蘇麗端 王黎明 黃楓玲

肺炎主要是指細(xì)菌、病毒等病原體引起的肺部感染，好發(fā)于2 歲及以下的兒童[1-2]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，兒童支原體肺炎發(fā)病機(jī)制較為特殊，且極易并發(fā)肺不張，增加治療難度。本病可散發(fā)或小范圍流行，全年均可發(fā)病，尤其多見(jiàn)于秋冬季，若治療不及時(shí)可引起腦膜炎、血栓、溶血性貧血等多種并發(fā)癥，對(duì)患兒的生命存在很大的威脅[3-4]。因此，對(duì)兒童支原體肺炎早期診斷并及時(shí)治療是預(yù)防病情進(jìn)一步惡化的關(guān)鍵。傳統(tǒng)常規(guī)采用抗生素、化痰、平喘、解痙等方法，療效較差，治療時(shí)間長(zhǎng)，還可能引發(fā)其他并發(fā)癥[5]。近年來(lái)，電子纖維支氣管鏡（纖支鏡）下肺泡灌洗在兒童肺不張治療中廣泛應(yīng)用[6]。在護(hù)理實(shí)踐中，患兒及其家屬對(duì)纖支鏡比較陌生，家長(zhǎng)顧慮較多，給護(hù)理工作帶來(lái)一些挑戰(zhàn)。本研究以80 例兒童肺炎支原體合并肺不張患兒作為研究對(duì)象，比較針對(duì)性護(hù)理及常規(guī)護(hù)理在纖支鏡下肺泡灌洗治療支原體肺炎患兒中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月-2019 年10 月于本院就診的80 例兒童肺炎支原體感染并肺不張患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；伴有不同程度肺不張；患兒意識(shí)清楚，認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性疾病、血液、免疫等系統(tǒng)病變。根據(jù)護(hù)理方式不同將患兒分為常規(guī)組和研究組，各40 例。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組入院后給予對(duì)癥處理，應(yīng)用阿奇霉素等，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患兒治療、休息，加強(qiáng)患兒生命體征的監(jiān)測(cè)，確保病房環(huán)境衛(wèi)生。兩組均進(jìn)行纖支鏡下肺泡灌洗治療。

1.2.1 常規(guī)組 給予常規(guī)護(hù)理。（1）術(shù)前護(hù)理。向家長(zhǎng)簡(jiǎn)要介紹支氣管鏡檢查流程，解釋檢查的重要性及可能的并發(fā)癥。詢問(wèn)患兒的既往史、過(guò)敏史、了解相關(guān)臨床資料，完善相關(guān)檢查，囑患兒臥床休息，檢查當(dāng)天早上進(jìn)食易消化飲食，避免過(guò)飽，不食油炸食品及易產(chǎn)氣的食物，檢查前禁食、禁水6 h，遵醫(yī)囑給患兒補(bǔ)液。（2）術(shù)中護(hù)理?；純喝⊙雠P位，頭部擺正，輕度仰伸，肩部略抬高15°～25°。給予鼻導(dǎo)管給氧，流量1～2 L/min；做好保暖工作，配合醫(yī)生做好各項(xiàng)治療和護(hù)理；操作中予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患兒生命體征，注意面色、口唇、甲床等末梢循環(huán)狀況。如出現(xiàn)心率異?；騍pO2低于85%，應(yīng)停止檢查，及時(shí)清除呼吸道分泌物，加大氧流量；注意觀察肺泡灌洗液的顏色、性質(zhì)、量。（3）術(shù)后護(hù)理。由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病房，做好保暖工作，防止受涼。與病房護(hù)士做好交接班；再次禁食禁飲3 h，予補(bǔ)液，霧化（避免喉頭水腫），行指脈氧監(jiān)測(cè)3 h，并做好動(dòng)態(tài)記錄；備好心電監(jiān)護(hù)、氧氣、電動(dòng)吸引器、搶救藥品等；再次核對(duì)信息，頭肩部墊高，頭偏位一側(cè)，以防有嘔吐引起誤吸；在密切觀察病情的同時(shí)，應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生，如：出血、喉痙攣、喉頭水腫等；密切觀察病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難，心率加快，血氧降至95%以下，即給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入。指導(dǎo)家屬嚴(yán)密看護(hù)患兒臥床休息。患兒臥床時(shí)拉好四周床欄，不要讓患兒獨(dú)立站立、行走或獨(dú)自上衛(wèi)生間，以免跌倒、墜床等意外發(fā)生，不得離開(kāi)病房。

