陳禮梅 徐嘉輝 林曉潔 胡紅艷 楊楚薇

圍絕經(jīng)期是中老年女性的重要特殊時(shí)期，由于卵巢功能衰退所致雌激素水平減少，繼而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱、盜汗、眩暈、肢體疼痛、失眠和情緒障礙等癥狀[1]。失眠是圍絕經(jīng)期婦女常見(jiàn)癥狀之一，是指機(jī)體在適宜環(huán)境中無(wú)法正常睡眠的臨床癥狀，其以入睡困難、睡眠質(zhì)量差與醒后無(wú)法再入睡為主要表現(xiàn)[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“不寐”范疇，陰陽(yáng)氣血失和與臟腑功能失調(diào)為其主要病機(jī)，病位在心腦，與肝脾腎相關(guān)[3]。安神調(diào)肝湯是臨床驗(yàn)方，具有安神定志、調(diào)肝解郁的功效。為此通過(guò)研究安神調(diào)肝湯治療肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥，為中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠癥提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2019 年1 月于本院就診的肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥患者68 例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考《中國(guó)失眠障礙診斷與治療指南》關(guān)于“慢性失眠”的內(nèi)容擬定：①睡眠異常癥狀，包括入睡困難，睡眠維持困難，異常早醒，在適宜時(shí)間不愿入睡；②日間癥狀：注意力不集中，疲勞或不適感，情緒激動(dòng)或煩躁，體力下降，影響工作生活，對(duì)睡眠質(zhì)量不滿(mǎn)意；③癥狀每周至少出現(xiàn)3 次；④癥狀持續(xù)時(shí)間至少3 個(gè)月[4]。中醫(yī)診斷參考《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》關(guān)于“不寐”“肝郁證”的內(nèi)容擬定：失眠多夢(mèng)，不易入睡或多夢(mèng)驚醒，性情煩躁易怒，可伴有胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，頭脹頭暈，大便干，小便黃，舌紅苔黃，脈弦[5]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～55 歲；病程≥3 個(gè)月。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：近1 個(gè)月存在影響患者情緒或精神的社會(huì)事件，如喪偶、離婚等[6]；尚未閉經(jīng)者；對(duì)治療過(guò)敏者；已經(jīng)參與其他臨床研究者。按奇偶數(shù)法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各34 例。患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均給予睡眠衛(wèi)生教育。對(duì)照組患者給予艾司唑侖（生產(chǎn)廠(chǎng)家：廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44022484，規(guī)格：1 mg/片）治療，1 mg/次，每晚1 次；治療組患者給予安神調(diào)肝湯（中藥配方顆粒，生產(chǎn)廠(chǎng)家：廣東一方制藥有限公司），每劑含有相當(dāng)于中藥原藥柴胡20 g、白芍20 g、川芎30 g、知母10 g、酸棗仁30 g、炙甘草10 g、茯神30 g、香附10 g、首烏藤30 g、丹參15 g、合歡皮10 g、生地黃30 g、蒺藜30 g、柏子仁10 g，1 劑/次，溫水200 mL 沖服，每晚1 次。兩組均連續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床療效，參考《中國(guó)失眠障礙診斷與治療指南》和《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：失眠表現(xiàn)消失，對(duì)日常生活與工作無(wú)影響，PSQI 與ISI 減少＞95%。顯效：失眠表現(xiàn)明顯改善，對(duì)日常生活與工作基本無(wú)影響，PSQI 與ISI 減少＞75%，但＜95%。有效：失眠表現(xiàn)有所改善，對(duì)日常生活與工作影響較小，PSQI 與ISI 減少＞50%，但＜75%。無(wú)效：失眠表現(xiàn)無(wú)明顯改善，甚至需要加量或加用催眠藥物，對(duì)日常生活與工作影響明顯，PSQI 與ISI 減少＜50%[4-5]。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、干預(yù)共7 個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)0～3 分，得分越高則提示睡眠質(zhì)量越差[6-7]。（3）失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（insomnia severity index，ISI），包括入睡、維持、早醒、滿(mǎn)足度、不適、顯著度、干擾共7 個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)5 個(gè)選項(xiàng)，每題0～4 分，得分越高則提示睡眠質(zhì)量越差[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡45～55 歲，平均（50.15±2.91） 歲；病程3～12 個(gè)月，平均（7.41±2.22）個(gè)月。觀察組年齡45～54 歲，平均（49.76±2.90） 歲；病程3～12 個(gè)月，平均（7.50±2.30）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為94.12%，高于對(duì)照組的73.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.58，P=0.02），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.3 兩組治療前后PSQI 評(píng)分比較 治療前，兩組PSQI 總分及各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組PSQI 總分與睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙和干預(yù)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組睡眠障礙項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后ISI 評(píng)分比較 治療前，兩組ISI 總分及各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組ISI 總分及維持、早醒、滿(mǎn)足度、不適、顯著度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組入睡、干擾評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較[分，（）]

注：t1、P1 值為觀察組治療前后比較，t2、P2 值為對(duì)照組治療前后比較，t3、P3 值為兩組治療前比較，t4、P4 值為兩組治療后比較。

表3 兩組治療前后ISI評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組治療前后ISI評(píng)分比較[分，（）]

