賈婷婷，徐銳化，王紅倩，田雙芬，方學(xué)文，關(guān)守萍

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032)

0 引言

靜脈輸液通路是治療和搶救重癥患者的重要方法[1]，由于輸液工具的快速發(fā)展，臨床上能選擇的輸液通道也隨之增多[2]，根據(jù)適應(yīng)證選擇適宜的中心靜脈血管通路裝置進(jìn)行輸液治療顯得尤為重要[3]。雖然中心靜脈通路裝置在靜脈治療中有一定的優(yōu)勢[1]，但也存在感染及血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管尖端位置過深，易刺激心臟感應(yīng)器，引起患者胸悶、心律失常；導(dǎo)管尖端位置過淺，易因患者活動(dòng)導(dǎo)致尖端漂移引起導(dǎo)管異位[4]。因此理想的導(dǎo)管尖端位置是減少置管后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性是導(dǎo)管安全使用的保證。本文將從CVADs各類尖端定位技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及優(yōu)劣勢進(jìn)行綜述，旨在為靜脈治療時(shí)尖端定位技術(shù)的臨床決策提供參考。

1 中心靜脈通路裝置的概述

中心靜脈通路裝置(Central Venous Access Devices，CVADs)指導(dǎo)管尖端位于中心血管系統(tǒng)中(如上腔靜脈或下腔靜脈，透析導(dǎo)管尖端位于右心房)的輸液裝置[5]，臨床常用的中心靜脈血管通路裝置包括經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的完全置入式導(dǎo)管的輸液港，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)，輸液港(implantable devices)、中長靜脈導(dǎo)管等多種形式的靜脈導(dǎo)管[3]。其優(yōu)勢在于彌補(bǔ)了外周靜脈-短導(dǎo)管(尖端位于外周血管內(nèi)部)和外周靜脈-中等長度導(dǎo)管(尖端位于腋窩水平或肩下部)不可用于持續(xù)輸注腐蝕性藥物和高滲性液的問題[6]。

2 中心靜脈通路裝置的尖端留置最佳位置

導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確定位是確保靜脈治療的最佳效果和安全性的重要保障[4]，導(dǎo)管尖端位置的確定是根據(jù)患者的治療需要和將導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥降到最低等綜合因素進(jìn)行衡量考慮的[7]。各國對導(dǎo)管尖端位置的最佳定位因各國的國情和技術(shù)發(fā)展也不同[4]，美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nurses Society，INS)指出[8]，對于成年人和兒童而言，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)(CAJ)。因CAJ附近靜脈壓小且血流量大，導(dǎo)管尖端可隨血流動(dòng)力學(xué)方向在血管內(nèi)漂浮而不撞擊血管壁，從而降低靜脈血栓的發(fā)生率[4]。

3 中心靜脈通路裝置的尖端定位技術(shù)

3.1 體外測量定位法

體外測量法主要包括L型測量法和卡尺測量法，是評估CVADs尖端位置的最簡易有效的方法。L型測量法即Rountree法[9]，也是最傳統(tǒng)的測量方法。病人取平臥位，手外展與身體成90°，測量從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間隙的長度，從而確定導(dǎo)管的留置長度和尖端位置。國內(nèi)學(xué)者也不斷研究其他改良測量方法，取得了一定效果。其中，武利君[10]采用改良式肘橫紋測量法應(yīng)用于腫瘤患者的PICC置管中，提高了置管成功率；魏鳳[11]采用名片式置管長度測量卡尺留置PICC，提高置管有效率，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 胸部影像學(xué)定位法

3.2.1 X線定位法

目前置管后X線胸片定位作為導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”一直廣泛應(yīng)用于臨床，導(dǎo)管尖端的位置主要是根據(jù)影像學(xué)的標(biāo)志來進(jìn)行判斷，我國常用的影像學(xué)解剖標(biāo)志有前肋、后肋、氣管隆凸等[12]。目前臨床上多以前、后肋作為導(dǎo)管尖端定位標(biāo)志，其原因可能是因?yàn)橹霉苷叨酁楦吣曩Y護(hù)師，相對解剖標(biāo)志而言，對前、后肋更易辨別。氣管隆突位置較固定，位于上腔靜脈和CAJ之間，不易受病人呼吸及觀察者視差的影響[13]。王嘵[14]以不同影像學(xué)標(biāo)志定位PICC尖端最佳位置，將第3前肋及第3-4前肋肋間隙和第7、8后肋及其肋間隙作為前、后肋導(dǎo)管尖端最佳位置的定位區(qū)間，但因其在導(dǎo)管尖端位置上的診斷價(jià)值、靈敏度及特異度一般，最終將氣管隆凸下1.2-2.8個(gè)胸椎單元視為定位PICC尖端位置的可靠參考范圍[4]。

3.2.2 數(shù)字減影血管造影(DSA)定位技術(shù)

