管玉華 鄭剛 李剛 陳少軍

面肌痙攣（HFS）是一種臨床常見的面神經(jīng)功能障礙性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。微血管減壓術(shù)（MVD）是目前治療面肌痙攣最為有效的方法，創(chuàng)傷小、療效確切，術(shù)后并發(fā)癥包括眩暈、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、耳鳴、聽力下降、面癱、后組腦神經(jīng)損傷等，尤其是術(shù)后面癱是臨床較為常見并發(fā)癥之一，對患者工作生活造成諸多不良影響。根據(jù)發(fā)生時間，術(shù)后面癱可分為即刻性面癱（iFNP）和遲發(fā)性面癱（DFP）兩種類型，前者主要發(fā)生于術(shù)后24 小時內(nèi)，與面神經(jīng)直接損傷有關(guān)［1］；后者常見于術(shù)后3~14 天，目前尚無明確定義，根據(jù)其臨床癥狀與體征可概括為術(shù)后非即刻發(fā)生的周圍性面癱［2］。遲發(fā)性面癱患者大多預(yù)后良好，但對其病因及影響因素至今尚不十分明確，在本研究中我們擬對微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱的影響因素進(jìn)行分析，旨在探討其病因及發(fā)病機(jī)制，以為臨床防治提供參考。

對象與方法

一、觀察對象

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）原發(fā)性面肌痙攣的診斷符合2014 年《面肌痙攣診療中國專家共識》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）接受經(jīng)乙狀竇后入路面神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療。（3）所有納入病例均根據(jù)Cohen 面肌痙攣分級標(biāo)準(zhǔn)［4］，于術(shù)前進(jìn)行分級（0 級：無痙攣；1 級：外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動；2 級：眼瞼、面肌自發(fā)輕微顫動，無功能障礙；3 級：痙攣明顯，有輕微功能障礙；4 級：嚴(yán)重痙攣和功能障礙，例如患者因不能持續(xù)睜眼而無法看書或獨(dú)自行走困難）。（4）就診與住院手術(shù)病歷資料完整。（5）排除存在以下情況者：術(shù)前頭部MRI 提示顱內(nèi)腫瘤、腦干病變、腦血管畸形、動脈瘤等；術(shù)前存在面癱癥狀或面癱病史；伴有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；微血管減壓術(shù)后即刻性面癱；失訪。

2.一般資料 選擇2014 年3 月至2019 年3 月于三峽大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科行微血管減壓術(shù)的面肌痙攣患者共306 例，其中男性116 例，女性190 例；年齡為20~75 歲，平均為（51.71±11.38）歲；病程（以面肌痙攣初發(fā)至行微血管減壓術(shù)時間計算）為0.30~23.00 年，平均為（4.88±3.38）年。合并高血壓者63 例（20.59%）、糖尿病43 例（14.05%）、陳舊性腦梗死21 例（6.86%）。左側(cè)面肌痙攣163 例、右側(cè)為143 例；根據(jù)Cohen 面肌痙攣分級標(biāo)準(zhǔn)［4］，術(shù)前分級為2 級者61 例（19.93%）、3 級137 例（44.77%）、4 級108 例（35.29%）。單責(zé)任血管213 例（69.61%），主要包括小腦前下動脈106 例（34.64%）、小腦后下動脈85 例（27.78%）、椎動脈17 例（5.56%）、巖靜脈5 例（1.63%）；多責(zé)任血管93 例（30.39%）。面神經(jīng)壓痕明顯120 例（39.22%），不明顯186 例（60.78%）。根據(jù)患者微血管減壓術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)性面癱分為遲發(fā)性面癱組（面癱組）和未發(fā)生組（對照組）。

