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經(jīng)上皮準分子激光角膜切削術(shù)治療高度近視1年隨訪研究*

2021-01-04 11:32王涵張立軍張蕊
中國醫(yī)學創(chuàng)新 2020年35期
關(guān)鍵詞:屈光上皮角膜

王涵 張立軍 張蕊

近年來,隨著新技術(shù)的不斷問世,屈光手術(shù)方式不斷推陳出新,經(jīng)上皮準分子激光角膜切削術(shù)(TransPRK)是近年出現(xiàn)的一種新的表層屈光手術(shù)方式,激光一次性去除角膜上皮,避免了傳統(tǒng)表層手術(shù)機械或酒精浸泡方式去除角膜上皮術(shù)后疼痛和過度刺激等問題,具有術(shù)后反應(yīng)輕,視力恢復(fù)快,術(shù)后角膜上皮下混濁(haze)發(fā)病率低等優(yōu)勢,并且具有良好的有效性和預(yù)測性[1-3]。目前國內(nèi)外對TransPRK 患者術(shù)后隨訪研究較少,多聚焦于中低度近視矯正,對于高度近視患者全激光術(shù)后的研究鮮有報道,本研究對31 例高度近視患者行TransPRK 后進行了1 年隨訪,對其安全性和有效性進行探討,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月-2018 年7 月于本院接受TransPRK 進行屈光治療的高度近視(等效球鏡≥-6 D)患者共31 例62 眼作為高度近視組。另選取同時期進行相同術(shù)式治療的中低度近視(等效球鏡<-6 D)患者共31 例62 眼作為對照組。納入標準:術(shù)前矯正視力≥1.0;術(shù)前屈光度穩(wěn)定1 年以上;術(shù)前停戴角膜接觸鏡,軟鏡停戴2 周,硬鏡停戴1 個月。排除標準:存在屈光介質(zhì)渾濁(角膜瘢痕,白內(nèi)障等);角膜變性,營養(yǎng)不良,圓錐角膜;角膜活動性疾病,嚴重干眼癥以及眼科其他疾病,如青光眼,眼底疾病;既往接受過內(nèi)眼手術(shù)患者;結(jié)締組織疾??;懷孕及其他全身疾病。本研究遵照赫爾辛基宣言,經(jīng)大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會通過,所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前檢查:包括裸眼遠視力、近視力、最佳矯正遠視力、主視眼,非接觸眼壓,電腦驗光,主覺驗光,裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)、淚液分泌、BUT,角膜染色,角膜地形圖(OrbscanⅡ和Sirius眼前節(jié)綜合分析儀)、角膜厚度、眼軸(A 超)及散瞳眼底檢查等。兩組均進行TransPRK 屈光治療,采用阿瑪仕750s(德國SCHWIND 公司)準分子激光治療系統(tǒng)。術(shù)前常規(guī)鋪巾,鹽酸奧布卡因滴眼液(生產(chǎn)廠家:參天制藥株式會社,批準文號:國藥準字J20160094,規(guī)格:20 mL︰80 mg)表面麻醉,開瞼器開瞼,擦干角膜及結(jié)膜囊液體,一步完成角膜上皮及角膜基質(zhì)的切削,高度近視組切削直徑5.5~6.0 mm,平均(5.69±0.15)mm;對照組切削直徑5.9~6.8 mm,平均(6.36±0.25)mm。過渡區(qū)為系統(tǒng)自動計算,高度近視組切削深度95.0~153.2 μm,平均(139.60±12.88)μm;對照組切削深度69.4~137.7 μm,平均(114.10±16.30)μm。術(shù)畢4 ℃平衡鹽溶液沖洗基質(zhì)床后佩戴軟性角膜接觸鏡并滴入妥布霉素地塞米松滴眼液[生產(chǎn)廠家:S.A.Alcon Couvreur N.V.(比利時),批準文號:H20150119,規(guī)格:5 mL]1 次,1~2 滴/次。術(shù)后每日或隔日裂隙燈觀察角膜情況,角膜上皮愈合后取出軟性角膜接觸鏡。氟米龍滴眼液(生產(chǎn)廠家:參天制藥株式會社,批準文號:國藥準字J20180068,規(guī)格:5 mL︰5 mg),1~2 滴/次,4 次/d,每月遞減1 次,連用4 個月。人工淚液4 次/d 連用3 個月。術(shù)后隨訪1 年。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組術(shù)后疼痛情況及上皮愈合情況。(2)比較兩組術(shù)后1 個月、3 個月、1年的裸眼視力[未矯正遠視力(UDVA)]。(3)比較兩組術(shù)后1 個月、3 個月、1 年的屈光度。(4)比較兩組術(shù)后haze 發(fā)生情況,并比較有無haze 發(fā)生者的手術(shù)切削厚度與光學區(qū)切削直徑。采用裂隙燈檢查,haze 0 級:角膜完全透明;Ⅰ級:在裂隙燈下容易發(fā)現(xiàn)角膜混濁,但不影響觀察虹膜紋理;Ⅱ級:角膜混濁,輕度影響觀察虹膜紋理;Ⅲ級:角膜明顯混濁,中度影響觀察虹膜紋理;Ⅳ級:角膜嚴重混濁,不能窺見虹膜[3]。(5)比較兩組術(shù)后3 個月與1 年的角膜曲率。通過角膜地形圖檢查獲得,在暗室中,患者取坐位,下頜放在下頜托上,用頭帶固定頭位。囑患者受檢眼注視角膜鏡中央的固定燈光,開始檢查,儀器自動掃描和采集角膜情況。所有檢查由同一位經(jīng)驗豐富醫(yī)生進行,每次測量三次后取平均值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料用()表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗,組內(nèi)比較采用配對t 檢驗,多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析;視力轉(zhuǎn)化為LogMAR 視力進行統(tǒng)計;計數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 高度近視組男17 例,女14 例;年齡18~31 歲,平均(23.37±4.04)歲;術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)0~-0.08;等效球鏡-6.00~-9.38 D;中央角膜厚度(CCT)494~601 μm,對照組男17 例,女14 例;年齡18~32 歲,平均(22.30±4.26) 歲;BCVA 0~-0.08,等 效 球鏡-1.63~-5.75 D;CCT 457~607 μm。兩組性別、年齡、BCVA、CCT 及角膜曲率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況及上皮愈合時間 術(shù)后1 d,高度近視組與對照組明顯疼痛異物感的患者分別為27 只眼(43.5%)和28 只眼(45.2%),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.03,P=0.86)。兩組疼痛感覺均于術(shù)后3 d 內(nèi)緩解。除對照組1 例術(shù)后5 d 角膜上皮愈合外,其余患者角膜上皮均于術(shù)后3 d 內(nèi)愈合。所有患者均為上皮愈合后取出角膜接觸鏡。

