劉雪艷，李春華，舒?zhèn)?qiáng)，王惠秋，楊 佳，唐光孝，戴 欣， 鄧 靜，嚴(yán)曉峰，呂圣秀*，李詠梅

(1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心醫(yī)學(xué)影像科，3.結(jié)核科，重慶 400036；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016)

肺組織胞漿菌病是一種原發(fā)性真菌病，主要流行于北美、中美洲和南美洲國(guó)家[1]，在我國(guó)多為散發(fā)病例。隨著國(guó)際交流增多，近年來(lái)我國(guó)輸入型肺組織胞漿菌病例呈增多趨勢(shì)。該病病原學(xué)診斷較為困難，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，且耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)6周左右[2]，組織胞漿菌抗原檢測(cè)在我國(guó)大部分醫(yī)院尚未開展。作為一種快速、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高的檢查手段，胸部CT對(duì)該病的診斷及鑒別診斷具有重要作用。本研究回顧性分析急性肺組織胞漿菌病的胸部CT表現(xiàn)及其動(dòng)態(tài)變化特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4—8月10例臨床診斷急性肺組織胞漿菌病患者，均為男性，年齡30～56歲，中位年齡47.5歲；均曾未采取任何防護(hù)措施于圭亞那合作共和國(guó)一處存在大量蝙蝠糞便的廢棄隧道內(nèi)進(jìn)行清理積土作業(yè)，隨后同期出現(xiàn)不同程度呼吸道癥狀；符合2008年歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組侵襲性真菌病修訂定義[3]中的急性肺組織胞漿菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床癥狀包括咳嗽、發(fā)熱、頭痛、頭昏、腹瀉、呼吸困難及意識(shí)障礙。10例人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)抗體檢測(cè)結(jié)果均呈陰性，其中1例肺泡灌洗液培養(yǎng)為莢膜組織胞漿菌，5例血清組織胞漿菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性，1例纖維支氣管鏡灌洗液檢出莢膜組織胞漿菌特異性核酸片段，其余3例未接受病原學(xué)檢測(cè)；均接受美國(guó)感染病學(xué)會(huì)指南[4]推薦的規(guī)范治療。

1.2 儀器與方法 治療前對(duì)患者行胸部CT平掃，治療過(guò)程中根據(jù)需要復(fù)查CT。采用GE 64排螺旋CT儀。管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，層厚及層間距均為3 mm，螺距1.375∶1。

由3名具有10年以上胸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任及以上職稱醫(yī)師分析圖像，意見不一時(shí)共同協(xié)商決定。觀察首次胸部CT所示病變分布、范圍、大小、形態(tài)、縱隔、胸膜改變及其他臟器受累情況，記錄治療過(guò)程中病變動(dòng)態(tài)變化。

根據(jù)病變?cè)诜蝺?nèi)的分布情況，將所有肺葉均可見結(jié)節(jié)、受累肺葉結(jié)節(jié)數(shù)目>10個(gè)者歸為彌漫分布組；其他歸入散在分布組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，否則以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(正態(tài)分布且方差齊)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)(非正態(tài)分布或方差不齊)比較2組間組織胞漿菌暴露時(shí)間、住院時(shí)間及首次CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次胸部CT表現(xiàn)

2.1.1 結(jié)節(jié)樣病變 10例(10/10，100%)5個(gè)肺葉均可見結(jié)節(jié)分布，周圍見暈征(圖1A、2A)；其中4例(4/10，40.00%)大小不等結(jié)節(jié)呈彌漫分布(圖1A)，直徑0.05～1.10 cm，部分相互融合，歸入彌漫分布組；6例(6/10，60.00%)直徑0.20～1.90 cm結(jié)節(jié)散在分布(圖2A)，歸入散在分布組。

2.1.2 炎性浸潤(rùn)樣病變 4例(4/10，40.00%)見斑片狀、大片狀影(圖1B、1C)，密度不均，邊緣模糊，3例位于雙肺下葉、1例位于右肺中葉內(nèi)側(cè)段；3例(3/10，30.00%)見斑片狀、條片狀磨玻璃密度影(圖2A)，2例位于雙肺下葉胸膜下，1例位于雙肺上葉。3例未見明顯炎性浸潤(rùn)樣病變。

