葛高琪 唐楠

作者單位: 450000 河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（葛高琪）；蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院（唐楠）

習(xí)得性無助感(learned helplessness，LH)是指個(gè)體從負(fù)性經(jīng)歷（挫折、創(chuàng)傷或逆境等）中產(chǎn)生的無能為力或自暴自棄的心理狀態(tài)或行為[1]，這一概念源于Seligman習(xí)得性無助理論。1967年Seligman 和 Maier在動(dòng)物行為研究的基礎(chǔ)上首次提出“習(xí)得性無助感”這一概念，并進(jìn)一步形成習(xí)得性無助理論，之后這一理論被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外教育學(xué)領(lǐng)域[2]。1990年Smith等[3]將其應(yīng)用至類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，發(fā)現(xiàn)習(xí)得性無助感與患者抑郁水平明顯相關(guān)。之后習(xí)得性無助感被引入國外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，應(yīng)用對(duì)象包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥、1型糖尿病、老年癡呆、急性心肌梗死等患者。國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)α?xí)得性無助感的研究人群僅涉及青光眼及創(chuàng)傷骨折患者。為促進(jìn)國內(nèi)患者習(xí)得性無助感的研究，現(xiàn)將習(xí)得性無助感在國內(nèi)外患者中的研究作一綜述，以供參考。

1 習(xí)得性無助感概念及在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用意義

習(xí)得性無助理論內(nèi)涵包括4個(gè)方面: 與不可控事件有關(guān)的經(jīng)歷、無助的認(rèn)知、適應(yīng)不良的被動(dòng)行為及個(gè)體對(duì)負(fù)性事件的歸因[1]。Seligman 和 Maier認(rèn)為習(xí)得性無助是有機(jī)體經(jīng)歷了某種學(xué)習(xí)后，在情感、認(rèn)知和行為上表現(xiàn)出的消極、特殊的心理狀態(tài)[4]。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中“習(xí)得性無助感”由習(xí)得性無助理論發(fā)展而來，其定義為個(gè)體從負(fù)性經(jīng)歷（挫折、創(chuàng)傷或逆境等）中產(chǎn)生的無能為力或自暴自棄的心理狀態(tài)或行為[1]。習(xí)得性無助理論認(rèn)為，在面對(duì)不可預(yù)測和無法控制的負(fù)性事件時(shí)，由于不斷遭受挫敗，會(huì)使個(gè)體感到自身不具備合理的控制能力，無法解決這一難題，這種心理可能會(huì)產(chǎn)生遷移，導(dǎo)致個(gè)體錯(cuò)誤地認(rèn)為自己在其他情況下也不具備合理的控制能力從而引發(fā)自我懷疑，使得個(gè)體產(chǎn)生負(fù)性情緒。當(dāng)患者出現(xiàn)這種心理狀態(tài)時(shí)，會(huì)使其健康干預(yù)變得較為復(fù)雜，因?yàn)橛袩o助感的個(gè)體可能會(huì)認(rèn)為沒有醫(yī)務(wù)人員或治療措施可以改變其疾病情況。除非患者自己改變這種想法，否則將會(huì)對(duì)其治療和康復(fù)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響[5]，故識(shí)別患者是否存在習(xí)得性無助感并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)是提高治療效果、促進(jìn)患者康復(fù)的重要手段之一。

2 習(xí)得性無助感測量工具

2.1 習(xí)得性無助量表（LHS）

由Quinless等于1988年編制[6]，主要用于測評(píng)個(gè)體的習(xí)得性無助水平，量表包括5個(gè)維度共20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別代表“強(qiáng)烈贊同”至“強(qiáng)烈反對(duì)”，總分為20～80分，得分越高則個(gè)體習(xí)得性無助感程度越嚴(yán)重。該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為 0.82～0.94，在國外已應(yīng)用于急性心肌梗死、血液透析、青少年等人群[7-8]。

2.2 疾病認(rèn)知問卷 (ICQ)