DSA是將計(jì)算機(jī)與常規(guī)X線心血管造影結(jié)合起來，通過特定的靜脈注射對比劑清晰顯示CVADs在靜脈中的走向及狀態(tài)，從而精準(zhǔn)引導(dǎo)置管穿刺[15]。許蓮琴[15]對重癥患者行DSA引導(dǎo)下PICC置管，結(jié)果顯示經(jīng)DSA引導(dǎo)下留置PICC，一次性成功率高，平均置管時(shí)間15.3min，導(dǎo)管末端置管準(zhǔn)確率為100%，李海峰[16]將DSA用于引導(dǎo)PICC導(dǎo)管異位的調(diào)整中證明此方法在縮減復(fù)位時(shí)間上的優(yōu)越性。綜上，足以表明在困難性PICC置管術(shù)中結(jié)合數(shù)字減影血管造影技術(shù)引導(dǎo)穿刺具有較好的效果。

3.3 腔內(nèi)心電圖(ECG)定位技術(shù)

腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)是實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定位的一種新型定位技術(shù)，該定位技術(shù)最初應(yīng)用于CVC的尖端定位[7]，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者[17-19]進(jìn)行多項(xiàng)研究，表明經(jīng)心電圖引導(dǎo)CVADs尖端定位準(zhǔn)確率、安全性和可行性均較高。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)是在中心靜脈導(dǎo)管置管的過程中，將探測電極(金屬導(dǎo)絲)送入上腔靜脈及右心房處拾取心房P波，記錄當(dāng)下心腔內(nèi)的心電圖，通過導(dǎo)聯(lián)連接轉(zhuǎn)換器將心腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)變成體表心電圖[20]。當(dāng)導(dǎo)管尖端靠近右心房時(shí)，P波逐漸升高，到達(dá)右心房入口時(shí)P波振幅最大，進(jìn)入右心房內(nèi)P波呈現(xiàn)雙向波或倒置波，因此置管者可通過觀察操作過程中P波的特征性變化來判斷導(dǎo)管尖端的實(shí)時(shí)位置[21]。

選擇腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的前提是置管前心電圖P波檢測正常，而在臨床實(shí)際操作中，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的穩(wěn)定性受到多種因素影響[20]，包括導(dǎo)絲進(jìn)入患者上腔靜脈時(shí)否有夾角存在；患者自身身高、貼電極片的皮膚情況及置管途徑[22]；支撐導(dǎo)絲直徑的粗細(xì)[23]等產(chǎn)生的干擾信號(hào)造成電信號(hào)的不穩(wěn)定，從而影響導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確判斷，所以獲取清晰且穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖是引導(dǎo)CVADs尖端定位的關(guān)鍵。袁玲等[24]通過運(yùn)用20mL注射器針頭和生理鹽水與導(dǎo)絲連接的方法來判斷導(dǎo)管尖端的到位情況，具有極高的可行性，從而證實(shí)了血液和生理鹽水的導(dǎo)電性，粗直徑的注射器針頭可以幫助獲取穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖。

3.4 超聲定位法

3.4.1 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)是將超聲探頭置于患者食管內(nèi)，通過觀察患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能，直接觀察導(dǎo)管尖端在上腔靜脈區(qū)域內(nèi)的位置[7]。在臨床的療效運(yùn)用對比中表明，術(shù)后的特殊重癥監(jiān)護(hù)患者，利用TEE定位置入PICC尖端位置的成功率較其他類型患者高[7]。INS指南中指出因現(xiàn)有研究中的樣本量小且缺乏技術(shù)規(guī)范，TEE在替代胸片定位方面尚有爭議，需謹(jǐn)慎應(yīng)用[4]。

3.4.2 經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖(TTE)

經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖是指通過將超聲探頭置于前胸上腔靜脈的體表位置，借助超聲觀察上腔靜脈血管顯影，導(dǎo)管的走向及尖端位置[25]。王靜等[25]采用同組自身對照法對留置PICC的157例患者進(jìn)行PICC導(dǎo)管尖端定位的一致性比較，結(jié)果證實(shí)了經(jīng)胸壁超聲定位法與X線定位法具有一致性，值得在臨床中推廣使用。

3.5 中心靜脈壓定位法

中心靜脈壓(CVP)代表的是接近右心房上下腔靜脈內(nèi)的壓力，位置與安全性最佳的CVADs的尖端留置位置一致。中心靜脈壓定位的原理是利用壓力傳感器描記導(dǎo)管在肺動(dòng)脈時(shí)的特征性壓力波形，顯示出中心靜脈壓標(biāo)志性的壓力波形和數(shù)值來表示導(dǎo)管所在的位置[26]，從而實(shí)現(xiàn)對導(dǎo)管尖端的定位。導(dǎo)管置入過深，進(jìn)入右心房內(nèi)，測得的CVP值偏低；置入過淺，不到上腔靜脈中下1/3處，或出現(xiàn)異位則測得CVP值偏高。白利平等[27]依據(jù)CVC的波形初步判斷Power PICC導(dǎo)管尖端是否位于上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈與右心房的連接處，與X線結(jié)果判斷符合率達(dá)100%。孫媛媛等[26]應(yīng)用壓力傳感器測出中心靜脈壓壓力波形和數(shù)值指導(dǎo)Power PICC尖端定位，結(jié)合成人上腔靜脈長度5cm-7cm再置入4cm-6cm，位置準(zhǔn)確率為97.1%，為導(dǎo)管尖端位置的判斷提供了另一種選擇方法。