1.2.2 研究組 給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。（1）術(shù)前護(hù)理。不少家長(zhǎng)對(duì)纖支鏡肺泡灌洗存在一定程度的擔(dān)憂甚至焦慮，個(gè)性化分析家長(zhǎng)及患兒的心理特征，并給予及時(shí)的心理干預(yù)，耐心做好家屬的解釋工作，充分取得信任，避免家長(zhǎng)因過(guò)分擔(dān)憂延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。根據(jù)患兒不同年齡段、性別、愛(ài)好等信息，主動(dòng)接近關(guān)心，較大患兒給予鼓勵(lì)性、夸獎(jiǎng)性語(yǔ)言或小玩具，減輕患兒對(duì)檢查的恐懼心理，2 周歲以上患兒坐著玩具車(chē)進(jìn)入操作室，取得患兒積極的配合。較小嬰幼兒應(yīng)給予撫摸和安慰，使患兒精神放松。根據(jù)每例患兒的臨床特征制定術(shù)中個(gè)性化操作流程及應(yīng)急預(yù)案。（2）術(shù)中護(hù)理。根據(jù)患兒身高、體重以及病情輕重等臨床信息選擇的流程，從體位、給氧、保暖、心電監(jiān)護(hù)、分泌物清除等個(gè)性化配合醫(yī)生順利完成操作，必要時(shí)按應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行。（3）術(shù)后護(hù)理。指導(dǎo)檢查后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間。個(gè)性化進(jìn)食方案：少量飲水，如無(wú)嗆咳方給流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡至正常飲食，結(jié)合膳食營(yíng)養(yǎng)及患兒的身體及愛(ài)好，可予果汁、牛奶、稀飯、面條等食物。指導(dǎo)家屬第二天少量多餐，避免過(guò)飽，可進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。心理輔導(dǎo)：根據(jù)家屬及患兒的身體心理特征，個(gè)性化宣教，告知術(shù)中操作順利，術(shù)后可能出現(xiàn)的“正?！眴?wèn)題，如聲音嘶啞，咳嗽，鼻咽部不適、疼痛，痰中帶血，輕微的屬正常現(xiàn)象，不必過(guò)于緊張，會(huì)逐漸恢復(fù)正常，有較明顯的不適及時(shí)告知護(hù)士。指導(dǎo)家屬給予年長(zhǎng)兒鼓勵(lì)性夸獎(jiǎng)性語(yǔ)言，講講故事，看看感興趣的動(dòng)畫(huà)片，轉(zhuǎn)移注意力，嬰幼兒應(yīng)給予撫摸和安慰，使患兒精神放松。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床癥狀和體征消失時(shí)間。包括咳嗽、氣促、肺部啰音消失時(shí)間及體溫消退時(shí)間。（2）比較兩組治療依從性。觀察兩組診療護(hù)理過(guò)程中的依從性，優(yōu)：患兒基本配合；良：經(jīng)誘導(dǎo)、哄逗后患兒可接受；差：需強(qiáng)制進(jìn)行治療，優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）比較兩組護(hù)理質(zhì)量。參考文獻(xiàn)[8]中護(hù)理質(zhì)量評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)分，包括風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生率及家長(zhǎng)投訴率兩部分，總分100 分，分值越高，護(hù)理質(zhì)量越高。（4）比較兩組護(hù)理滿意情況。參考文獻(xiàn)[9]中滿意度調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)分，總分為100 分，其中90～100 分為非常滿意，60～89 分為滿意，＜60 分為不滿意。總滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)組男22 例，女18例；年齡5 個(gè)月～11 歲，平均（5.1±1.6）歲。研究組男23 例，女17 例；年齡6 個(gè)月～11 歲，平均（5.6±1.5）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床癥狀和體征消失時(shí)間比較 研究組咳嗽、氣促、肺部啰音消失時(shí)間及體溫消退時(shí)間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀和體征消失時(shí)間比較[d，（）]

表1 兩組臨床癥狀和體征消失時(shí)間比較[d，（）]

2.3 兩組治療依從性比較 研究組治療依從性優(yōu)良率為95.0%（38/40）高于常規(guī)組的77.5%（31/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P=0.023），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療依從性比較 例