二、治療方法

1.微血管減壓術(shù) （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 周采用美國GE 公司Discovery MR750 3.0T MRI 掃描儀對患者行三維時間飛躍（3D?TOF）MRA 序列掃描，評估面神經(jīng)與局部血管間的解剖關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)前責(zé)任血管預(yù)判。（2）手術(shù)步驟：患者側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉，頭架固定，經(jīng)枕下乙狀竇后入路，取耳后發(fā)際內(nèi)0.50 cm，沿發(fā)際走形做長約5 cm 直切口，橫竇下方制備直徑約2.00 cm×2.50 cm 的橢圓形骨窗，前緣緊鄰乙狀竇，弧形剪開硬膜并懸吊，緩慢釋放腦脊液后小腦塌陷，銳性分離蛛網(wǎng)膜，探查后組腦神經(jīng)及面聽神經(jīng)間隙。術(shù)中采用美國Natus 公司生產(chǎn)的Natus?Xletek 神經(jīng)電生理檢測儀監(jiān)測肌電圖變化及異常肌反應(yīng)，協(xié)助尋找責(zé)任血管，明確責(zé)任血管后充分游離；可見面聽神經(jīng)被血管壓迫后形態(tài)改變，形成局部扁平或凹陷痕跡，記錄為面神經(jīng)壓痕。選擇適形Teflon 棉墊置于責(zé)任血管與面神經(jīng)之間，電生理檢測顯示異常肌反應(yīng)波消失，于腦池內(nèi)緩慢注入生理鹽水，觀察墊片有無移動，徹底止血、嚴(yán)密縫合硬腦膜、還納骨瓣并固定，逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。手術(shù)分別由我院功能神經(jīng)外科亞專業(yè)的兩位醫(yī)師完成。

2.療效評價 于術(shù)后6 月根據(jù)患者癥狀改善程度進(jìn)行療效評價。其中，面肌痙攣消除（治愈）或緩解（術(shù)后Cohen 面肌痙攣分級較術(shù)前降低≥1 級但未完全消除）視為手術(shù)治療有效，有效率=（治愈人數(shù)+緩解人數(shù)）/手術(shù)人數(shù)×100%。

3. 術(shù)后面癱程度評價 采用House?Brackmann（H?B）分級標(biāo)準(zhǔn)［5］對術(shù)后遲發(fā)性面癱程度進(jìn)行分級。Ⅰ級：正常，各區(qū)面肌運(yùn)動正常；Ⅱ級：存在輕度面肌功能異常（大體觀察，有輕度面肌無力，可伴極細(xì)微的聯(lián)帶運(yùn)動；靜止?fàn)顟B(tài)面部對稱，肌張力正常；運(yùn)動時額部肌肉正常，稍用力閉眼完全、口角輕度不對稱）；Ⅲ級：中度面肌功能異常（大體觀察顯示明顯面肌無力，但無面部變形，聯(lián)帶運(yùn)動明顯或半面痙攣；靜止?fàn)顟B(tài)面部對稱，肌張力正常；運(yùn)動時額部肌肉力量減弱，用力后閉眼完全，口角最大用力呈輕度不對稱）；Ⅳ級：中至重度面肌功能異常（大體觀察可見明顯面肌無力/面部變形；靜止?fàn)顟B(tài)面部對稱，肌張力正常；運(yùn)動時額部無運(yùn)動，閉眼不完全，口角最大用力呈完全不對稱）；Ⅴ級：重度面肌功能異常（大體觀察僅有幾乎不能察覺的面部運(yùn)動；靜止?fàn)顟B(tài)面部不對稱；運(yùn)動時額部無運(yùn)動，閉眼不完全，口角輕微運(yùn)動）；Ⅵ級：完全麻痹，無運(yùn)動。

4.治療與隨訪 所有患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)及糖皮質(zhì)激素，遲發(fā)性面癱患者在上述藥物治療的基礎(chǔ)上同時加用尼莫地平針劑（20 mg/d）治療，療程7~14 d，平均10.14 d。本研究所納入病例住院時間4~29 d，平均12.60 d。出院后通過電話與門診隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行預(yù)后觀察，記錄面肌痙攣改善程度，以及遲發(fā)性面癱發(fā)生率。遲發(fā)性面癱患者出院后每月在我院門診復(fù)診1 次，記錄面癱發(fā)展與轉(zhuǎn)歸情況，隨訪截止日期為2019 年9 月30 日。

