姜智多 許賢 鄭磊

妊娠和分娩是女性最為重要的生理過程，過程中女性不僅要經(jīng)歷生理上的疼痛和變化，還要接受家庭和社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變。處于這一特殊時(shí)期的女性，極易受到多種因素影響而在孕期、產(chǎn)后出現(xiàn)心理問題，影響產(chǎn)后恢復(fù)和產(chǎn)婦的正常生活。近年來隨著對(duì)女性身心健康的日漸重視，產(chǎn)婦的心理健康也越來越成為婦產(chǎn)科康復(fù)的重點(diǎn)內(nèi)容。有數(shù)據(jù)調(diào)查，孕婦的焦慮及抑郁的發(fā)生率明顯高于正常人群，其中抑郁情緒占48.9%，焦慮情緒占63.8%[1-2]。二次妊娠產(chǎn)婦由于此前的分娩史，更容易出現(xiàn)心理層面問題，不僅會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的生活質(zhì)量造成影響，甚至可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[3]。為此，本研究通過對(duì)2019 年7 月-2020 年8 月的200 例二次妊娠產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行調(diào)查和描述性分析，并基于結(jié)構(gòu)方程模型，對(duì)二次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康的影響因素加以分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年7 月-2020 年8 月本院收治的二次妊娠孕產(chǎn)婦200 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有過一次妊娠史，包括流產(chǎn)史或分娩史；能對(duì)研究?jī)?nèi)容清晰理解，依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦部器質(zhì)性疾病或有精神疾病史者；無法完成孕期及產(chǎn)后的隨訪、中途脫落者。所有入選對(duì)象均對(duì)研究?jī)?nèi)容完全知情且自愿簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查方法 抽調(diào)本院從事產(chǎn)后檢查及康復(fù)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，組成調(diào)查小組，在調(diào)查開展前進(jìn)行產(chǎn)婦心理健康情況的相關(guān)量表及知識(shí)培訓(xùn)?；趯?duì)相關(guān)資料的查驗(yàn)、專家討論咨詢等途徑，自制產(chǎn)婦一般情況調(diào)查問卷，問卷調(diào)查包括年齡、不良孕育史、工作情況、家庭收入、家庭關(guān)系、學(xué)歷、居住地、分娩方式等情況。指導(dǎo)參與調(diào)查的二次妊娠產(chǎn)婦，在產(chǎn)后35～60 d 獨(dú)立完成相關(guān)問卷調(diào)查。調(diào)查問卷由產(chǎn)婦在產(chǎn)后60 d 自行上交至醫(yī)院。共發(fā)出200 份問卷，均全部有效收回。

1.2.2 心理狀況調(diào)查及分組方法 在產(chǎn)婦上交一般情況調(diào)查問卷時(shí)，采用國際通用的癥狀自評(píng)量表（SCL-90），對(duì)其心理狀況予以評(píng)估，共包括90 個(gè)自我評(píng)定項(xiàng)目，9 個(gè)分量表，包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)和精神病性9 大類目[4-5]。根據(jù)SCL-90 量表評(píng)分分，將≥160 分者作為亞健康組（n=70），＜160 分者作為健康組（n=130），比較兩組一般資料。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估并比較兩組焦慮、抑郁情況。SAS：50～59 分為輕度焦慮；60～69 分為中度焦慮；69 分以上為重度焦慮。SDS：53～62 分為輕度抑郁；63～72 分為中度抑郁；73 分及以上為重度抑郁。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析方法 建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)分析二次妊娠產(chǎn)婦的一般資料及心理健康狀況，并建立多因素logistic 回歸分析模型，分析相關(guān)因素；同時(shí)運(yùn)用Amos 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，探討二次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康與各影響因素的相關(guān)關(guān)系[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析；結(jié)構(gòu)方程模型的建構(gòu)采用Amos 軟件完成。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀況評(píng)分比較 亞健康組SCL-90、SAS 及SDS 評(píng)分均高于健康組水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組一般資料比較 兩組居住地、年齡、分娩方式及文化程度≥高中比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。亞健康組中有不良孕育史與擔(dān)心胎兒性別比例均高于健康組，且亞健康組中有正常工作比例、家庭年收入及有良好家屬情感支持比例均低于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 二次妊娠產(chǎn)婦心理健康影響因素的多因素回歸分析 以二次妊娠產(chǎn)婦心理亞健康為因變量，搭建多因素logistic 回歸分析模型，并納入相關(guān)自變量。不良孕育史與擔(dān)心胎兒性別為二次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而工作是否正常、家屬情感支持及家庭收入水平為二次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組心理狀況評(píng)分比較[分，（）]

表1 兩組心理狀況評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組一般資料比較

表2（續(xù)）

表3 二次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康影響因素的logistic回歸分析

2.4 影響二次妊娠產(chǎn)婦心理健康因素的結(jié)構(gòu)方程模型 根據(jù)已有基數(shù)研究，并考慮到本次研究中關(guān)于二次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康影響因素的分析，將上述logistic 回歸分析結(jié)果中的影響因素重新分類，即自身因素（不良孕育史、擔(dān)心胎兒性別）；家庭支持（家庭情感支持、家庭收入水平）；社會(huì)支持（工作是否正常）。將自身因素、家庭支持及社會(huì)支持納入結(jié)構(gòu)方程模型中，各路徑系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。自身因素、家庭支持與社會(huì)支持均對(duì)心理健康具有直接作用，其中家庭支持影響最大。見圖1。

