1年總生存期(Overall survival，OS)為61%(95%CI：49%～72%)。由于PD-1/PD-L1信號通路是腫瘤免疫逃逸的重要途徑之一，因此靶向PD-1/PD-L1，有助于恢復機體正常的抗腫瘤免疫反應，達到消滅腫瘤目的。

3 PD-1/PD-L1抑制劑在鼻咽癌的應用現狀

目前，全球共有11種PD-1/PD-L1抑制劑獲批上市。其中PD-1抗體有7種，分別為納武單抗(Nivolumab)、帕博利珠單抗(Pembrolizumab)、西米普利單抗(Cemiplimab)、特瑞普利單抗(Toripalimab)、信迪利單抗(Sintilimab)、卡瑞利珠單抗(Camrelizumab)和替雷利珠單抗(Tislelizumab)；PD-L1抗體有4種，分別為阿特珠單抗(Atezolizumab)、阿維魯單抗(Avelumab)、度伐魯單抗(Durvalumab)和dostarlimab(Jemperli)。這些抗PD-1/PD-L1藥物，自問世至今，已顯著延長晚期腫瘤患者的生存期，開辟了腫瘤治療的新時代。另外，中美新一代靶向PD-1/PD-L1藥物，如斯巴達珠(spartalizumab)、多斯塔利馬(dostarlimab)、科西貝利(cosibelimab)、恩沃利(Envafolimab)、Penpulimab(AK105)、SHR-1701等正在臨床研究領域中相繼開展。

2021版中國臨床腫瘤協會NPC診療指南中提到，對于復發(fā)/轉移性NPC，專家推薦使用卡瑞利珠單抗、納武單抗、帕博利珠單抗和特瑞普利單抗等PD-1/PD-L1單抗(二線及以上治療Ⅲ級推薦)，新增特瑞普利單抗、特瑞普利單抗為二線治療Ⅲ級推薦及三線和以上治療Ⅰ級推薦(2a類證據)。未來，隨著臨床研究進展，將有望進一步改進鼻咽癌治療指南。

4 PD-1抑制劑

4.1 帕博利珠單抗

帕博利珠單抗，是一種高度選擇性的人源化IgG4 型PD-1抗體，對C1q和Fc受體的親和力較低，也不激活補體系統(tǒng)，因而不易誘發(fā)細胞毒性作用。自2014年9月上市以來，帕博利珠單抗因良好的抗腫瘤活性和安全性，已獲批用于多種腫瘤的治療，包括黑色素瘤、肺癌、頭頸腫瘤[12]、淋巴瘤等。2017年，一項多隊列、非隨機Ib期試驗證明了帕博利珠單抗在復發(fā)/轉移性NPC中有較好的抗腫瘤作用及安全性[13]。該實驗納入了27例患者，在20個月的中位隨訪期間，7例患者獲得客觀緩解(ORR為25.9%，95%CI：11.1～46.3)，中位PFS為3.7個月。Park等[14]的回顧性研究也表明，帕博利珠單抗在復發(fā)/轉移性NPC療效方面，觀察到26.2%的應答率。為了進一步探索帕博利珠單抗治療鼻咽癌的安全性和抗腫瘤活性，目前已有多個臨床試驗研究(NCT03544099、NCT04227509、NCT04825990、NCT03769467、NCT03813394、NCT03734809)正在進行中。其中一項Ⅲ期臨床試驗(NCT02611960)旨在對比帕博利珠單抗單藥與標準化療方案治療復發(fā)/轉移性NPC的臨床療效。該研究擬于2022年完成，期待不久的將來能獲得可觀的臨床數據。

4.2 納武單抗

納武單抗，是另一種人源化IgG4型PD-1抗體。2018年，Ma等[15]學者首次報告了納武單抗治療NPC的Ⅱ期臨床研究數據。研究納入44例復發(fā)/轉移性NPC患者，經過接受每2周一次3mg/kg的納武單抗治療，1年后總ORR為20.5%，總OS率59%，PFS率19.3%。該研究初步證實了納武單抗對于NPC具有臨床活性，為其進一步的研究提供了有力的科學依據。隨后，國內學者[16]完成的一項Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗表明，3mg/Kg納武單抗的安全性較好，并首次報道了240mg、360mg劑量具有穩(wěn)定的耐受性。在32例NPC患者中，ORR為13%，疾病控制率(DCR)為66%，中位PFS為3.5個月。Park等[14]學者通過回顧性隊列研究，佐證納武利尤單抗對于復發(fā)/轉移性NPC的治療具有積極的意義。此外，日本學者[17]的一項研究報道了12例NPC患者有9例存活，1年生存率為75.8%，ORR為16.7%，DCR為41.7%，1年PFS率為33.3%。顯然，納武單抗在NPC中有良好的抗腫瘤活性，無疑是令人鼓舞的，但鑒別各項研究納入樣本數量少，仍然需要在更大的患者群體中評估獲益情況。