由Evers于2001年編制[9]，主要用于評(píng)估患者在心理行為層面對(duì)疾病的認(rèn)知，包括無助感、接納、感知益處3個(gè)維度，共18個(gè)條目，通常選用其無助感分量表測量慢性病患者的無助感程度。該分量表包含6個(gè)條目，采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法(1=一點(diǎn)也不贊同，2=一些贊同，3=大部分贊同，4=完全贊同)，總分為6～24分，得分越高則患者無助感程度越嚴(yán)重。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為 0.81～0.91，被廣泛應(yīng)用于慢性疼痛、慢性疲勞、RA 等人群[9-10]。

2.3 關(guān)節(jié)炎無助感指數(shù)(AHI)

由Nicassio等于1985 年編制[11]，主要用于評(píng)估關(guān)節(jié)炎患者的無助感程度。量表包含1個(gè)維度共15個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法 (1=強(qiáng)烈反對(duì)、2=反對(duì)、3=贊同、4=強(qiáng)烈贊同) ，總分為15～60分，得分越高，表明該患者的無助感程度越重。隨著研究的深入，1988年Stein等[12]發(fā)現(xiàn)AHI量表可拆分為2個(gè)子量表：無助感維度（5個(gè)條目）、內(nèi)控性維度（6個(gè)條目），剩余的 4 個(gè)條目仍保留在問卷中，但不納入分量表計(jì)分。AHI 被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、纖維多肌痛、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等人群的研究中，Cronbach’s α系數(shù)為0.69～0.98[1]。

2.4 習(xí)得性無助量表（LHS）

由武曉艷等于2009年編制[13]，主要用于測評(píng)個(gè)體的習(xí)得性無助水平，具有普適性。量表Cronbach’s α系數(shù)總量表為0.930，分半信度為0.901，重測信度為0.898。量表包含無助感、絕望感2個(gè)維度共18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從完全不符合～完全符合分別賦值1～5分，總分為18～90分，得分越高習(xí)得性無助感程度越嚴(yán)重。量表被廣泛應(yīng)用于教育學(xué)領(lǐng)域，并先后應(yīng)用于青光眼患者[14]及創(chuàng)傷骨折患者[15]。

3 習(xí)得性無助感在國內(nèi)外患者中的應(yīng)用

3.1 習(xí)得性無助感在慢性炎性關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用

慢性炎性關(guān)節(jié)炎是一組常見的慢性、進(jìn)展性炎癥性病變，包括骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、關(guān)節(jié)炎和脊柱炎等[16]。關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹和功能喪失，使患者活動(dòng)困難度增加，疾病的遷延不愈及隨之而來的自理能力下降和行為失控會(huì)使患者產(chǎn)生無助感。既往研究發(fā)現(xiàn)，習(xí)得性無助感可以預(yù)測患者疼痛、疲勞和僵硬癥狀[17]，是患者疾病結(jié)局的主要影響因素[18-19]，且習(xí)得性無助感在低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與患者疾病結(jié)局的關(guān)系中起中介作用[18]。與低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不同，習(xí)得性無助感是明確可修改的潛在因素，故未來的干預(yù)措施可以考慮納入患者應(yīng)對(duì)無助感的自我管理，以降低患者的習(xí)得性無助感水平。

3.1.1 習(xí)得性無助感在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用

多項(xiàng)研究結(jié)果均表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者無助感與其抑郁水平[3，20-22]、疼痛感[21，23]及疾病活動(dòng)指數(shù)[21-23]呈正相關(guān)。以 Kwan為代表的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究組對(duì)473例新加坡多種族RA患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：患者的習(xí)得性無助感是其健康相關(guān)生活質(zhì)量的主要影響因素，隨著習(xí)得性無助感的增加，患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量將會(huì)相應(yīng)降低[24]。且患者無助感與心理-健康相關(guān)生活質(zhì)量指標(biāo)的關(guān)聯(lián)比身體-健康相關(guān)生活質(zhì)量指標(biāo)的關(guān)聯(lián)更緊密[25]。提示臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者提供有效的干預(yù)措施，降低患者習(xí)得性無助感，進(jìn)而改善其心理-健康相關(guān)生活質(zhì)量指標(biāo)。

