簡(jiǎn)新聞，樊澤元，季漢華，李莉，劉弢

急性心肌梗死（AMI）的處理關(guān)鍵在于盡快恢復(fù)梗死心肌灌注，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是其重要治療手段之一，術(shù)中需迅速而簡(jiǎn)捷地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈以改善臨床預(yù)后。然而，術(shù)中常遇到冠狀動(dòng)脈（冠脈）分叉病變，占PCI的10%～20%，增加了操作復(fù)雜性，導(dǎo)致心臟不良事件發(fā)生（包括術(shù)中邊支急性閉塞、術(shù)后邊支丟失、術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，再發(fā)心肌梗死、支架再狹窄、支架內(nèi)血栓等）[1-5]。研究表明，拘禁球囊技術(shù)邊支預(yù)埋伏球囊保護(hù)作用，可減少邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[6-12]。本研究總結(jié)了我院近年來(lái)對(duì)AMI分叉病變患者的治療情況，比較分叉病變急診PCI兩種處理方法的安全性及近中期療效，為處理心肌梗死患者急診干預(yù)分叉病變提供更為簡(jiǎn)單有效的治療策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年1月至2018年6月于北京大學(xué)民航總醫(yī)院收治的確診為急性ST段抬高心肌梗死并行PCI的真性分叉病變（Medina 1.1.1）患者87例，根據(jù)術(shù)中采取保護(hù)分支方式不同分為兩組：觀察組39例，其中男性21例，女性14例，年齡43～87歲，平均年齡（62.9±9.7）歲。觀察組予以邊支預(yù)埋伏球囊，主支小壓力釋放DES后，邊支球囊小壓力擴(kuò)張后撤出，主支支架再充分?jǐn)U張。對(duì)照組48例，其中男性32例，女性16例 ，年齡42～86歲，平均年齡（61.8±10.5）歲。對(duì)照組予以分支導(dǎo)絲保護(hù)，主支植入DES后，交換導(dǎo)絲后，重新邊支血管保護(hù)，主支支架后擴(kuò)張或行主支和邊支球囊對(duì)吻擴(kuò)張，根據(jù)邊支球囊對(duì)吻后情況必要時(shí)支架植入。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的急性心肌梗死診斷和治療指南提出的STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②發(fā)?。?2h；③接受急診PCI手術(shù)，靶血管（IRA）成功植入支架。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期壽命＜1年； ②PCI術(shù)前已發(fā)生AMI嚴(yán)重并發(fā)癥者；③嚴(yán)重感染和肝腎功能不全；④既往有腦出血病史，活動(dòng)性出血及重大手術(shù)病史者；⑤凝血功能異常。

1.2 PCI用藥所有患者在PCI術(shù)前或即刻，均給予阿司匹林腸溶片300 mg或氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。PCI后，患者均需口服阿司匹林腸溶片（100 mg，qd）和氯吡格雷（75 mg，qd）或替格瑞洛90 mg bid，至少一年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料兩組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病家族史、發(fā)病-球囊開通時(shí)間，術(shù)前心功能和替格瑞洛使用等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較（n，%）

2.2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組術(shù)中2例患者出現(xiàn)犯罪血管主支血管發(fā)生無(wú)復(fù)流；3例發(fā)生邊支閉塞或次全閉塞，均最后完成主支和邊支對(duì)吻后擴(kuò)張，術(shù)后除1例發(fā)生分支發(fā)生慢血流，其余患者邊支血管和所有主支血管前向血流均為TIMI 3級(jí)血流。對(duì)照組術(shù)中2例出現(xiàn)犯罪血管主支血管發(fā)生無(wú)復(fù)流；在接受主支支架植入后，發(fā)生邊支閉塞4例和次全閉塞5例，其中2例行邊支支架植入，5例交換導(dǎo)絲后邊支開口擴(kuò)張，最后主支和邊支血管對(duì)吻后擴(kuò)張，2例發(fā)生邊支閉塞，未最后完成主支和邊支血管對(duì)吻后擴(kuò)張，4例患者分支血管術(shù)后發(fā)生慢血流。兩組觀察比較得出結(jié)論：術(shù)中發(fā)生邊支閉塞或次全閉塞率，對(duì)照組高于觀察組（5.1% vs. 18.8%，P=0.115）；主支血管血流TIMI3級(jí)獲得率無(wú)差異，兩組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），分支冠脈血流TIMI3級(jí)獲得率優(yōu)于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（97.4%vs. 87.5%，P=0.511）；兩組手術(shù)平均操作時(shí)間無(wú)差異（P=0.507）（表2）。

