李冉 吳桂霞 田家利 姜永梅

作者單位: 266001 山東省青島市，青島市青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（李冉，吳桂霞，姜永梅）;北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（田家利）

毛霉菌病是繼念珠菌病和曲霉菌病之后，第三類(lèi)最常見(jiàn)的侵襲性真菌性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，毛霉菌病的年發(fā)病率約為1.7/1000[1]，多發(fā)于年老、免疫力低下、有糖尿病等基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或糖皮質(zhì)激素的患者。當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí)，毛霉菌可直接侵入支氣管和肺，或經(jīng)血行及淋巴管侵入，從而引起肺毛霉菌病。該病起病急驟，進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高達(dá)80%以上[2]，早診斷、早治療是提高生存率的關(guān)鍵。我科于2019年10月18日收治1例肺毛霉菌病合并糖尿病背部2處軟組織感染傷口患者，應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體治療，病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)，為護(hù)理工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)?？剖叶啻芜M(jìn)行護(hù)理查房，針對(duì)護(hù)理難點(diǎn)，查閱文獻(xiàn)、討論分析，多學(xué)科會(huì)診，制定了切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃和措施，開(kāi)展了有針對(duì)性的護(hù)理，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過(guò)5個(gè)多月的精心治療和護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院。

1 病例介紹

患者，男，61歲，于40余天前撓破背部癰后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃，伴輕微咳嗽、咳黃痰，偶有痰中帶血，院外未明確診斷，入院后行氣管鏡檢查，確診侵襲性肺毛霉菌病。給予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，給予兩性霉素B及脂質(zhì)體聯(lián)合泊沙康唑治療、同時(shí)聯(lián)合抗細(xì)菌感染、降糖、降壓、改善肝腎功能、止咳、祛痰等對(duì)癥治療。查體：神志精神尚可，后背部有兩處縱梭形感染性傷口，深達(dá)肌層，大小分別為5 cm×7 cm、4 cm×5 cm，可見(jiàn)新鮮肉芽組織及黃白色壞死物，創(chuàng)周少量皮下竇道，可見(jiàn)膿性分泌物，紗布覆蓋。既往糖尿病病史，糖化血紅蛋白9.2%。住院期間共行CT檢查15次，氣管鏡檢查6次，其中兩次局部注入兩性霉素B脂質(zhì)體治療，采血46次監(jiān)測(cè)腎功能，住院150余天后，癥狀及復(fù)查胸部CT病變均較前好轉(zhuǎn)，患者出院。

2 護(hù)理方法

2.1 背部?jī)商庈浗M織感染傷口的護(hù)理

清創(chuàng)是促進(jìn)糖尿病傷口創(chuàng)面愈合的基本手段，我科聯(lián)合普外科及傷口造口專(zhuān)家，給予患者應(yīng)用銳器清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng)兩種方法聯(lián)合清創(chuàng)。銳器清創(chuàng)法能較快的去除創(chuàng)面壞死組織，迅速改善局部環(huán)境[3]，自溶清創(chuàng)是在濕性愈合理論指導(dǎo)下，使用新型敷料濕敷于傷口，激活內(nèi)源性清創(chuàng)、水化作用使壞死組織自溶，營(yíng)造有利于愈合的微環(huán)境[4]。銳器清創(chuàng)后，將康惠爾銀離子藻酸鹽抗菌敷料填塞創(chuàng)面[5]，外層以拜爾坦泡沫敷料覆蓋。初期根據(jù)傷口滲液情況每1～2 d更換1次，待傷口黃色壞死組織減少、滲出減少、有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，改為每3～5 d更換敷料1次，無(wú)滲液后改為每周更換1次，上皮組織生長(zhǎng)、周?chē)つw顏色趨于正常后停用泡沫敷料，外層改用普通無(wú)菌紗布覆蓋。經(jīng)3個(gè)多月，患者傷口痊愈。

2.2 大咯血的觀(guān)察及預(yù)防

侵襲性毛霉菌病常迅速發(fā)展為血管侵犯和暴發(fā)性壞死，引起急性呼吸困難、咯血和胸痛[6]。要及時(shí)評(píng)估患者咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，根據(jù)患者病情及痰中帶血情況，準(zhǔn)備好咯血的急救藥物，時(shí)刻警惕大咯血的發(fā)生，床旁備好負(fù)壓裝置，每班檢查負(fù)壓是否通暢，尤其是做好氣管鏡檢查過(guò)程中大出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范。

