劉 艷，石麗紅，謝新立，劉保平，韓星敏*

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052；2.河南省分子影像醫(yī)學(xué)重點實驗室，河南 鄭州 450052)

對于高危分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)，促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)水平是腫瘤復(fù)發(fā)及病死率的獨立預(yù)測因素[1]，因而TSH抑制治療具有重要作用。TSH抑制治療指甲狀腺切除手術(shù)后及采用131I清除術(shù)后殘留甲狀腺組織(簡稱清甲治療)后以左甲狀腺素(L-T4)將TSH水平抑制至正常低限或低限以下[1-2]，但L-T4水平持續(xù)升高可能誘發(fā)心功能障礙。TSH抑制治療過程中需兼顧治療不良反應(yīng)及腫瘤復(fù)發(fā)危險，密切觀察TSH抑制治療后患者、尤其老年患者心功能變化[3]；而對高危DTC患者，應(yīng)將TSH控制在<0.1 mU/L水平。評估TSH抑制治療風(fēng)險時，將年齡≥65歲DTC患者列為高危DTC患者，推薦予β受體阻滯劑治療[2]；而對60～64歲老年DTC患者是否需接受β受體阻滯劑治療尚無定論。門控心肌灌注顯像(gated SPECT myocardial perfusion imaging, GSMPI)可提供心肌灌注、心臟收縮和舒張功能參數(shù)，評價TSH抑制治療期間對老年高危DTC患者心臟不良事件的影響[4-5]。本研究采用GSMPI觀察60～64歲老年DTC患者TSH抑制治療期間的心功能變化，探討GSMPI預(yù)測其心功能障礙的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年9月—2016年9月74例于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受GSMPI的老年DTC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～64歲；②接受DTC標(biāo)準(zhǔn)治療，即甲狀腺全切除術(shù)、131I治療及L-T4(優(yōu)甲樂，德國默克公司，每片50 μg)抑制治療，且經(jīng)手術(shù)病理證實為DTC；③符合2015年ATA指南[1]高危患者標(biāo)準(zhǔn)；④具有以下特征之一：A.甲狀腺全切除術(shù)后；B.術(shù)前影像學(xué)顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；C.術(shù)后血清球蛋白提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；D.病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且最大直徑>3 cm；E.甲狀腺濾泡狀癌4個病灶以上存在廣泛血管侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟病史；②口服L-T4治療過程不完整；③未能配合完成研究；④采集GSMPI時心律失常影響圖像質(zhì)量；⑤對TSH抑制療法有不良反應(yīng)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2015年科研第31號)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 患者均于甲狀腺術(shù)后1個月(未接受TSH抑制治療)、TSH抑制治療持續(xù)12個月后及18個月后接受GSMPI。采用Siemens Symbia T16型雙探頭SPECT儀，配備心電門控，顯像劑99Tcm-MIBI(鄭州原子高科醫(yī)藥有限公司，放射化學(xué)純度>95%)，劑量為740 MBq，每個心動周期采集16幀；掃描結(jié)束后以濾波反投影法重建圖像。采用Cedars心肌定量分析軟件分析心功能相關(guān)參數(shù)[6]，以QPS軟件定量分析靜息總評分(summed rest score, SRS)和總灌注缺損評分(total perfusion defect, TPD)，評估左心室心肌血流灌注情況；采用QGS軟件定量高峰射血率(peak ejection rate, PER)、高峰充盈率(peak filling rate, PFR)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、相角程、相位標(biāo)準(zhǔn)差及熵，評估左心功能[7]。

記錄患者TSH水平。臨床根據(jù)TSH和血清甲狀腺激素水平調(diào)整L-T4劑量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，以重復(fù)測量單因素方差分析比較治療前后心功能參數(shù)差異，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

74例中，15例因存在心肌疾病、13例因無法配合完成研究或失訪而被排除。46例老年DTC患者納入研究，男13例，女33例，平均(62.1±1.2)歲；接受131I治療劑量為(158.33±12.05)mCi，服用L-T4劑量為(1.99±0.17)μg/(kg體質(zhì)量·日)。治療后患者TSH水平維持于0.1 mU/L以下。

隨著TSH抑制時間延長，患者PFR由治療前的[(3.28±0.59)EDV/s]降至治療12個月后的[(2.59±0.51)EDV/s]及治療18個月后的[(2.03±0.47)EDV/s](P均<0.05)。各時間點間PER、LVEF、相角程、相位標(biāo)準(zhǔn)差、熵、SRS及TPD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1及圖1。