3.1.2 習(xí)得性無助感在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中的應(yīng)用 Meta分析顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抑郁患病率為2.0%～91.7%[26]，而習(xí)得性無助感是SLE患者抑郁的獨(dú)立影響因素[27]，即患者習(xí)得性無助感得分越高，抑郁得分越高。2018年Mills 等[28]對(duì)136例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將習(xí)得性無助感納入模型分析后，患者疼痛與焦慮間、疼痛與抑郁間及疼痛與壓力間的相關(guān)性顯著降低，即習(xí)得性無助感在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者疼痛與焦慮、抑郁和壓力的關(guān)系中起著完全中介作用。研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者習(xí)得性無助感的影響因素[27]，即社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的患者習(xí)得性無助感得分高于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的患者，提示醫(yī)護(hù)人員在后期干預(yù)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的患者。

3.2 習(xí)得性無助感在多發(fā)性硬化患者中的應(yīng)用

多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性脫髓鞘性疾病，作為一種高致殘性疾病，其病情不僅影響患者的軀體功能，也給患者的心理健康和社會(huì)功能帶來了極大的影響[29]。既往研究發(fā)現(xiàn)習(xí)得性無助感與多發(fā)性硬化癥患者[30]的抑郁水平有關(guān)，患者無助感可以顯著預(yù)測其抑郁水平。2003年Van Der Werf等[31]對(duì)89例多發(fā)性硬化患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者習(xí)得性無助感越高，神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重，疲勞和抑郁水平越高，且習(xí)得性無助感在患者神經(jīng)功能障礙與疲勞程度的關(guān)系中起著中介作用。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以改善多發(fā)性硬化癥患者神經(jīng)功能為導(dǎo)向，以降低患者習(xí)得性無助感為基礎(chǔ)，逐步降低患者的疲勞程度。

3.3 習(xí)得性無助感在未成年患者中的應(yīng)用

3.3.1 習(xí)得性無助感在智力障礙患兒中的應(yīng)用 隨著社會(huì)的發(fā)展及政策的支持，殘障兒童義務(wù)教育階段入學(xué)率也不斷上升，但是并不是所有的殘障兒童都有機(jī)會(huì)接受完全符合其身心發(fā)展特點(diǎn)的教育，一些殘疾程度較輕的兒童也會(huì)進(jìn)入普通幼兒園接受教育[32]，這些沒有明顯的殘疾跡象的殘疾兒童由于被放置在普通學(xué)生群體中，導(dǎo)致其暴露于日常相對(duì)苛刻的認(rèn)知任務(wù)的幾率明顯增加。2017年 Gacek等[33]將120例外表沒有明顯殘疾跡象的輕度智障學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組（60例）和實(shí)驗(yàn)組（60例）。兩組兒童任務(wù)相同，由研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組兒童的識(shí)別任務(wù)答案進(jìn)行操縱（答案與參與者的實(shí)際表現(xiàn)無關(guān)，實(shí)驗(yàn)組參與者在試驗(yàn)中以2：1 的比例被判定為任務(wù)失敗），發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生由于暴露于無法解決的任務(wù)而產(chǎn)生的習(xí)得性無助感可能會(huì)對(duì)其后續(xù)認(rèn)知任務(wù)的表現(xiàn)產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.3.2 習(xí)得性無助感在青少年健康危險(xiǎn)行為中的應(yīng)用 青少年健康危險(xiǎn)行為（如吸煙酗酒、危險(xiǎn)性行為等）是12～18歲年齡組學(xué)生出現(xiàn)社會(huì)問題和死亡的主要原因[34]。2015年《美國青少年風(fēng)險(xiǎn)行為調(diào)查》結(jié)果顯示，與西班牙裔學(xué)生相比，非州裔學(xué)生（9～12年級(jí)）更容易發(fā)生性行為[35]。2017年P(guān)ittiglio[7]博士對(duì)37名13～21歲的美國非洲裔女性進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：同習(xí)得性無助感得分較低的女性相比，習(xí)得性無助感得分較高的女性更容易出現(xiàn)危險(xiǎn)性行為。受樣本量較小的影響，此差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這一結(jié)果證實(shí)了習(xí)得性無助感在美國非洲裔青年女性中的作用。未來研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以明確青年女性習(xí)得性無助感與危險(xiǎn)性行為之間的相關(guān)性。