2.4 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 研究組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分（93.15±4.15）分高于常規(guī)組（84.05±3.98）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.009，P＜0.001）。

2.5 兩組護(hù)理滿意情況比較 研究組護(hù)理總滿意為100%（40/40）高于常規(guī)組的77.5%（31/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.141，P=0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意情況比較 例

3 討論

小兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，支氣管、氣管相對(duì)較窄，纖毛運(yùn)動(dòng)能力弱等原因?qū)е禄純簩?duì)外界細(xì)菌、病毒、支原體等病原體的抵抗力較差[10]。肺炎支原體感染引起的肺炎在兒童中較為常見(jiàn)，極易因分泌物及痰液阻塞氣道引發(fā)肺不張，致一個(gè)或多個(gè)肺段、肺葉通氣量降低，如不及時(shí)清除分泌物或痰栓，緩解肺不張，改善肺功能，可能因?yàn)榇罅垦装Y因子加重肺部并發(fā)癥或肺外并發(fā)癥，影響預(yù)后甚至危及生命。阿奇霉素等抗菌藥物可抑制支原體蛋白質(zhì)合成，能有效減少炎癥反應(yīng)，但對(duì)引發(fā)肺不張的支原體肺炎，傳統(tǒng)保守治療效果較差[11-12]。隨著纖支鏡的普及，鏡下以0.9%氯化鈉溶液灌洗病灶，快速清除黏液栓、分泌物，促進(jìn)不張部位的復(fù)張，有助于減輕局部炎癥反應(yīng)，減少肺部肺外并發(fā)癥，改善預(yù)后[13-15]。但是，由于患兒或其家長(zhǎng)對(duì)纖支鏡進(jìn)行肺部灌洗了解甚少，或多或少存在一定的擔(dān)心、焦慮甚至排斥心理，患兒依從性較差，護(hù)理質(zhì)量及滿意度較為一般。

本研究結(jié)果顯示，研究組體溫消退時(shí)間、氣促、咳嗽及肺部啰音消失時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05）；研究組治療依從性優(yōu)良率為95.0%高于常規(guī)組的77.5%（P＜0.05）；研究組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05）；研究組護(hù)理總滿意率為100%高于常規(guī)組的77.5%（P＜0.05）。主要是由于兒科是醫(yī)患矛盾多發(fā)科室，患兒年齡小，依從性差，溝通困難，患兒主要通過(guò)哭鬧等方式表達(dá)不適或不滿，可能進(jìn)一步增加家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)的反感情緒。纖支鏡下肺泡灌洗作為一個(gè)新興的介入性醫(yī)療干預(yù)項(xiàng)目，家長(zhǎng)及患兒接受程度差別非常大，而家長(zhǎng)對(duì)臨床診療的態(tài)度可直接影響到患兒[16-17]。而針對(duì)性護(hù)理不僅僅要針對(duì)患兒干預(yù)，同時(shí)還得針對(duì)患兒家屬，特別是像纖支鏡等介入性檢查或治療手段，通過(guò)溝通了解患兒及其家長(zhǎng)的心理特點(diǎn)以及需求，從而對(duì)患兒采取個(gè)性化、人性化的護(hù)理干預(yù)，盡可能滿足患兒的病情需求和情感需求，充分體現(xiàn)人文護(hù)理，在醫(yī)護(hù)與患兒及其家長(zhǎng)之間營(yíng)造有溫度的醫(yī)患關(guān)系，從而取得家長(zhǎng)的配合，穩(wěn)定患兒的情緒，增加患兒的依從性，保證臨床操作順利進(jìn)行，提高護(hù)理質(zhì)量，改善家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度[18-20]。

綜上所述，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于兒童支原體肺炎并肺不張纖支鏡肺泡灌洗治療中效果理想，有助于患兒臨床癥狀和體征的緩解，提高患兒的治療依從性、護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度。同時(shí)本研究進(jìn)一步證實(shí)了針對(duì)性護(hù)理在纖支鏡操作中的優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員不但要對(duì)護(hù)理知識(shí)及操作技能持續(xù)更新，護(hù)理理念也要與時(shí)俱進(jìn)，常學(xué)常新，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，一人一方案，“暖”患兒，也“暖”家屬，護(hù)“身”也護(hù)“心”，將大大提高臨床療效及護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)有助于更好地構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。本研究也存在一定不足之處，病例資料較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析。