圖1 患者女，63歲，DTC術(shù)后高?；颊?A～C.分別為治療前、治療12個月及18個月后MPI靶心圖，治療前SRS和TPD評分均為0，治療12個月后前壁中段放射性分布略稀疏，SRS評分1分和TPD評分為2分，治療18個月后前壁中段放射性分布稀疏，SRS評分2分和TPD評分3分； D～F.分別為治療前、治療12個月后及18個月后短軸切面和垂直長軸切面MPI，治療前心肌血流灌注正常，治療12個月前壁中段血流灌注稍減低(箭)，治療18個月前壁中段血流灌注減低(箭)； G～I(xiàn).分別為治療前、治療12個月后及18個月后門控圖，治療前左心室收縮同步性一致，治療12個月左心室相角程增寬，收縮同步性稍下降，治療18個月左心室相角程增寬，收縮同步性下降

表1 老年DTC患者TSH抑制治療前后各時間點GSMPI參數(shù)對比

3 討論

DTC主要包括甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroicarcinoma， FTC)，是最常見的甲狀腺癌病理類型，約占甲狀腺癌的85%～90%[1,8]。抑制TSH是治療DTC的重要環(huán)節(jié)，可明顯降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)和死亡危險，提高生存率、改善患者生存質(zhì)量[1]，故對存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險的甲狀腺癌患者，應(yīng)給予積極的TSH抑制治療[9-11]；但治療過程中需兼顧腫瘤復(fù)發(fā)危險和TSH抑制治療帶來的不良反應(yīng)風(fēng)險，并進(jìn)行雙風(fēng)險評估。對于高危DTC患者，TSH抑制治療的目標(biāo)為TSH水平<0.1 mU/L[2]，此時患者處于亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)(血清TSH≤0.1 mU/L)，可引起心功能障礙。一項研究[10]對61例亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥老年患者進(jìn)行10年隨訪，結(jié)果顯示其房顫發(fā)生率高于甲狀腺功能正常者 3倍，提示治療前及治療過程中評估患者心臟功能至關(guān)重要。指南[2]提出，對需將TSH抑制至低于正常參考范圍下限的DTC患者應(yīng)于治療前評估心臟情況，并在治療過程中進(jìn)行定期監(jiān)測。老年高危DTC患者亦屬TSH抑制治療不良反應(yīng)的高風(fēng)險人群，指南[2]推薦對其行β受體阻滯劑治療，而對于哪些60～64歲DTC患者應(yīng)給予TSH抑制治療尚需進(jìn)一步評估。

GSMPI是目前臨床常用于診斷冠心病的影像學(xué)檢查方法，在診斷心臟病、危險度分層、評估療效及預(yù)后等方面起重要作用[11]。GSMPI利用心電圖R波觸發(fā)MPI的采集，按設(shè)定的時間間隔連續(xù)采集每個心動周期圖像，之后以專用軟件進(jìn)行圖像處理和重建；一次采集可獲得心肌血流灌注信息和左心室心功能相關(guān)參數(shù)，包括LVEF、PER、PFR及熵等，在心肌灌注與功能信息之外，還可為臨床提供更多心肌病理生理信息，如左心室收縮、舒張功能及室壁運動等[6]。

研究[12]表明，GSMPI評估左心室舒張功能的價值與超聲心動圖相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，隨TSH抑制治療時間延長，老年DTC患者PFR于TSH抑制治療12個月后降低，并于治療18個月后進(jìn)一步降低，提示患者出現(xiàn)心肌舒張功能降低，并隨著時間延長逐漸加重，可能與老年性心肌退化有關(guān)，亦可能由缺血性心肌病變所致；其余GSMPI參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。TSH抑制治療引起左心室重構(gòu)和舒張功能障礙[13]，從而導(dǎo)致心肌舒張受損和舒張功能障礙。PFR反映心室快速充盈期容積最大變化速率，該時期心室充盈量占總充盈量的2/3。研究[14]表明，PFR是預(yù)測心血管不良事件的獨立影響因素之一，PFR異常出現(xiàn)較LVEF更早，可較早預(yù)測心功能異常，為早期診斷及早期干預(yù)冠心病提供信息；本研究結(jié)果與之一致。

綜上所述，GSMPI測量PFR可預(yù)測60～64歲老年高危DTC患者心功能障礙； TSH抑制治療1年后患者左心室舒張功能下降，并隨治療時間延長進(jìn)一步加重。本研究的局限性主要在于樣本量較小，且未觀察負(fù)荷MPI。