4.3 特瑞普利單抗

特瑞普利單抗，是由君實生物研發(fā)的IgG4型PD-1抗體。2021年，Wang等[18]發(fā)表了一項多中心的Ⅱ期臨床研究。據稱，該研究是迄今為止國內外已完成的最大規(guī)模免疫檢查點抑制劑單藥治療復發(fā)/轉移性NPC的臨床試驗。其中92例接受過二線化療失敗的復發(fā)/轉移性NPC患者中，特瑞普利單抗單藥治療的ORR為23.9%，DCR為41.3%，中位OS達15.1個月，PD-L1+和PD-L1-患者的ORR分別為27.1%和19.4%。以上臨床數據充分表明特瑞普利單抗具有持久的抗腫瘤活性、生存效益及耐受性，對攻克鼻咽癌具有重大意義。鑒于出色的療效，特瑞普利單抗于2021年2月獲得國家藥監(jiān)局(NMPA)批準，用于既往接受過二線及以上系統(tǒng)治療失敗的復發(fā)/轉移性NPC的治療，成為全球首個獲批鼻咽癌治療的PD-1抑制劑。

4.4 卡瑞利珠單抗

卡瑞利珠單抗，是恒瑞醫(yī)藥自主研發(fā)并具有知識產權的人源化IG4型PD-1抗體。2018年，Fang等[19]在Lancet上報道了兩項卡瑞利珠單抗治療晚期NPC的單臂I期試驗(NCT02721589、NCT03121716)結果。其中91例單藥試驗組ORR為34%，DCR為59%，1年PFS率為27.1%,3級以上治療相關AEs(adverse effects)發(fā)生率16%，22例聯合用藥試驗組ORR為91%，DCR為100%，1年PFS率為61%。這項中期研究表明卡瑞利珠單抗治療晚期NPC有潛在的應用前景。2020年歐洲腫瘤內科學會(ESMO)年會上，恒瑞公布了多中心、單臂Ⅱ期臨床試驗(NCT03558191)研究的臨床數據。截至當年6月，156 例2 線治療失敗NPC患者中位隨訪10.9 個月的研究結果顯示，ORR為28.2%，中位 PFS為3.7 個月，OS 為17.1 個月，3級以上不良反應發(fā)生率為14.7%，遠超過預設的主要研究終點。基于該項研究成果，卡瑞利珠單抗于2021年4月獲得NMPA批準，用于既往接受過二線及以上化療后失敗的晚期NPC患者。

4.5 替雷利珠單抗

替雷利珠單抗，是百濟神州研發(fā)的人源化IG4型PD-1抑制劑，于2019年12月上市。該藥的特征是通過基因工程改造Fc段，降低巨噬細胞FcγRI親和力，消除抗體依賴的細胞介導吞噬作用(ADCP效應)，從而減少T細胞耗竭和PD-1單抗的耐藥性。王思陽等[20]學者公布的開放、多中心I/Ⅱ期臨床研究數據表明，21例NPC患者中，ORR為43%，中位DOR為8.3個月，中位PFS為10.4個月，中位OS尚未成熟，≥3級TRAE發(fā)生率為14%?？偟膩碚f，替雷利珠單抗對于晚期NPC具有較好的耐受性和效果，也為中國患者更早更多獲益于最新的醫(yī)藥研究結果帶來了希望。

4.6 其他PD-1抑制劑

西米普利單抗、信迪利單抗分別是賽諾菲/再生元和信達生物開發(fā)的人源化PD-1單克隆抗體。目前，兩類藥物主要在肺癌、皮膚癌等其他實體腫瘤進行臨床研究，所以針對鼻咽癌的單藥及聯合用藥的臨床試驗尚處于初期探索階段。如clinicaltrials.gov上登記的一項信迪利單抗聯合放化療治療晚期鼻咽癌的隨機、多中心、Ⅲ期試驗(NCT03700476)，已于2018年12月開展。該前瞻性研究旨在比較單純放化療與放化療聯合信迪利單抗治療效果。筆者堅信，加強這些藥物在鼻咽癌的綜合實踐應用，將有助于在鼻咽癌治療方面敞開新思維，在不遠的未來能取得更廣闊的效益。