5.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；影響因素分析采用單因素和多因素逐步法Logistic 回歸分析，選入與剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)為α入=0.05，α出=0.10。以P ≤0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究納入的306 例患者術(shù)中無一例發(fā)生直接面神經(jīng)損傷事件，治愈241 例（78.76%）、緩解40 例（13.07%）、無效25 例（8.17%），微血管減壓術(shù)治療有效率為91.83%（281/306）。術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性面癱者（面癱組）21 例（6.86%），分別發(fā)生于術(shù)后2 ~ 41 d［（11.40±3.62）d］。 依 據(jù)H?B 分 級，Ⅲ級2 例（9.52%）、Ⅳ級17 例（80.95%）、Ⅴ級2 例（9.52%）。

面癱組患者年齡（P=0.050）、病程（P=0.000）及面神經(jīng)壓痕明顯者比例（P=0.000）均高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；而兩組性別、高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、面肌痙攣位置、Cohen 分級、責(zé)任血管數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05，表1）。對兩位術(shù)者微血管減壓術(shù)治療有效率及遲發(fā)性面癱發(fā)生率進(jìn)行評價，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05，表2）。

表1 遲發(fā)性面癱組與對照組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of clinical characteristics between DFP group and control group

表2 兩位術(shù)者微血管減壓術(shù)治療有效率及遲發(fā)性面癱發(fā)生率的比較［例（%）］Table 2. Comparison of MVD efficiency and DFP incidence between two surgeons [case (%)]

表3 微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱影響因素變量賦值表Table 3. Variable assignment table of influencing factors of DFP after MVD

表5 微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱影響因素的多因素逐步法Logistic 回歸分析Table 5. Multivariate stepwise Logistic regression analysis of influencing factors for DFP after MVD for hemifacial spasm

術(shù)后對遲發(fā)性面癱患者隨訪0.50~5.00 年，平均（1.90±0.81）年；隨訪期間H?B 分級Ⅲ級者2 例、Ⅳ級17 例、Ⅴ級2 例，除1 例Ⅳ級（目前隨訪14 個月）和1 例Ⅴ級（目前隨訪35 個月）患者面肌功能恢復(fù)至Ⅱ級，其余19 例患者經(jīng)藥物治療面肌功能均恢復(fù)至正常狀態(tài)（Ⅰ級）。

單因素Logistic 回歸分析顯示，兩組患者的年齡（P=0.049）、高血壓（P=0.046）、病程（P=0.002）以及面神經(jīng)壓痕（P=0.000）等因素差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表3，4）；將單因素分析結(jié)果中P<0.10 的影響因素進(jìn)一步納入多因素Logistic 回歸分析方程，其結(jié)果顯示，病程長（P = 0.042）、面神經(jīng)壓痕明顯（P =0.001）是微血管減壓術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性面癱的危險因素（表5）。

討 論

微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣效果顯著，臨床應(yīng)用廣泛，但術(shù)后并發(fā)的即刻性面癱和遲發(fā)性面癱會影響手術(shù)效果及患者生活質(zhì)量。其中，即刻性面癱主要發(fā)生于術(shù)后24 小時內(nèi)，多由術(shù)中面神經(jīng)直接損傷所致，通過提高顯微手術(shù)操作技能、精確術(shù)中監(jiān)測可有助于避免術(shù)中面神經(jīng)損傷［6］。遲發(fā)性面癱一般發(fā)生在術(shù)后3~14 天，可概括描述為術(shù)后同側(cè)非即刻短期內(nèi)發(fā)生的周圍性面癱［7?8］，其病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。對本組病例的觀察分析提示，21 例（6.86%）遲發(fā)性面癱患者術(shù)后面癱發(fā)生時間為（11.40±3.62）天；其中H?B 分級Ⅲ級2 例、Ⅳ級17 例、Ⅴ級2 例；隨訪0.50~5.00 年，19 例面 肌功能恢復(fù)至正常（H?B 分級Ⅰ級），僅2 例恢復(fù)至Ⅱ級。表明微血管減壓術(shù)后所并發(fā)的遲發(fā)性面癱一般可以自愈，患者預(yù)后良好，此與文獻(xiàn)報道相符［9］。