2.3 兩組術(shù)后UDVA 比較 高度近視組術(shù)后1個月、3 個月、1 年UDVA≥1.0 分別為35 只眼(56.5%)、62 只眼(100%)、57 只眼(91.9%),對照組分別為60 只眼(96.8%)、60 只眼(96.8%)、62 只眼(100%)。術(shù)后1 個月,高度近視組UDVA與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)后3 個月與1 年,兩組UDVA 比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高度近視組術(shù)后1 個月,3 個月,1 年UDVA 比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中術(shù)后3 個月UDVA 最佳。對照組術(shù)后1 個月、3 個月、1 年UDVA 比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 兩組術(shù)后屈光度比較 隨著術(shù)后時間的推移,高度近視組與對照組等效球鏡均由遠視逐漸向正視轉(zhuǎn)變。術(shù)后1 個月、3 個月、1 年,兩組等效球鏡比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高度近視組術(shù)后1 個月、3 個月、1 年等效球鏡比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中術(shù)后1 個月與術(shù)后3 個月等效球鏡比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.57,P=0.57),術(shù)后1 年等效球鏡低于術(shù)后3 個月(t=11.20,P=0.00)。對照組術(shù)后1 個月、3 個月及1 年等效球鏡比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

表2 兩組術(shù)后1、3個月及1年UDVA比較()

表2 兩組術(shù)后1、3個月及1年UDVA比較()

表3 兩組術(shù)后1、3個月及1年等效球鏡比較[D,()]

表3 兩組術(shù)后1、3個月及1年等效球鏡比較[D,()]

