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前置胎盤孕婦術(shù)前自體血推薦儲(chǔ)存量研究*

2021-01-04 11:32解緒紅嚴(yán)志強(qiáng)楊芬蓮陳航華張棟武
關(guān)鍵詞:血量異體自體

解緒紅 嚴(yán)志強(qiáng) 楊芬蓮 陳航華 張棟武

產(chǎn)后大出血是造成產(chǎn)婦死亡的首位原因,而前置胎盤是導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后大出血的高危因素[1-3]。剖宮產(chǎn)術(shù)是目前干預(yù)前置胎盤孕婦病程的主要手段,輸血可搶救前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血[4]。文獻(xiàn)[5]報(bào)道顯示,前置胎盤孕婦產(chǎn)后輸血率高達(dá)60%??紤]異體輸血可能導(dǎo)致不良輸血反應(yīng)以及臨床供血緊張等問題,自體輸血更具優(yōu)勢(shì)[6-8]。研究表明,血紅蛋白(Hb)水平正常的前置胎盤孕婦術(shù)前實(shí)施預(yù)存式自體輸血(preoperative autologous blood donation,PABD)可減少對(duì)異體血的需求,甚至避免輸注異體血,對(duì)母胎不會(huì)造成明顯影響[5,9-10]。目前,前置胎盤孕婦避免自體血浪費(fèi)及輸異體血的自體血推薦儲(chǔ)存量存在爭(zhēng)議。國(guó)外研究表明,前置胎盤孕婦術(shù)前自體備血600 mL 最適宜[11];國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前備自體血300~400 mL 可滿足絕大部分前置胎盤孕婦的輸血需求[12]。本研究收集了120 例前置胎盤孕婦的臨床資料,根據(jù)術(shù)前自體血的儲(chǔ)血量分為300 mL 組、600 mL 組、900 mL 組,比較三組相關(guān)指標(biāo),采用ROC 曲線評(píng)估術(shù)前自體備血量對(duì)是否輸異體血的診斷性能,探討前置胎盤孕婦避免自體血浪費(fèi)及輸異體血的自體血推薦儲(chǔ)存量,為前置胎盤孕婦實(shí)施PABD 提供參考,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年4 月-2020 年7 月于本院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的120 例前置胎盤孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):孕婦一般情況良好,Hb≥110 g/L或HCT≥0.33,血液和凝血指標(biāo)均正常;麻醉分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí);術(shù)前影像學(xué)診斷為前置胎盤,胎兒無明顯生長(zhǎng)受限及宮內(nèi)缺氧[6,13];告知產(chǎn)婦及家屬PABD 的利弊并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并高血壓或糖尿病;合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者;術(shù)中失血量>2 000 mL 者;有嚴(yán)重獻(xiàn)血反應(yīng),不能完成采血計(jì)劃者。根據(jù)術(shù)前自體血的儲(chǔ)血量分為300 mL 組、600 mL 組和900 mL 組,每組40 例。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審批,孕婦及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法 擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前3 周分次采集自體血,根據(jù)孕婦病情需要、自身情況和自愿原則,采集1~3 次,每次300 mL,每次間隔至少5~7 d,術(shù)前3 d停止采血。血袋內(nèi)含枸櫞酸鈉磷酸鹽葡萄糖-腺嘌呤(CPD-A)保存液,血袋上登記患者基本信息,放入輸血科專用儲(chǔ)血冰箱保存。采血前囑孕婦注意休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。采血過程中主管醫(yī)師在場(chǎng),對(duì)孕婦進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),對(duì)胎兒進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù),密切注意孕婦和胎兒情況,若有嚴(yán)重獻(xiàn)血不良反應(yīng),立即停止采血,要求5 min 內(nèi)需完成采血。采血完畢可飲牛奶500 mL,同時(shí)靜滴平衡液500 mL,并囑補(bǔ)充鐵劑,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。輸血原則:根據(jù)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量由臨床醫(yī)師評(píng)估后進(jìn)行自體血回輸,若備血不夠行異體輸血,若產(chǎn)后出血量<1 000 mL,由臨床醫(yī)師建議并征求產(chǎn)婦意愿酌情回輸自體血[14]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)測(cè)量三組各階段Hb 水平,包括采血前、最后1 次采血后、術(shù)前24 h、術(shù)后24 h和出院前24 h;(2)比較三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括術(shù)中失血量、異體輸血率、自體血浪費(fèi)率、手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù);(3)通過ROC 曲線評(píng)估術(shù)前自體備血量對(duì)是否輸異體血的診斷性能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用()表示,三組均數(shù)比較采用獨(dú)立設(shè)計(jì)的單因素方差分析,并用SNK 進(jìn)行組間兩兩比較;計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用ROC 曲線評(píng)估術(shù)前自體備血量對(duì)是否輸異體血的診斷性能。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