2.3 應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體治療的護(hù)理

2.3.1 預(yù)防PICC血栓的護(hù)理 兩性霉素B脂質(zhì)體治療周期長(zhǎng)；給藥速度不超過(guò)30滴/ min，每袋輸注時(shí)間至少6 h；藥物通透性大、對(duì)血管刺激明顯，易發(fā)生外滲和血栓性靜脈炎，但患者血小板計(jì)數(shù)655×109/L，置入PICC有發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)血管外科醫(yī)師、PICC置管專(zhuān)家會(huì)診，給予PICC置入，同時(shí)給予低分子肝素抗凝。置管后每天監(jiān)測(cè)臂圍，觀(guān)察局部有無(wú)腫脹，指導(dǎo)患者以握力器鍛煉，3次/d，30下/次，每下握拳持續(xù)10 s[7]，使血流速度加快，預(yù)防了PICC附壁血栓的發(fā)生，保證了治療的順利進(jìn)行。

2.3.2 腎功能損傷的預(yù)防與控制 兩性霉素B脂質(zhì)體是治療毛霉菌感染首選藥物，但其不良反應(yīng)較為嚴(yán)重，尤其腎毒性較為明顯且多見(jiàn)[8]。在用藥過(guò)程中，護(hù)士要密切觀(guān)察患者腎功能情況，應(yīng)用保腎藥物的同時(shí)給予水化，每天6次追蹤患者飲水量，分別為早晨1次約6：00、上午2次9:00、12:00）、下午2次（15:00、18:00）、睡前1次約21：00，保證每天飲水量3000 ml以上，以減輕藥物的腎毒性；密切觀(guān)察患者尿量及出入量，記錄尿液的顏色、性質(zhì)及量。黃道瓊等[9]報(bào)道每日水化量達(dá)1000 ml時(shí)就有低鉀風(fēng)險(xiǎn)，故水化治療過(guò)程中應(yīng)警惕低鉀血癥的發(fā)生，及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀變化，及時(shí)給予補(bǔ)鉀治療及飲食指導(dǎo)。治療期間，保證了患者肌酐、尿素氮在正常水平上下小范圍波動(dòng)，處于基本穩(wěn)定狀態(tài)，從而減輕了腎功能的損傷。

2.4 飲食護(hù)理

采用膳食平衡指數(shù)（DBI-07）[10]評(píng)價(jià)患者膳食質(zhì)量處于中度失衡狀態(tài)。在膳食結(jié)構(gòu)方面，食物攝入不均衡，碳水化合物方面的主食進(jìn)食過(guò)多，導(dǎo)致血糖控制不佳；優(yōu)質(zhì)蛋白進(jìn)食少，根據(jù)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[11]，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)分得分3分，患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，提高患者對(duì)飲食的認(rèn)知，控制好血糖，增加營(yíng)養(yǎng)，是肺毛霉菌病得以控制與治療的基礎(chǔ)。

患者文化水平較低，針對(duì)進(jìn)食量過(guò)多，采用“手掌法則”規(guī)范患者進(jìn)食量[12]，根據(jù)體重確定患者所需熱量標(biāo)準(zhǔn)，把熱量標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化成用手掌可量化的食物。每天所需食物量：①碳水化合物、水果：攝入2個(gè)拳頭大小的淀粉類(lèi)食物，水果需求量約1個(gè)拳頭大小。②蛋白質(zhì)：50 g，掌心量。每天攝入1～2掌心量。③蔬菜：兩手抓量約500 g，需進(jìn)食約四手抓量。④脂肪：拇指尖量。⑤瘦肉：兩指并攏量，約50 g。經(jīng)過(guò)積極干預(yù)，提高了患者及家屬對(duì)糖尿病飲食的認(rèn)知，改善了飲食結(jié)構(gòu)，血糖控制良好，白蛋白由31 g/L上升至56 g/L。

2.5 心理護(hù)理

治療周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)明顯、花費(fèi)大給患者及其家屬造成焦慮心理，護(hù)理過(guò)程中以熱情的態(tài)度、真誠(chéng)的語(yǔ)言主動(dòng)與患者及家屬交流，耐心聽(tīng)取患者的主訴與抱怨。對(duì)患者多使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，以幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。支持家屬多陪伴，提供家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)。

3 小結(jié)

肺毛霉菌病發(fā)展迅速，死亡率高，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視，早期診斷及治療是關(guān)鍵。糖尿病為常見(jiàn)的毛霉菌病的誘發(fā)因素，在成人糖尿病中，毛霉菌病發(fā)生率可達(dá)36～88%[13]。加強(qiáng)糖尿病認(rèn)識(shí)，規(guī)范血糖管理，可有效避免和控制肺毛霉菌病的發(fā)生。對(duì)于背部軟組織傷口，聯(lián)合清創(chuàng)，選擇合適的敷料填充，利于傷口愈合。兩性霉素B及脂質(zhì)體治療并發(fā)癥較多，尤其是腎功能損傷，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理。對(duì)疑難病例及護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)查閱文獻(xiàn)，聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，制定個(gè)體化護(hù)理措施。