陳 燕 李根娣

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手術(shù)室，上海 200040

世界首例健側(cè)頸7 神經(jīng)移位手術(shù)是由顧玉東教授于1986 年8 月實(shí)施[1]。之后經(jīng)30 余年的發(fā)展，由原來的頸前皮下發(fā)展為椎體前食管后通路健側(cè)頸7 神經(jīng)移位術(shù)（后稱“改良健側(cè)頸7 神經(jīng)移位術(shù)”）[2]。改良健側(cè)頸7 神經(jīng)移位術(shù)被國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)專家廣泛應(yīng)用于臂叢神經(jīng)損傷的治療[3-5]。

腦卒中、腦外傷、小兒腦癱等中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷是致殘率很高的疾病，有約一半的腦卒中患者會(huì)導(dǎo)致上肢功能障礙[6]。為了幫助這些患者，徐文東教授團(tuán)隊(duì)從2008 年開始開展健側(cè)頸7 神經(jīng)移位治療單側(cè)上肢中樞性偏癱的手術(shù)，取得了令人矚目的成果[7-8]。

對(duì)于改良健側(cè)頸7 神經(jīng)移位手術(shù)，既往關(guān)于手術(shù)配合的文章比較注重于術(shù)前患者心理安慰和手術(shù)體位的闡述[9-10]。本研究則在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步根據(jù)該手術(shù)的特點(diǎn)，探討了護(hù)理干預(yù)對(duì)于預(yù)防術(shù)中壓力性損傷和復(fù)蘇期躁動(dòng)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018 年3 月—2019 年1 月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）符合納入標(biāo)準(zhǔn)的18 例中樞性偏癱患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：中樞性偏癱引起上肢偏癱、并于我院行改良健側(cè)頸7 神經(jīng)移位手術(shù)進(jìn)行治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：原有皮膚壓力性損傷、皮膚破損或皮膚疾病影響觀察效果的患者；存在嚴(yán)重語(yǔ)言或聽力障礙的患者；原本存在精神或心理疾病的患者。本研究共納入18 例患者，均為男性，年齡16～43 歲，平均（27±9）歲。其中有10 例為左上肢中樞性偏癱。中樞性偏癱的原因?yàn)橹酗L(fēng)5 例（28%）、腦外傷6 例（33%）、先天性腦癱5 例（28%）、腦炎2 例（11%）。罹患中樞性偏癱的時(shí)間為5～27 年，平均（15±9）年。接受手術(shù)治療的時(shí)間段為2018 年3 月—2019 年1 月。

1.2 手術(shù)方法及護(hù)理配合

患者經(jīng)全身麻醉后，取仰臥位。先于健側(cè)鎖骨上行橫切口，逐層暴露健側(cè)臂叢神經(jīng)，將健側(cè)頸7 神經(jīng)于合束段切斷。再于患側(cè)鎖骨上行橫切口并延長(zhǎng)至健側(cè)切口，與健側(cè)相同步驟分離出患側(cè)臂叢神經(jīng)，于近椎間孔水平切斷。從健側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣鈍性分離，將頸動(dòng)脈鞘向外側(cè)牽拉，食管和氣管向內(nèi)側(cè)牽拉，完成椎體前頸長(zhǎng)肌-食管后潛在腔隙的分離。牽引切斷后的健側(cè)頸7 神經(jīng)根經(jīng)此隧道穿至患側(cè)，無張力縫合健側(cè)頸7 神經(jīng)根遠(yuǎn)端和患側(cè)頸7 神經(jīng)近端。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 除常規(guī)的術(shù)前訪視內(nèi)容以外，著重強(qiáng)化了以下兩方面的護(hù)理措施：

術(shù)中壓力性損傷的評(píng)估，該類手術(shù)患者的平均手術(shù)時(shí)間在4 h 以上，屬于發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的高危人群[11]。術(shù)前訪視時(shí)，著重評(píng)估了患者發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)（重大基礎(chǔ)疾病、尤其是否罹患糖尿病，術(shù)前的血清總蛋白和血紅蛋白指標(biāo)是否偏低，枕部、肩胛骨的體脂厚度，踝肱指數(shù)等）。