2.2 三組各階段Hb 水平比較 三組采血前Hb 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。最后1 次采血后、術(shù)前24 h,900 mL 組的Hb 水平均顯著低于300 mL 組和600 mL 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),300 mL 組和600 mL 組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h、出院前24 h,300 mL組的Hb 水平均顯著低于600 mL 組和900 mL 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),600 mL 組和900 mL組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 三組手術(shù)相關(guān)情況比較 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和住院天數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。300 mL 組的異體輸血率顯著高于600 mL組和900 mL 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),600 mL 組和900 mL 組的異體輸血率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組的自體血浪費(fèi)率比較,900 mL 組>600 mL 組>300 mL 組,組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。無一例產(chǎn)婦發(fā)生輸血不良反應(yīng)、切口感染和愈合不良。新生兒Apgar 評(píng)分均為9~10 分。

2.4 術(shù)前自體備血量對(duì)是否輸異體血的診斷性能 通過ROC 曲線分析評(píng)估術(shù)前自體備血量對(duì)是否輸異體血的診斷性能,在截?cái)帱c(diǎn)為450 mL 時(shí),靈敏度為73.10%,特異度為88.00%,曲線下面積(AUC)為0.812(P=0.000),見圖1。

表1 三組一般資料比較

表2 三組各階段Hb水平比較[g/L,()]

表2 三組各階段Hb水平比較[g/L,()]