2.5 兩組術(shù)后haze 發(fā)生情況比較 術(shù)后1 個月,高度近視組1 級haze 發(fā)生率為14.5%(9/62)高于對照組的0,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.70,P=0.00)。兩組均無2 級及2 級以上haze 出現(xiàn)。術(shù)后3~6 個月所有haze 均消失。發(fā)生haze 者切削厚度為(140.65±9.47)μm 高于未發(fā)生haze 者(124.23±18.26)μm,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.10,P=0.04)。發(fā)生haze 者光學區(qū)切削直徑(6.07±0.40)mm 高于未發(fā)生haze 者(5.82±0.15)mm,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.91,P=0.01)。

2.6 兩組術(shù)后角膜曲率變化比較 高度近視組術(shù)后3 個月角膜曲率為34.95~40.85 D,平均(36.71±2.45)D;術(shù)后1 年角膜曲率為34.13~41.02 D,平均(36.78±2.44)D;高度近視組術(shù)后3 個月和1 年角膜曲率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組術(shù)后3 個月角膜曲率為35.68~44.16 D,平均(38.91±2.26)D;術(shù)后1 年角膜曲率為35.75~44.02 D,平均(38.83±2.18)D;對照組術(shù)后3 個月和1 年角膜曲率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

1990 年出現(xiàn)PRK 手術(shù)標志著現(xiàn)代角膜屈光表層手術(shù)的開始,相對于板層手術(shù),表層手術(shù)的“無瓣”方式,較少的角膜切削量以及術(shù)后角膜力學的穩(wěn)定性,使得一些屈光手術(shù)醫(yī)生提出屈光手術(shù)“回歸表層”新理念。然而相對于板層手術(shù),表層手術(shù)術(shù)后疼痛不適、視力恢復(fù)較慢和haze 的高發(fā)生率,使得表層手術(shù)大多用于低度近視及對角膜瓣不能接受的特殊人群,限制了表層手術(shù)的適應(yīng)范圍。最初的TransPRK 手術(shù)是二步式手術(shù)方式,可用于各種角膜或屈光手術(shù)后的再次手術(shù)。2009 年,德國SCHWIND 公司推出了全新的一步式TransPRK 手術(shù)設(shè)備,避免傳統(tǒng)表層手術(shù)使用酒精和刮刀去除上皮時對前彈力層的刺激,近期研究表明,這種新的手術(shù)模式在術(shù)后疼痛,視力恢復(fù)速度均較傳統(tǒng)表層手術(shù)有了明顯的改善[4-6]。

本研究利用前瞻性對照研究比較了高度近視組與對照組術(shù)后恢復(fù)情況。除對照組1 例術(shù)后5 d 角膜上皮愈合外,其余患者角膜上皮均于術(shù)后3 d 內(nèi)愈合。均未出現(xiàn)遠期角膜上皮不良情況發(fā)生。所有患者出現(xiàn)疼痛不適癥狀均于術(shù)后3 d 內(nèi)緩解,相對于傳統(tǒng)表層手術(shù),術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后不適的程度和持續(xù)時間均有明顯改善[7-8]。

傳統(tǒng)表層手術(shù)術(shù)后較高的haze 發(fā)生率一直是臨床中的一個難題[9]。而一些研究證實,相較于Lasik 等板層手術(shù)TransPRK 的haze 發(fā)生率沒有明顯差異[10]。由于0.5 級haze 發(fā)生率較高,而視力影響輕微,預(yù)后較好,故本研究主要統(tǒng)計術(shù)后1 級和以上haze 的情況。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)高度近視患者術(shù)后9 例(14.5%)出現(xiàn)1 級haze,高度近視組haze發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。文獻[11]研究結(jié)果顯示,TransPRK 術(shù)后1 個月有約3%的患者出現(xiàn)1級haze,術(shù)后6 個月haze 消失,該研究的1 級haze發(fā)生率低于本研究中的高度近視組。分析原因:該研究選取的患者等效球鏡為-1.50~-6.75 D,平均(-3.54±1.81)D,而本研究中高度近視組等效球鏡為-6.00~-9.38 D,平均(-7.27±1.09)D,矯正更高的屈光不正需要更大的切削厚度,更多的激光能量引起角膜基質(zhì)溫度升高,造成更多損傷,從而引起haze[8]。本研究結(jié)果顯示,發(fā)生haze 者切削厚度與光學區(qū)切削直徑均高于未發(fā)生haze 者(P<0.05),可證實上述原因分析。另外不同研究存在患者個體差異和紫外線暴露等原因。