微血管減壓術(shù)后發(fā)生的遲發(fā)性面癱的影響因素可分為診療性因素與患者影響因素兩部分。診療性因素主要包括不同術(shù)者手術(shù)技巧及習(xí)慣差異，術(shù)中對面神經(jīng)騷擾，減壓墊片大小、形狀選擇不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后面神經(jīng)發(fā)生遲發(fā)性水腫，以及面神經(jīng)供血血管痙攣等引起的面神經(jīng)損傷［10］。本組病例由我科兩位經(jīng)驗豐富的功能神經(jīng)外科亞專業(yè)臨床醫(yī)師施行手術(shù)，對兩位術(shù)者微血管減壓術(shù)治療有效率和遲發(fā)性面癱發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計分析顯示無明顯差異。本組患者微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱發(fā)生率約為6.86%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的3.6%~8.2%基本一致［10?13］。而患者遲發(fā)性面癱影響因素則包括性別、年齡、病程、合并其他疾病、術(shù)前面肌痙攣程度、有無病毒感染、責(zé)任血管數(shù)量及有無面神經(jīng)壓痕等。其中，微血管減壓術(shù)并發(fā)遲發(fā)性面癱是否與病毒感染有關(guān)目前尚存爭議。Furukawa 等［14］認(rèn)為，遲發(fā)性面癱與皰疹病毒的再激活有關(guān)。但Rhee 等［15］對410 例面肌痙攣患者微血管減壓術(shù)后病毒感染率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中感染皰疹病毒的44 例患者均未發(fā)生遲發(fā)性面癱。我們對本研究中面癱組與對照組患者的性別、年齡、病程、合并其他疾病、術(shù)前面肌痙攣程度、責(zé)任血管分類，以及有無面神經(jīng)壓痕等影響因素進(jìn)行比較，提示面癱組患者年齡、病程、面神經(jīng)壓痕明顯者比例均高于對照組；進(jìn)一步的單因素和多因素逐步法Logistic 回歸分析顯示，病程長、面神經(jīng)壓痕明顯是微血管減壓術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性面癱的危險因素。鑒于此，筆者認(rèn)為微血管減壓術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性面癱的原因可能與面神經(jīng)長時間受壓、缺血有關(guān)，這是由于病程較長的面肌痙攣患者其面神經(jīng)周圍血管因長期物理壓迫、缺血而導(dǎo)致面神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘改變；加之微血管減壓術(shù)后面神經(jīng)水腫、麻痹，尤其是病程較長的患者，其面神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘性病變的可能及程度更為嚴(yán)重，故而術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性面癱的風(fēng)險亦明顯高于其他患者［16］。有研究顯示，面神經(jīng)壓痕明顯的患者，微血管減壓術(shù)后面肌痙攣程度可得到顯著緩解［17］，但其術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性面癱的風(fēng)險亦隨之增加，提示面神經(jīng)壓痕明顯與術(shù)后遲發(fā)性面癱發(fā)生率存在關(guān)聯(lián)性［18］。對于面神經(jīng)嚴(yán)重壓痕所導(dǎo)致的面神經(jīng)缺血變性，在微血管減壓術(shù)后需要較長時間對神經(jīng)損傷進(jìn)行修復(fù)；與此同時，形成面神經(jīng)壓痕的責(zé)任血管局部壓力較大，術(shù)中在使用Teflon 棉墊隔離過程中，局部壓力仍有可能通過墊片傳導(dǎo)而誘發(fā)面神經(jīng)功能麻痹。本研究結(jié)果顯示，責(zé)任血管數(shù)量對遲發(fā)性面癱的發(fā)生無明顯影響，與趙華等［19］的觀察結(jié)果一致。未來有待增加樣本量，并對責(zé)任血管進(jìn)行更細(xì)化的分組，以明確其與遲發(fā)性面癱間的關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，病程、面神經(jīng)壓痕是面肌痙攣微血管減壓術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性面癱的危險因素。由于本研究未行血清皰疹病毒抗體檢測，故而無法對遲發(fā)性面癱與皰疹病毒再激活之間的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)論存在一定局限性，期待未來開展更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心、前瞻性臨床試驗，進(jìn)一步明確面肌痙攣微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱的危險因素。

利益沖突無

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