3.4 習(xí)得性無助感在其他患者中的應(yīng)用

3.4.1 習(xí)得性無助感在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用 研究表示急性心肌梗死患者發(fā)病1年后，多達(dá) 20%的幸存者會(huì)再入院，患者發(fā)病后心理社會(huì)適應(yīng)的基本過程表現(xiàn)為嘗試重新獲得個(gè)人控制感[8]。2018年Smallheer等[8]對(duì)75例過去12個(gè)月內(nèi)診斷為急性心肌梗死的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者習(xí)得性無助感與抑郁癥狀之間存在正相關(guān)，表明急性心肌梗死患者習(xí)得性無助感水平越高，其抑郁程度越重。提示醫(yī)務(wù)人員在制定急性心肌梗死患者治療計(jì)劃時(shí)，患者的心理干預(yù)與生理干預(yù)應(yīng)同等程度進(jìn)行。

3.4.2 習(xí)得性無助感在1型糖尿病患兒中的應(yīng)用

1型糖尿病是一種胰島素絕對(duì)缺乏的慢性代謝性疾病，多發(fā)于兒童和青少年，需要終身治療，患兒的血糖控制情況與疾病的進(jìn)展及生存質(zhì)量密切相關(guān)[36]。受年齡影響，兒童容易將任務(wù)失敗歸因于自身的不足，故更容易出現(xiàn)習(xí)得性無助感。Kuttner等[37]對(duì)50名年齡處于10～16歲且患病1年以上的1型糖尿病兒童進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患兒習(xí)得性無助感與其抑郁及糖化血紅蛋白A1平均值存在顯著正相關(guān)，即患兒習(xí)得性無助感得分越高，其抑郁水平越高、前一年的代謝控制越差。家屬和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極引導(dǎo)患兒對(duì)不良的代謝控制進(jìn)行正確歸因，降低兒童習(xí)得性無助感，緩解其負(fù)性情緒。

3.4.3 習(xí)得性無助感在行為障礙患者中的應(yīng)用 2012年 Lee等[38]對(duì)320名殘疾者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，習(xí)得性無助感是影響患者出行意圖和出行計(jì)劃的獨(dú)立因素，習(xí)得性無助感較高的殘疾者通常會(huì)刻意避免自己產(chǎn)生出行計(jì)劃。國內(nèi)學(xué)者高用知等[15]、周燕飛等[14]分別對(duì)創(chuàng)傷骨折患者及青光眼患者的習(xí)得性無助感進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，家庭動(dòng)力學(xué)與患者習(xí)得性無助感呈顯著正相關(guān)，即患者家庭動(dòng)力學(xué)得分越低，習(xí)得性無助感程度也越低，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)發(fā)揮家庭的良好作用以減少其習(xí)得性無助感。

4 不足與展望

習(xí)得性無助感可顯著影響患者的心理健康，多項(xiàng)研究均表明，習(xí)得性無助感與患者抑郁水平呈正

相關(guān)，因此，如何識(shí)別并降低患者習(xí)得性無助感是今后醫(yī)護(hù)人員及研究者亟待解決的問題。目前，國內(nèi)針對(duì)習(xí)得性無助感的研究還主要集中在教育學(xué)領(lǐng)域，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域僅涉及創(chuàng)傷骨折及青光眼患者，且主要涉及與家庭動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性，缺乏對(duì)其現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)方法的研究。除此之外，目前國內(nèi)只有一種測量習(xí)得性無助感的問卷，且在臨床患者的應(yīng)用中缺乏信效度相關(guān)數(shù)據(jù)。因此，在接下來的研究中研究者應(yīng)結(jié)合患者的心理特點(diǎn)，編制針對(duì)國內(nèi)患者的習(xí)得性無助測量問卷，以描述國內(nèi)患者的習(xí)得性無助感水平，進(jìn)一步探索習(xí)得性無助感在患者疾病恢復(fù)及心理健康中的作用，明確可以降低習(xí)得性無助感的干預(yù)措施，讓更多的人群受益。