術(shù)后UDVA 是屈光手術(shù)效果重要的參考指標。術(shù)后1 年高度近視組與對照組視力UDVA 在1.0 及以上的比例分別為91.9%和100%。兩組術(shù)后3 個月視力均達到最佳,與文獻[12-14]結(jié)果類似。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 個月,高度近視組UDVA 與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)后3 個月與1 年,兩組UDVA 比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可見高度近視早期視力恢復(fù)較慢,分析原因:可能是由于高度近視患者需要更大的矯正量,需要更深的切削深度,引起更多的基質(zhì)炎癥反應(yīng)從而引起早期更高的波前相差改變進而影響視力,而后隨著角膜組織修復(fù)和炎癥的逐漸控制,波前相差減小,視力逐漸恢復(fù)。

無論是表層還是板層手術(shù),高度近視屈光手術(shù)都面臨著屈光回退的問題。本研究顯示,隨著術(shù)后時間延長,兩組等效球鏡由遠視逐漸向正視轉(zhuǎn)變。術(shù)后1 個月、3 個月、1 年,兩組等效球鏡比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。雖術(shù)后1 年高度近視組等效球鏡低于術(shù)后3 個月(P<0.05),但與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明高度近視患者術(shù)后1 年并未出現(xiàn)明顯近視情況,視力維持較穩(wěn)定。Aslanides 等[10]對41 例高度近視眼進行TransPRK 術(shù)后1 年隨訪發(fā)現(xiàn),患者隨訪終點屈光狀態(tài)和UDVA 均未出現(xiàn)明顯下降,Mounir 等[15]對紫外線照射強烈地區(qū)高度近視人群進行TransPRK術(shù)后1 年隨訪同樣顯示高度近視患者屈光回退與表層手術(shù)相比無明顯差異,有較好的安全性和有效性;說明對于一定程度高度近視而言,TransPRK 手術(shù)對于屈光狀態(tài)的長期穩(wěn)定性良好。另外本研究結(jié)束時中高度近視組術(shù)后等效球鏡在目標屈光度±0.5 D的有55 只眼(88.7%),與文獻[16]研究結(jié)果近似。說明TransPRK 手術(shù)對于高度近視術(shù)后屈光度有較好的預(yù)測性。

高度近視屈光術(shù)后由于切削深度較深,切削角膜基質(zhì)較多,面臨術(shù)后角膜生物力學改變,存在術(shù)后醫(yī)源性角膜擴張甚至圓錐角膜的可能[17-18]。Bohac 等[19]通過對Lasik 術(shù)后16 732 例患者8 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前薄角膜,切削百分比大于40%,和較薄的殘留基質(zhì)床是發(fā)生角膜膨隆的重要危險因素。本研究中,兩組術(shù)后3 個月和1 年角膜曲率均無明顯變化,術(shù)后所有受試者均未出現(xiàn)圓錐角膜或角膜膨隆。筆者猜測由于手術(shù)設(shè)計原因,表層手術(shù)相較于板層手術(shù)而言,角膜切削較少,在一定的角膜基質(zhì)保留的前提下,TransPRK 這種表層手術(shù)對于高度近視具有較好的安全性。

綜上所述,本研究中高度近視患者行TransPRK術(shù)后1 年顯示了較好的安全性和有效性,說明在排除相對禁忌證和保留安全的角膜基質(zhì)厚度的前提下,對于此類患者進行TransPRK 是可行且有效的。長期隨訪、術(shù)后早期減少紫外線暴露和術(shù)中使用絲裂霉素等藥物會有效減少haze 的發(fā)生率[2]。對于那些術(shù)后角膜基質(zhì)厚度在安全范圍內(nèi),能夠定期隨訪的患者,臨床工作中可以適當擴大適應(yīng)證。另外TransPRK 術(shù)后疼痛仍是一個不可回避的問題,目前臨床中使用繃帶鏡,冷敷和非甾體抗炎藥等方法緩解[20]。由于本研究納入的樣本量較小,觀察時間所限,未來仍需更長的隨訪時間和納入更多的臨床資料來進一步證實。

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