復(fù)蘇期躁動(dòng)的心理準(zhǔn)備，該類需要全麻手術(shù)，手術(shù)后復(fù)蘇階段存在著發(fā)生復(fù)蘇期躁動(dòng)的可能性[12]，提前進(jìn)行術(shù)前宣教可以有效降低復(fù)蘇期躁動(dòng)的發(fā)生[13]。在術(shù)前訪視中，利用圖片、小視頻等可視性材料向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，緩解其內(nèi)心緊張感與焦慮感。同時(shí)告知患者在麻醉復(fù)蘇過程中可能發(fā)生的不適癥狀，幫助患者建立心理準(zhǔn)備，并叮囑患者復(fù)蘇期間要盡量控制自己的動(dòng)作、避免導(dǎo)管脫出等意外的發(fā)生。

1.2.2 術(shù)中配合 患者在術(shù)中一直取仰臥位，并在雙側(cè)肩胛骨之間以軟枕墊高，使頭部后仰。此手術(shù)體位不同于一般的仰臥位，手術(shù)期間患者枕部、肩胛骨墊高處和足跟部受壓增大、髂后上棘的受壓反而降低。因此，采取針對(duì)性的支撐面防護(hù)和皮膚保護(hù)預(yù)防術(shù)中壓力性損傷十分必要（氣墊床，在枕后加墊凝膠頭圈，肩背部涂擦液體敷料，骶尾部和足跟部貼泡沫敷料）。同時(shí)，保持手術(shù)單的干燥、受壓部位手術(shù)單的平整無褶皺都需做到。

注意保持手術(shù)室內(nèi)的溫度在25℃左右，以盡量避免術(shù)中壓力性損傷。同時(shí)，在不影響術(shù)者手術(shù)的前提下，術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)容易發(fā)生壓力性損傷部位的血液循環(huán)，每隔2 h左右檢查受壓部位是否有不易褪去的皮膚發(fā)紅甚至皮膚破損，如需則應(yīng)適當(dāng)調(diào)整更換枕部凝膠頭圈的受壓位置。

1.2.3 術(shù)后復(fù)蘇期護(hù)理 在患者完成手術(shù)，進(jìn)行麻醉復(fù)蘇過程中，復(fù)蘇護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的體征和蘇醒狀況。配合麻醉醫(yī)生給予及時(shí)的鎮(zhèn)痛治療。如發(fā)現(xiàn)患者有蘇醒的征兆，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溝通，告知患者目前已經(jīng)完成手術(shù)，安慰并囑咐患者保持平靜。對(duì)于有躁動(dòng)傾向的患者，更應(yīng)給與格外的關(guān)注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察復(fù)蘇期躁動(dòng)的發(fā)生率，如有則進(jìn)行評(píng)級(jí)：1 級(jí)，睡眠；2 級(jí)，清醒、安靜；3 級(jí)，哭鬧、情緒不穩(wěn)定，但是能安慰控制；4 級(jí)，不能安慰控制的哭鬧；5 級(jí)，嚴(yán)重躁動(dòng)不安、定向障礙等不適當(dāng)?shù)难孕衃14]。

術(shù)后2 d 隨訪觀察術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，如有則依據(jù)NPUAP 2007 年的6 期分期法進(jìn)行分期[15]。

2 結(jié)果

所有18 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為4～7 h，平均（4.5±1.0）h。經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的有效護(hù)理干預(yù)，所有18 例患者均未發(fā)生3 級(jí)以上的嚴(yán)重復(fù)蘇期躁動(dòng)。回病房后，在術(shù)后2 d 的隨訪中，并未發(fā)現(xiàn)有患者發(fā)生術(shù)中壓力性損傷。