4 各類尖端定位技術(shù)的優(yōu)劣勢分析

4.1 體外測量定位技術(shù)

體外測量法是根據(jù)患者體表標(biāo)志從而估測出需置入體內(nèi)的CVADs長度，其優(yōu)勢在于不需要特殊儀器便可進(jìn)行基礎(chǔ)定位，尤其適合在急診和定位設(shè)備缺乏的情況下使用，也是每位置管操作者均需掌握的基本技能。其劣勢是每位患者的體表標(biāo)記與體內(nèi)血管位置間的個(gè)體差異較大，測量準(zhǔn)確性易受影響，故此方法多為粗略估計(jì)，無法做到精確無誤。

4.2 X線定位技術(shù)

X線定位是根據(jù)骨性標(biāo)記推斷血管位置，CVADs在X線下可清晰顯影，從而判斷導(dǎo)管的走向和尖端實(shí)時(shí)位置。但是由于胸部X線需要在置管術(shù)后進(jìn)行拍攝，出結(jié)果的時(shí)間上有一定的滯后性，且易受到讀片者視覺和主觀判斷上的差異影響。其次對發(fā)生導(dǎo)管異位的患者，需重新反復(fù)調(diào)整再次行X線攝片定位，在增加患者費(fèi)用及輻射暴露機(jī)會(huì)的同時(shí)也降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。由于疾病影響，對于昏迷、長期臥床的患者只能進(jìn)行床旁攝片，而無條件進(jìn)行床旁攝片的醫(yī)院則不能進(jìn)行X線定位[7]。

4.3 數(shù)字減影血管造影(DSA)定位技術(shù)

經(jīng)DSA引導(dǎo)下的CVADs置管，具有穩(wěn)定、圖像清晰、X線輻射劑量低等優(yōu)點(diǎn)[28]，可提高一次性置管成功率，減少調(diào)管時(shí)間及血管內(nèi)膜損傷，從而降低置管所致的相關(guān)并發(fā)癥。不過DSA定位技術(shù)仍存在適應(yīng)證的局限、醫(yī)療費(fèi)用的增加、X線輻射的危害及護(hù)士在導(dǎo)管操作技巧方面的缺乏等局限性[16]。因此對于在DSA引導(dǎo)下行CVADs置管，操作者要權(quán)衡利弊，綜合考慮。

4.4 腔內(nèi)心電圖技術(shù)

腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)根據(jù)P波的變化實(shí)現(xiàn)送管過程中對導(dǎo)管尖端的位置監(jiān)測，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位的導(dǎo)管并作調(diào)整，不需反復(fù)拍片確認(rèn)和重新穿刺，減輕了患者的痛苦，同時(shí)還避免了X線對兒童和孕婦的傷害[7]。

腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)要求置管者需要掌握相關(guān)心電圖知識(shí)，且善于觀察和分析心電圖[29]，此外P波的存在是進(jìn)行導(dǎo)管尖端位置定位的基礎(chǔ)條件，不適用無P波或P波不可監(jiān)測到的患者[7]。

4.5 超聲定位法

經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖定位法操作簡便，可在床邊由經(jīng)過培訓(xùn)考核合格的置管護(hù)士自主完成。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖定位技術(shù)需要高級(jí)的設(shè)備及專業(yè)超聲科操作人員協(xié)助，操作難度較大，患者不耐受，且限制了在重癥患者中的普及，所以臨床上較少采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)法進(jìn)行定位[4]。

4.6 中心靜脈壓定位法

根據(jù)壓力傳感器監(jiān)測壓力波形改變判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入上腔靜脈，可實(shí)時(shí)初步判斷導(dǎo)管尖端位置，提高導(dǎo)管準(zhǔn)確到位率。尤其針對重癥監(jiān)護(hù)患者行CVP監(jiān)測是常規(guī)操作，未額外增加患者的費(fèi)用。此項(xiàng)操作技術(shù)需要專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)確識(shí)別CVC波形，并要求保證CVC監(jiān)測的準(zhǔn)確性，正確調(diào)節(jié)換能器管道中的氣泡及零點(diǎn)位置。

5 小結(jié)

隨著導(dǎo)管尖端定位技術(shù)的發(fā)展，各國的血管通路指南和各領(lǐng)域的專家共識(shí)中越來越認(rèn)知到導(dǎo)管尖端在靜脈治療系統(tǒng)中的重要性，對CVADs尖端位置的要求也越精確[3]。各類導(dǎo)管尖端定位方法各有優(yōu)劣勢，實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)更多結(jié)合臨床情況綜合考慮如何運(yùn)用最佳尖端定位技術(shù)實(shí)現(xiàn)高效精準(zhǔn)定位。相信伴隨醫(yī)療技術(shù)方法的不斷進(jìn)步與完善，未來多種尖端定位技術(shù)的更新和聯(lián)合使用也將實(shí)現(xiàn)。