圖1 患者男，50歲，急性肺組織胞漿菌病，彌漫分布組，首次胸部CT A.CT肺窗圖像示雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)影，伴暈征(箭)，小葉間隔增厚； B、C.不同層面縱隔窗CT圖像示右側(cè)少量胸腔積液(長(zhǎng)箭)，心包少量積液(短箭)，雙肺下葉斑片、大片狀影

2.1.3 淋巴結(jié)改變 10例(10/10，100%)縱隔淋巴結(jié)均增大(圖2B)，其中2例(2/10，20.00%)見縱隔淋巴結(jié)鈣化，8例(8/10，80.00%)增大淋巴結(jié)密度均勻，CT值32～46 HU；8例(8/10，80.00%)伴肺門淋巴結(jié)增大。

圖2 患者男，56歲，急性肺組織胞漿菌病，散在分布組 A.首次胸部CT肺窗圖像示雙肺散在分布伴暈征結(jié)節(jié)影(長(zhǎng)箭)及片狀磨玻璃影(短箭)； B.首次胸部CT縱隔窗圖像示縱隔淋巴結(jié)增大(箭)； C.治療1個(gè)月后CT肺窗圖像示左肺上葉結(jié)節(jié)體積增大； D.治療3個(gè)月后CT肺窗圖像示結(jié)節(jié)周圍暈征逐漸吸收

2.1.4 伴發(fā)征象 10例中，4例(4/10，40.00%)小葉間隔增厚(圖1A)；5例(5/10，50.00%)伴漿膜腔積液，其中3例(3/5，60.00%)雙側(cè)胸腔積液、1例(1/5，20.00%)右側(cè)胸腔積液(圖1B)，4例(4/5，80.00%)心包積液(圖1C)；1例(1/10，10.00%)存在多發(fā)肺大皰；1例(1/10，10.00%)見胸壁水腫；8例(8/10，80.00%)脾大。

2.2 2組間組織胞漿菌暴露時(shí)間、住院時(shí)間及首次CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 彌漫分布組與散在分布組之間，組織胞漿菌暴露時(shí)間、住院時(shí)間及首次CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 彌漫分布組與散在分布組急性肺組織胞漿菌病患者病原暴露時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間及首次CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸及治療過(guò)程胸部CT表現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化 完成治療后9例好轉(zhuǎn)出院，1例轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院接受康復(fù)治療。

治療后2例(2/10，20%)病灶呈持續(xù)縮小。1例(1/10，10%)病灶于治療14天后吸收，31天后左肺下葉炎性浸潤(rùn)樣病灶再次增多，于56天后好轉(zhuǎn)。5例(5/10，50%)治療14天或28天后肺內(nèi)局部病灶增多或增大，胸腔積液新發(fā)或增多各2例，心包積液新發(fā)或增多各1例，治療49天后復(fù)查CT示5例患者肺部病灶及積液逐漸吸收好轉(zhuǎn)；1例(1/10，10%)治療14天后雙肺結(jié)節(jié)影增大，持續(xù)治療后復(fù)查CT示病變吸收好轉(zhuǎn)；1例(1/10，10%)治療28天之前病灶持續(xù)縮小，治療49天及78天后右肺上葉尖段結(jié)節(jié)持續(xù)增大，78天并檢出雙側(cè)胸腔積液，治療105天后復(fù)查CT顯示胸腔積液吸收，雙肺病灶縮小。

3 討論

組織胞漿菌病為莢膜組織胞漿菌所致深部真菌感染。組織胞漿菌常分布于含有蝙蝠或鳥類糞便的土壤中，吸入被鳥或蝙蝠糞便污染的泥土或塵埃中的真菌孢子可導(dǎo)致感染[5]，參加洞穴探險(xiǎn)、清潔有鳥或蝙蝠糞便覆蓋的建筑等活動(dòng)引起暴露[5-7]。本組10例患者集體發(fā)病，流行病學(xué)史相同，臨床癥狀類似，考慮為相同病原感染，且部分患者組織胞漿菌相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陽(yáng)性，臨床均診斷為急性肺組織胞漿菌病。