注：t1、P1 值為觀察組治療前后比較，t2、P2 值為對(duì)照組治療前后比較，t3、P3 值為兩組治療前比較，t4、P4 值為兩組治療后比較。

3 討論

失眠是影響人類(lèi)健康的常見(jiàn)問(wèn)題之一。流行病研究顯示，圍絕經(jīng)期婦女失眠發(fā)病率約為38.0%，而我國(guó)社區(qū)老年女性（＞60 歲）失眠發(fā)病率則為45.0%，可見(jiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，失眠問(wèn)題日趨加重[9-10]。圍絕經(jīng)期是婦女從中年過(guò)渡至老年的重要生理時(shí)期，減少和控制圍絕經(jīng)期婦女失眠癥的發(fā)生發(fā)展是目前社區(qū)基層健康管理的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容之一[11]。失眠治療的目標(biāo)主要是改善睡眠質(zhì)量、提高有效睡眠時(shí)間，改善日間社會(huì)功能、提高生活質(zhì)量，減少軀體和精神共病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及避免干預(yù)治療帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)[12]。睡眠衛(wèi)生教育是治療失眠癥的首選方法，其能縮短睡眠潛伏期，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，提高睡眠效率和質(zhì)量，對(duì)中老年失眠患者有一定效果[13-14]。再者，目前臨床治療失眠的藥物以苯二氮類(lèi)受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑、時(shí)語(yǔ)速受體拮抗劑與抗抑郁藥為主。苯二氮類(lèi)受體激動(dòng)劑艾司唑侖是臨床治療失眠癥的常用藥之一，其非選擇性地通過(guò)結(jié)合γ-氨基丁酸受體亞單位，使之活化，促進(jìn)開(kāi)放Cl-通道，以抑制神經(jīng)元。本品的短期使用耐受性較好，安全有效，適用于入睡困難或睡眠維持障礙患者，但長(zhǎng)期應(yīng)用存在有效性降低、依賴(lài)性和戒斷反應(yīng)等問(wèn)題。尤其對(duì)于老年患者，其短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均有所升高，故需斟酌使用，宜從短期、低劑量開(kāi)始調(diào)整[14]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠癥的認(rèn)識(shí)悠久且豐富，早在《內(nèi)經(jīng)》已有記載，其提出失眠多由氣血衰少所致，是以肌肉枯則氣道澀，五臟之氣搏結(jié)不行，故而發(fā)為不寐。后世醫(yī)家對(duì)不寐認(rèn)識(shí)較為豐富，從古籍文獻(xiàn)可考，失眠的主要病機(jī)是心脾氣虛，心肺氣虛，痰火上擾，論治多以虛為本，以痰為標(biāo)，用藥多補(bǔ)益心脾，但較少研究針對(duì)圍絕經(jīng)期婦女失眠癥[15]?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，年過(guò)四十，陰氣自半，腎陰不足，則水不涵木，以至陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交。現(xiàn)代人生活壓力繁多，圍絕經(jīng)期正值婦女生活工作顯著改變之期，異常情緒宣泄不及，故而悵怏不得眠。證候研究亦顯示，圍絕經(jīng)期失眠癥患者以肝郁脾虛與腎虛肝郁證為主要證候，二者失眠表現(xiàn)以入睡困難為特點(diǎn)[16-17]。本研究從肝立論，誠(chéng)如《普濟(jì)本事方》論言，素人肝不受邪，神靜魂歸于肝，故而得不寐；然圍絕經(jīng)期婦女陽(yáng)盛陰虛，陰陽(yáng)失交，故肝受內(nèi)傷邪郁，魂不安宅，神動(dòng)則魂揚(yáng)，故臥而不寐，以安神調(diào)肝湯調(diào)治圍絕經(jīng)期肝郁型失眠癥。方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝養(yǎng)陰，為君藥，臣以香附、合歡皮疏肝悅心安神，茯神、柏子仁寧心養(yǎng)心安神，酸棗仁、首烏藤補(bǔ)肝養(yǎng)血安神，佐用丹參、川芎調(diào)營(yíng)血，知母、生地清虛熱，蒺藜祛肝風(fēng)，甘草炙用助安神，亦有調(diào)和之力，為使藥。全方共奏安神定志，調(diào)肝解郁之效。

PSQI 評(píng)分主要用于評(píng)價(jià)失眠患者近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越低代表睡眠質(zhì)量越好[18]。本研究結(jié)果顯示，安神調(diào)肝湯與艾司唑侖均能顯著降低圍絕經(jīng)期肝郁型失眠癥患者的PSQI 評(píng)分（P＜0.05），可見(jiàn)二者均具助眠效果。但相較于艾司唑侖，安神調(diào)肝湯可顯著降低圍絕經(jīng)期肝郁型失眠癥患者PSQI總分，提示其療效優(yōu)于艾司唑侖，尤其在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙、減少干預(yù)等方面具有顯著改善作用。ISI 評(píng)分主要用于評(píng)價(jià)失眠患者近2 周的失眠嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高表示失眠程度越重[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后ISI 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），可見(jiàn)二者均能緩解失眠嚴(yán)重程度。但相較于艾司唑侖，安神調(diào)肝湯可顯著降低ISI 評(píng)分（P＜0.05），尤其是對(duì)患者近2 周睡眠維持、早醒、滿(mǎn)足度、不適、失眠顯著度方面有明顯改善效果。誠(chéng)如前述，艾司唑侖能短期快速改善患者入睡困難，但其長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)降低有效性[20]，而安神調(diào)肝湯則能持續(xù)有效地緩解患者失眠癥狀與嚴(yán)重程度，療效優(yōu)于艾司唑侖。

綜上所述，安神調(diào)肝湯治療肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥患者作用顯著，可降低患者PSQI 與ISI 評(píng)分，改善失眠癥狀與嚴(yán)重程度，效果優(yōu)于艾司唑侖。