2.3 住院期間和術(shù)后12個(gè)月隨訪期間的主要不良心腦血管事件（MACCE）包括不穩(wěn)定型心絞痛、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、腦血管意外、心血管性死亡和隨訪期間發(fā)生心力衰竭需住院治療等，兩組間MACCE發(fā)生率，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（12.8% vs. 25%，P=0.154）（表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后12個(gè)月病變血管狹窄情況術(shù)后12個(gè)月，觀察組中25例，對(duì)照組中32例患者復(fù)查冠脈造影，兩組患者主支血管均未見再狹窄，觀察組1例分支閉塞，遠(yuǎn)端已形成較好側(cè)枝，對(duì)照組2例閉塞，其中1例為分支支架內(nèi)閉塞，均形成較好側(cè)枝。

表2 兩組患者冠脈造影和冠脈干預(yù)的比較（n，%）

表3 兩組患者住院和隨訪期間發(fā)生主要心臟事件的比較（n，%）

3 討論

AMI患者介入治療中，常遇到冠脈真性分叉病變，為減少手術(shù)操作及并發(fā)癥，需選擇主支單支架技術(shù)簡(jiǎn)單操作。但單純強(qiáng)調(diào)Cross-over技術(shù)易導(dǎo)致重要邊支的狹窄加重甚至閉塞，從而出現(xiàn)PCI相關(guān)性心肌梗死，不僅增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后[1-5]。分叉病變術(shù)中的邊支受累主要與斑塊、血栓及血管界嵴移位等多種因素密切相關(guān)，有效的邊支保護(hù)是單支架策略的關(guān)鍵。拘禁球囊技術(shù)（JBT）的主要步驟：通過(guò)主支和分支分別置入導(dǎo)絲，對(duì)主支血管經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)后，置入支架的同時(shí)分支血管置入小球囊，以命名壓先釋放主支架，分支球囊低壓擴(kuò)張，根據(jù)分支開口受累及實(shí)際血流情況，必要時(shí)分支球囊充分?jǐn)U張，撤出分支球囊。如分支嚴(yán)重受累，則交換導(dǎo)絲進(jìn)一步重建分支血流，必要時(shí)主支和邊支行對(duì)吻后擴(kuò)張或邊支植入支架。最后對(duì)主支支架使用后擴(kuò)張囊充分后擴(kuò)張。JBT通過(guò)分支球囊拘禁于分支開口，可有效減少斑塊移位和界嵴移位，保證分支前向血流通暢，即使分支嚴(yán)重受累，分支殘余空間也較大，便于重新導(dǎo)絲經(jīng)支架孔眼進(jìn)入分支，改變手術(shù)策略而行其他操作。研究表明[6-12]JBT可降低分叉病變操作的難度，有效保護(hù)分支血管前向血流，減少X線曝光時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間。

Depta等[7]較早報(bào)道了對(duì)非左主干分叉病變運(yùn)用JBT遠(yuǎn)期臨床效果，通過(guò)對(duì)406例（424處分叉病變）行PCI的患者，傾向性評(píng)分匹配分組（n=81），經(jīng)過(guò)平均2.7±2.1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用JBT處理分叉病變患者的邊支丟失、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建、死亡等復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。本研究通過(guò)對(duì)AMI患者的真分叉病變，使用拘禁球囊相關(guān)病例與對(duì)照組進(jìn)行研究分析，提示與傳統(tǒng)邊支簡(jiǎn)單導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)比較，JBT能減少邊支發(fā)生閉塞風(fēng)險(xiǎn)，提高單支架策略的成功率，減少M(fèi)ACCE事件，兩組手術(shù)時(shí)間差異不大。拘禁球囊近端盡量接近支架近端，操作輕柔，切忌粗暴動(dòng)作，本研究觀察組未見病例出現(xiàn)拘禁球囊不能撤出和將支架移位。兩組通過(guò)12個(gè)月后的隨訪，經(jīng)冠脈造影復(fù)查的患者均未見主支血管支架內(nèi)再狹窄，但需進(jìn)一步遠(yuǎn)期觀察療效。AMI患者的冠脈真分叉病變的急診PCI術(shù)中，JBT的使用，其即刻效果及近中期療效均優(yōu)于常規(guī)邊支保護(hù)技術(shù)趨勢(shì)，這一技術(shù)是可選擇性應(yīng)用于冠脈分叉病變介入治療技術(shù)，值得進(jìn)一步推廣和改良。

本研究局限性在于：樣本量數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，且為單中心回顧性研究，病例選擇上可能存在偏倚，后期并非所有患者均行冠脈造影復(fù)查，影響了研究的可靠性，需遠(yuǎn)期進(jìn)一步觀察。