5 PD-L1抑制劑

5.1 阿特珠單抗

阿特珠單抗，是全球首款IgG1型PD-L1抗體，該藥通過阻斷腫瘤與PD-1、B7-1的相互作用，從而解除PD-1/PD-L1通路介導的免疫抑制，促進T細胞攻擊腫瘤細胞。一項開放、多中心的I期研究(NCT02825940)以摘要的形式報道了阿特珠單抗在多種實體瘤初顯療效，具有可耐受的安全性[21]。然而，研究納入的20例晚期NPC患者的ORR僅為10%。此外，一項薈萃分析[22]也表明PD-1抗體相比PD-L1抗體，雖然安全性無顯著差異，但其OS和PFS相對更好。鑒于PD-L1療法獲益人群有限，開發(fā)新一代靶向PD-1/PD-L1或聯合其他通路的藥物成為研究的新方向。新型雙功能免疫治療藥物便是研究熱點之一，如靶向PD-L1和TGFβ的雙特異性抗體SHR-1701、M7824。一項IB臨床試驗(NCT04282070)將評估SHR-1701單藥及其聯合治療在鼻咽癌中的療效，對于該研究結果，我們拭目以待。

5.2 其他PD-L1抑制劑

度伐魯單抗、阿維魯單抗和dostarlimab，分別是阿斯利康、默克/輝瑞及葛蘭素史克研發(fā)的人源化IgG1型PD-L1抗體。由于PD-L1抗體采用IgG1型結構，因此有較強的抗體依賴細胞毒性效應(ADCC)和補體依賴細胞毒性效應(CDC)，即殺傷淋巴細胞的副作用較PD-1抗體大?；赑D-L1抗體特殊的作用機制及獲益率較PD-1抗體低，目前關于這幾種PD-L1抑制劑治療鼻咽癌的臨床資料乏善可陳，但以PD-L1為基礎的聯合治療方興未艾。如一項多中心的Ⅱ期研究(NCT04447612)正在臨床中開展。該研究擬納入118例晚期鼻咽癌，以3年PFS為主要觀察指標，旨在分析放化療及放化療聯合度伐魯單抗的臨床療效。

6 PD-1/PD-L1抑制劑聯合療法

以PD-1/PD-L1抑制劑為首的免疫治療、放化療均在NPC的治療中取得了令人矚目的臨床效益。一方面，NPC的幾種特征使其特別適用于免疫治療策略，如感染EBV、HPV等病毒，高表達PD-L1及據有大量TILs；不過，使用免疫檢查點抑制劑的優(yōu)勢僅限于存在T細胞反應的一部分患者。另一方面，放化療是NPC治療的標準手段，對于腫瘤的控制療效顯著，且具有敏化PD-1/PD-L1抑制劑等免疫調節(jié)功能[23]；不過由于放療的輻射抵抗、輻射相關毒性及化療的耐藥性、毒副作用，其臨床應用仍存在局限性。正因此，以PD-1/PD-L1抑制劑為主的免疫治療聯合放化療的思路由此衍生開來，從而改進治療方案，實現臨床收益最佳化。

6.1 聯合化療

PD-1/PD-L1抑制劑聯合化療已被證明在提高疾病緩解率及生存期等臨床結局方面具有潛在優(yōu)勢。Fang等[19]肯定了卡瑞麗珠聯合化療治療復發(fā)/轉移性NPC的優(yōu)勢，相比單藥療法ORR為34%，聯合療法ORR高達91%。基于此，張力教授牽頭開展了全球第一個PD-1抗體治療鼻咽癌的隨機雙盲、多中心的Ⅲ期臨床研究——CAPTAIN-1ST。據報道，中期研究結果表明卡瑞利珠單抗較安慰劑聯合順鉑和吉西他濱治療晚期鼻咽癌可顯著提高PFS、OS等結局指標。另一項國內學者[24]發(fā)表的回顧性研究也報道了抗PD-1抑制劑聯合化療，對一線治療后進展的復發(fā)/轉移性NPC的PFS和OS有顯著改善。2021年6月美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會上，徐瑞華教授公布了一項隨機、雙盲、多中心的Ⅲ期臨床研究(JUPITER-02)期中分析結果。特瑞普利單抗聯合化療組中位PFS長達11.7個月，相比化療組延長3.7個月，1年PFS率接近化療組的2倍(49.4% vs 27.9%)；而ORR 為 77.4%。相信隨著臨床數據陸續(xù)公布，其聯合化療方案或將打破NPC治療指南，成為復發(fā)/轉移性NPC一線治療的新標準，為NPC患者提供更好的治療方案以及生存獲益。