3 討論

壓力性損傷，舊稱“壓瘡”，2016 年4 月，NPUAP將其更名為“壓力性損傷”?；颊咴诮邮苁中g(shù)的時(shí)候，由于幾乎無法更換體位，個(gè)別部位持續(xù)受壓，導(dǎo)致發(fā)生壓力性損傷的可能性大大增加，因而有了專門定義的“術(shù)中壓力性損傷”（intraoperative acquired pressure ulcer）[16]。造成術(shù)中壓力性損傷的因素多種多樣，Primiano 等[11]在其2011 年的文章中羅列了12 個(gè)患者固有因素和8 個(gè)外在的因素，固有因素包括患者的年齡、預(yù)行的手術(shù)、并發(fā)癥、體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、血清前白蛋白、皮膚完整性等；外在因素有手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)室溫度、低血壓時(shí)長(zhǎng)、缺氧時(shí)長(zhǎng)等。目前尚無完善而成熟的術(shù)中壓力性損傷預(yù)測(cè)工具[17]，而手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中壓力性損傷存在強(qiáng)聯(lián)系，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（＞8 h）發(fā)生術(shù)中壓力性損傷被認(rèn)為是無法被完全避免的[18-19]。雖然國(guó)外研究對(duì)于預(yù)防性輔料的使用存在爭(zhēng)議[20-21]，但是國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理實(shí)踐專家仍普遍建議使用[17]。支撐面的使用可以有效地減少術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生[22]。本研究涉及的18 例手術(shù)患者，由于最長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間不過7 h，且該患者較為年青（均＜45 歲）、易受壓部位的體脂較厚，術(shù)中亦采取了氣墊床、壓瘡油膏，密切監(jiān)護(hù)受壓部位等保護(hù)措施，在術(shù)后并未發(fā)生術(shù)中壓力性損傷。

麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）常見于全麻手術(shù)的術(shù)后復(fù)蘇期，具體可以表現(xiàn)為精神興奮、無意識(shí)動(dòng)作、非理性言語(yǔ)、哭喊或呻吟等[12]。發(fā)生復(fù)蘇期躁動(dòng)的原因多樣，首先是藥物因素，包括麻醉藥物，肌松藥物和催醒藥物，均可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)蘇期躁動(dòng)的發(fā)生[23]。其次是疼痛，術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛作用消失，患者疼痛的感覺恢復(fù)，容易產(chǎn)生不安和恐懼感，從而引發(fā)復(fù)蘇期躁動(dòng)[24-25]。第三，是氣管插管或?qū)蚬艿纫鸬漠愇锎碳14,26]。第四，對(duì)于手術(shù)室陌生環(huán)境的焦慮和恐懼等心理因素也是造成復(fù)蘇期躁動(dòng)的重要原因。國(guó)內(nèi)同行的研究顯示，術(shù)前有效的心理護(hù)理干預(yù)可以有效降低復(fù)蘇期躁動(dòng)的發(fā)生[13,27-29]。對(duì)于本研究涉及的18 例手術(shù)患者，通過圍術(shù)期一系列的預(yù)防護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前心理干預(yù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用和復(fù)蘇期密切關(guān)注等，并未發(fā)生嚴(yán)重的復(fù)蘇期躁動(dòng)。雖然本研究涉及的例數(shù)較少，但相較于國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)者趙海琴[14]對(duì)于1500 例各類手術(shù)患者的回顧性分析中的18.8%，仍然是比較滿意的結(jié)果。

對(duì)于行改良健側(cè)頸7 神經(jīng)移位術(shù)治療的中樞性偏癱患者，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、是發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的高危人群，而頭頸部手術(shù)患者本身又是復(fù)蘇期躁動(dòng)的高危人群[27]，所以對(duì)于預(yù)防/減輕復(fù)蘇期躁動(dòng)有著更為急迫的需求。故而，在原有術(shù)前心理預(yù)期管理、術(shù)中注重體位調(diào)整的基礎(chǔ)上，對(duì)于術(shù)中壓力性損傷和復(fù)蘇期躁動(dòng)的護(hù)理干預(yù)、有效地預(yù)防二者的發(fā)生或減輕發(fā)生的程度，有著特別重要地臨床意義。

通過系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，可以有效預(yù)防椎體前食管后通路健側(cè)頸7 神經(jīng)移位手術(shù)中的術(shù)中壓力性損傷、預(yù)防/減輕復(fù)蘇期躁動(dòng)。