影像學(xué)上，肺組織胞漿菌病可表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)影、斑片影、粟粒影、暈征及反暈征[8-12]，伴或不伴縱隔淋巴結(jié)增大；典型表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影周圍存在暈征。本組病例未出現(xiàn)反暈征，其余CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符，且均見伴暈征的肺結(jié)節(jié)。肺組織胞漿菌病的影像學(xué)表現(xiàn)可分為肺炎型、結(jié)節(jié)型、粟粒型、淋巴結(jié)型及混合型[13]，但目前尚無(wú)CT表現(xiàn)分型的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，故本研究?jī)H根據(jù)結(jié)節(jié)分布情況進(jìn)行分組觀察。

彌漫分布組患者暴露于組織胞漿菌的時(shí)間較長(zhǎng)，孢子通過(guò)血液或氣道播散至肺部而形成病灶[14]；散在分布組患者暴露時(shí)間較短，肺內(nèi)結(jié)節(jié)由組織胞漿菌感染的肺薄壁組織收縮而致[4]。本組結(jié)果顯示，彌漫分布組肺部受累范圍較散在分布組更廣，病情更重，住院時(shí)間更長(zhǎng)，而首次CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)較后者降低。CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)降低表示患者免疫水平受抑制，對(duì)感染病菌的抵抗力降低；彌漫分布組暴露時(shí)間長(zhǎng)于散在分布組，可能暴露量越大對(duì)機(jī)體造成的危害越嚴(yán)重，導(dǎo)致患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。因此，結(jié)節(jié)分布類型可能與患者免疫狀態(tài)及暴露時(shí)間有關(guān)，但其間是否存在線性相關(guān)有待進(jìn)一步觀察。暈征指圍繞結(jié)節(jié)或腫塊周邊的磨玻璃樣密度影[15]，有學(xué)者[16]認(rèn)為，其是免疫功能低下患者感染侵襲性肺曲菌病的早期表現(xiàn)，但亦有研究[8]發(fā)現(xiàn)，其是組織胞漿菌病急性感染的表現(xiàn)。本組CT表現(xiàn)均可見暈征，證實(shí)暈征可提示組織胞漿菌病急性感染。本組患者均出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)增大，其為急性肺組織胞漿菌的早期并發(fā)癥，可能與組織胞漿菌經(jīng)淋巴結(jié)系統(tǒng)播散至縱隔淋巴結(jié)導(dǎo)致增大有關(guān)。

治療過(guò)程中本組5例出現(xiàn)心包積液，原因是宿主對(duì)真菌感染的免疫反應(yīng)或鄰近縱隔淋巴結(jié)炎所致并發(fā)癥，而非心包直接感染。肺組織胞漿菌病病程中，胸膜疾病并不多見，而心包炎相關(guān)疾病則較多見。本組7例(7/10,70.00%)出現(xiàn)胸腔積液，高于文獻(xiàn)[13]報(bào)道，推測(cè)與本組患者長(zhǎng)時(shí)間于密閉環(huán)境下暴露于大量組織胞漿菌孢子之中，使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈炎性反應(yīng)有關(guān)。本組10例治療3個(gè)月后病情均好轉(zhuǎn)，其中8例在診療過(guò)程中先后出現(xiàn)病情進(jìn)展，原因可能在于療程未足或機(jī)體短期內(nèi)對(duì)組織胞漿菌出現(xiàn)免疫應(yīng)答。

影像學(xué)診斷急性肺組織胞漿菌病常需與以下疾病相鑒別：①塵肺，有明確粉塵接觸史，肺內(nèi)結(jié)節(jié)呈對(duì)稱性優(yōu)勢(shì)分布于肺野內(nèi)中帶，密度高、邊界清，常伴縱隔淋巴結(jié)鈣化；②血行播散性肺結(jié)核，臨床常有低熱、盜汗等癥狀，可呈大小、密度、分布“三均勻”的粟粒性結(jié)節(jié)[17]或“上重下輕”大小不一的結(jié)節(jié)影，常不伴暈征；③肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，多有原發(fā)腫瘤史，表現(xiàn)為邊界清晰、隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)影；④結(jié)節(jié)病，肺內(nèi)結(jié)節(jié)沿淋巴道分布，常伴對(duì)稱性肺門淋巴結(jié)腫大。

綜上所述，急性肺組織胞漿菌病的CT表現(xiàn)具有一定特征性，治療前及治療過(guò)程行胸部CT有助于診斷、鑒別診斷及評(píng)價(jià)療效。