表3 三組手術(shù)相關(guān)情況比較

圖1 術(shù)前自體備血量對(duì)是否輸異體血診斷性能的ROC曲線

3 討論

前置胎盤孕婦可能發(fā)生產(chǎn)后大出血,若處理不當(dāng)可能危及生命[15-16]。輸血是處理產(chǎn)后大出血的關(guān)鍵措施[17]。由于異體輸血存在傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn),而且臨床供血嚴(yán)重不足,自體輸血越來越受臨床重視[18]。PABD 適用于產(chǎn)后可能大出血的孕婦如前置胎盤等[5,19]。多項(xiàng)研究表明,HCT≥110 g/L 或HCT≥0.33 的前置胎盤孕婦采用PABD,即使術(shù)前采血1 200 mL 亦不會(huì)對(duì)母胎造成不良后果,安全可行[5,9]。本研究結(jié)果亦顯示,術(shù)前3 周實(shí)施PABD,進(jìn)行1~3 次采血最多900 mL 后,母體Hb 水平仍在正常范圍內(nèi),新生兒Apgar 評(píng)分均為9~10 分,對(duì)母胎未造成不良后果,輸血后無1 例發(fā)生輸血不良反應(yīng)、切口感染和愈合不良,再次驗(yàn)證了前置胎盤孕婦實(shí)施PABD 安全可行。?ati? 等[20]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)前置胎盤孕婦孕32 周后采血1~2 單位,Hb 水平平均減少量為(4.5±6.7)g/L,不會(huì)導(dǎo)致孕婦貧血。本研究比較三組各階段Hb 水平時(shí)發(fā)現(xiàn),最后1 次采血后、術(shù)前24 h,900 mL 組的Hb 水平均顯著低于300 mL 組和600 mL 組,且術(shù)前24 h Hb 水平并未恢復(fù)至抽血前的水平,結(jié)合300 mL 組和600 mL 組術(shù)前24 h Hb 水平接近抽血前水平,與?ati? 等[20]研究結(jié)果相似,提示術(shù)前3 周內(nèi)采血300~600 mL 對(duì)孕婦Hb 水平恢復(fù)情況較900 mL 更好;術(shù)后24 h、出院前24 h,300 mL 組的Hb 水平均顯著低于600 mL 組和900 mL 組(P<0.05),600 mL 組和900 mL 組的Hb 水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示術(shù)前備血300 mL 不足,輸入異體血有限,Hb 水平恢復(fù)受限制,600 mL 組和900 mL 組兩組備血充足,Hb 水平術(shù)后恢復(fù)更高且療效相當(dāng)。Sakai 等[11]將術(shù)前儲(chǔ)血量分為300、600、900、1 200 mL 四組,分別采血1~300、300~600、600~900、900~1 200 mL,結(jié)果發(fā)現(xiàn)600 mL 組和PABD 儲(chǔ)存量更高的組之間的異體輸血率沒有差異。本研究比較三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn),三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和住院天數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示三組孕婦病情嚴(yán)重程度相當(dāng);300 mL 組異體輸血率顯著高于600 mL 組和900 mL 組(P<0.05),600 mL 組和900 mL 組的異體輸血率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與Sakai 等[11]研究結(jié)果相似,提示對(duì)于前置胎盤孕婦而言,術(shù)前備血300 mL明顯不足,可導(dǎo)致異體輸血率明顯增加,備血600、900 mL 可極大降低異體輸血率且兩組比較沒差異;本研究結(jié)果顯示,三組孕婦自體血浪費(fèi)率比較,900 mL 組>600 mL 組>300 mL 組,組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)合前面的結(jié)果,說明前置胎盤孕婦術(shù)前備血600 mL 可達(dá)到備血900 mL的療效,避免造成自體血浪費(fèi)。

Sakai 等[11]研究結(jié)果顯示,前置胎盤孕婦術(shù)前自體備血600 mL 較適宜。劉暢等[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕期備血1 次(300~400 mL)可滿足80%以上前置胎盤孕婦分娩期輸血需要,備血2 次(600 mL)可使單純性前置胎盤患者避免輸異體血。本研究為探索前置胎盤孕婦避免自體血浪費(fèi)及避免輸異體血的術(shù)前較合適的備血量,利用ROC 曲線評(píng)估術(shù)前自體備血量對(duì)是否輸異體血的診斷性能,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在截?cái)帱c(diǎn)為450 mL 時(shí),靈敏度為73.10%,特異度為88.00%,曲線下面積為0.812,再結(jié)合上述研究結(jié)果,提示前置胎盤孕婦術(shù)前自體血的推薦儲(chǔ)存量可能為450 mL,既可保障手術(shù)順利進(jìn)行,又可避免血液浪費(fèi)及輸注異體血。上述結(jié)果與Sakai 等[11]和劉暢等[12]結(jié)果存在差異,原因可能在于所選病例和分組不同有關(guān),Sakai 等[11]排除了胎盤植入等孕婦,劉暢等[12]將胎盤是否植入進(jìn)行了分組比較,本研究未排除胎盤植入孕婦,但排除了術(shù)中出血量>2 000 mL孕婦。

綜上所述,前置胎盤孕婦術(shù)前自體血的推薦儲(chǔ)存量可能為450 mL,可避免自體血浪費(fèi)和輸注異體血。不足之處在于本研究所收集的臨床資料有限,需擴(kuò)大樣本量再進(jìn)一步研究,為前置胎盤孕婦實(shí)施PABD 提供更多建議。

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