6.2 聯合放療

實驗證據表明，放療能影響宿主的抗腫瘤免疫反應。放療誘導免疫原性細胞死亡，釋放腫瘤相關抗原，從而招募抗原提呈細胞和效應CD8+T細胞，觸發(fā)免疫應答。另外，放療通過多靶點上調PD-1/PD-L1的表達，促進腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制因子的表達[25-28]。在許多實體腫瘤的臨床試驗中，放療聯合PD-1抗體憑借協同效應提高抗腫瘤反應，并顯示出良好的耐受性和安全性[27]。如PEMBRO-RT試驗采用序貫療法，在放療結束后1周內給予帕博利珠單抗，能顯著延長了PD-L1陰性的非小細胞肺癌患者的OS和PFS。此外，帕博利珠單抗聯合放治療在各種轉移性實體瘤中的前瞻性I期試驗顯示，3+級毒副作用低于10%[29]。臨床實踐方面，一份病例報告[30]報道了1例經放化療后出現遠處轉移和復發(fā)的NPC患者，該患者在經過帕博利珠單抗結合放療后，影像結果顯示所有腫瘤性病變均消退。雖然目前關于放療聯合PD-1單抗治療晚期鼻咽癌的研究尚處于早期探索階段，但這份病例報告及其他實體腫瘤聯合放療的成功，無疑啟發(fā)了研究人員對聯合放療方案治療晚期NPC可行性的思考。近幾年來，越來越多的臨床試驗開始逐步探索納武單抗、卡瑞麗珠單抗和特瑞普利單抗等PD-1/PD-L1抑制劑聯合放療治療鼻咽癌的安全性和有效性。如一項多中心的Ⅲ期臨床試驗(NCT03907826)于2020年3月開啟，擬納入212例復發(fā)鼻咽癌患者，其中放療為對照組，放療聯合特瑞普利單抗為實驗組。期待該聯合療法能早日實現鼻咽癌治療思路的突破。

6.3 聯合其他療法

目前，一些基礎和臨床研究正在探索PD-1/PD-L1抑制劑與其他抗腫瘤療法的有效組合方案，以誘導腫瘤細胞免疫原性，提高其抗腫瘤效果?；A方面，有文獻報道微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)、腫瘤突變負荷(TMB)、錯配修復(MMR)、MMR基因功能缺失(dMMR)等生物標志物，由于具有廣泛的免疫原性，激活了被抑制的T細胞，大大提高腫瘤免疫反應，因而對于PD-1/PD-L1抑制劑反應良好[31]。相反，JAK1、JAK2和β2微球蛋白突變引起的抗原識別障礙，EGFR、Tim-3、Lag-3、TIGIT導致的T細胞活化抑制、耗竭，則能降低PD-1/PD-L1抑制劑的免疫反應，引起耐藥性。因此，通過強化T細胞增殖能力和增強免疫細胞功能，探索PD-1聯合治療的候選靶點，成為提高抗腫瘤效果的新方向。如Soldevilla等提出活化B淋巴細胞聯合抗PD-1藥物可提高抗腫瘤效果[32]。Liu等發(fā)現聯合治療可以增加CD3+和CD8+T細胞浸潤，從而增強人源化NPC小鼠的免疫反應[33]。然而，由于體內外模型的限制，NPC的基礎和轉化研究進展有限。不過這些前期研究依然具有指導性意義，將為后續(xù)治療提供堅實的科學依據。臨床方面，大約76%的研究正在探索PD-1/PD-L1抑制劑與其他抗腫瘤療法的聯合方案[34]，如聯合放化療、免疫治療、靶向治療、溶瘤病毒、癌癥疫苗及腸道菌群療法。而在NPC方面，PD-1/PD-L1抑制劑除與放化療相結合外，聯合抗VEGFR、抗CTLA-4治療是目前的研究熱點?？筕EGFR抑制劑如阿西替尼的臨床試驗已被證明能在復發(fā)/轉移性NPC誘導持久反應[35,36]?；诎⑽魈婺嵩贜PC中的臨床活性，香港的研究人員正計劃聯合納武單抗和阿西替尼，對其聯合方案療效做進一步研究(NCT04562441)，招募于2021年3月開始。而對于抗CTLA -4，其聯合PD-1/PD-L1抑制劑比單獨使用任何一種免疫檢查點抑制劑抗體治療具有更大的抗腫瘤作用[37]。比如，一項單臂、Ⅱ期臨床研究[38]肯定了納武單抗聯合伊匹單抗治療鼻咽癌是有效和安全的，具有持久的反應和無進展生存期。

7 總結與展望

無可否認，PD-1/PD-L1抑制劑自上市以來，就突顯其獨特的治療優(yōu)勢，攻克了NPC傳統(tǒng)治療的局限性。隨著單藥療法顯露應答率低、治療費高等弊端，聯合方案成為NPC治療的主流。雖然聯合治療通過各種途徑提高腫瘤細胞對PD-1/PD-L1抑制劑的敏感性，從而增強腫瘤免疫力，然而其療效預測指標、不同組合模式的作用機制仍不太清楚。此外，聯合治療的療效還受到腫瘤的組織學類型、個體的異質性及許多其他因素的影響。因此，未來的研究中，有必要剖析PD-1/PD-L1抑制劑聯合治療方案的相互作用模式，篩選最佳的藥物/治療組合方式機預測療效的腫瘤標記物，同時開發(fā)新型PD-1/PD-L1抗體及其增敏劑，從而使更多的NPC患者從PD-1/PD-L1抑制劑療法中受益。