圖1 影響二次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康因素的結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論

隨著二胎生育政策的全面開放，二次妊娠女性的身心健康日漸受到重視，且隨著研究的不斷深入，影響二次妊娠女性心理健康的因素也越來越明顯，導(dǎo)致產(chǎn)婦的身心健康和新生兒健康都受到明顯不利影響。目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者關(guān)于二次妊娠產(chǎn)婦的心理健康影響因素相關(guān)研究，多采取χ2檢驗(yàn)、多元回歸分析等，但這些方法仍存在一定局限性[7-10]。自20 世紀(jì)70 年代開始，統(tǒng)計(jì)學(xué)家Kessling 開始將路徑分析思維應(yīng)用到潛在變量研究，并提出結(jié)構(gòu)方程模型，不僅能研究變量間的直接作用和間接作用，還能考慮到測(cè)量誤差。近年來這一方法逐漸被越來越廣泛地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究中。本次研究中率先將結(jié)構(gòu)方程模型應(yīng)用到對(duì)二次妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)后心理健康影響因素研究中，通過可測(cè)量指標(biāo)發(fā)掘影響心理健康的潛在因素，并從中提煉出二次妊娠產(chǎn)婦心理干預(yù)的關(guān)鍵。不良孕育史、工作是否正常、家屬情感支持、家庭收入水平、擔(dān)心胎兒性別均為影響二次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康的相關(guān)因素（P＜0.05）；基于此進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建，發(fā)現(xiàn)自身因素、家庭支持、社會(huì)支持直接作用于二次妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)后心理健康情況。與沙婷婷等[11]研究結(jié)論基本一致。

與首次妊娠女性相比，二次妊娠婦女在生理和心理上還表現(xiàn)出如下特征，一方面，受到首次妊娠的心理不良因素影響，二次妊娠女性的消極情緒更容易因此而加劇，有研究表明，35 歲以上高齡產(chǎn)婦的焦慮和抑郁癥狀比例，明顯高于35 歲以下產(chǎn)婦[12]。但在本研究結(jié)果中，年齡并非對(duì)二次妊娠產(chǎn)婦心理健康的影響因素，推斷是由于所選病例的主觀因素限制，本研究中所選的病例中，并無年齡超過35 歲的高齡產(chǎn)婦，故而未表現(xiàn)出年齡對(duì)心理狀況的影響。還有學(xué)者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，文化水平是影響二次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康的相關(guān)因素，文化水平越高，心理健康水平越優(yōu)良[13]。但在本研究中同樣未發(fā)現(xiàn)這一影響因素與產(chǎn)婦的心理健康情況關(guān)聯(lián)。推斷同樣是由于本院地理位置相對(duì)較佳且在病例納入方面的主觀因素限制，本研究納入的200 例二次妊娠產(chǎn)婦均為初中及以上學(xué)歷，故未發(fā)現(xiàn)文化程度與產(chǎn)婦心理健康水平的相關(guān)性。

二次妊娠女性由于妊娠的生理變化，往往在一段時(shí)間內(nèi)無法正常工作、在某種程度上也導(dǎo)致其缺乏與外界溝通的渠道。故在妊娠及分娩后，二次妊娠產(chǎn)婦更容易擔(dān)心家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)條件等，此時(shí)若無法獲得有效、有針對(duì)性的家庭支持，則極易發(fā)生產(chǎn)前抑郁或產(chǎn)后心理問題，進(jìn)而影響產(chǎn)婦的恢復(fù)情況[14-15]。此外，二次妊娠產(chǎn)婦若在此前發(fā)生過流產(chǎn)、胎心驟停等不良妊娠史，則極易使其在二次妊娠時(shí)產(chǎn)生心理壓力，擔(dān)心不良妊娠史的二次發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致無法以正常心態(tài)度過妊娠期間，影響心理健康，而這種長(zhǎng)時(shí)間的心理壓力，甚至很可能導(dǎo)致流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[16-17]。另外，對(duì)于順利分娩的二次妊娠產(chǎn)婦，則容易對(duì)胎兒性別有一些期待，若發(fā)現(xiàn)最終分娩結(jié)局與期望不符，或由于家庭對(duì)胎兒性別的不滿意，則極可能增加其產(chǎn)后的心理壓力，導(dǎo)致家庭支持的缺失而出現(xiàn)心理壓力，甚至可能引發(fā)產(chǎn)后抑郁[18-20]。

本次研究的不足之處在于：（1）病例選取范圍有限，研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和適用性范圍存在一定局限；（2）本次屬于調(diào)查性研究，未加以干預(yù)。因此在后續(xù)研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象納入范圍、完善問卷調(diào)查項(xiàng)目，并將重點(diǎn)放在干預(yù)措施的有效性層面，在提高二次妊娠孕產(chǎn)婦心理健康水平的同時(shí)，為臨床上的心理干預(yù)工作提供確切有效且可行性高的指導(dǎo)與參考。

綜上所述，通過結(jié)構(gòu)方程模型的建立，發(fā)現(xiàn)二次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康的影響因素主要包括自身因素、家庭支持、社會(huì)支持。臨床上針對(duì)二次妊娠產(chǎn)婦需進(jìn)一步加強(qiáng)心理干預(yù)，加強(qiáng)與產(chǎn)婦家屬及社會(huì)關(guān)系的溝通，予以充分的家庭支持和社會(huì)支持，以便進(jìn)一步改善二次妊娠產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局和生活質(zhì)量。